Thérapeutiques préventives endentisterie pédiatrique

Thérapeutiques préventives en dentisterie pédiatrique

L’approche médicale de la carie dentaire, consistant à éviter l’infection et la colonisation de la cavité orale de l’enfant, doit se substituer à l’approche chirurgicale encore prédominante à l’heure actuelle.

Nous possédons aujourd’hui les connaissances suffisantes sur l’étiologie de la carie et les facteurs qui interfèrent pour élaborer des stratégies préventives.

La prévention doit être une priorité pour la profession dentaire se résument à l’identification la plus rapidement possible des patients à risque et d’instaurer un plan de traitement pour éviter l’apparition et la progression de cette maladie.

Définition de la prévention :
Prévention primaire :

Elle consiste essentiellement à empêcher l’apparition de la maladie en agissant essentiellement sur les facteurs de risque.

Elle repose essentiellement sur :

→ Instauration de bonnes habitudes d’hygiène buccodentaire et d’alimentation.

→ Une supplémentation dite « passive » comme l’utilisation d’application fluorée.

Prévention secondaire :

Elle détecte la maladie précocement, à un stade initial lorsqu’elle est encore asymptomatique. Elle consiste donc au niveau bucco-dentaire à l’ensemble des moyens mis en œuvre pour dépister et intercepter les premiers signes de la carie dentaire (simple déminéralisation de l’émail encore réversible par exemple) afin de réduire la prévalence de la maladie.

La prévention tertiaire :

Intervient après échec de la prévention primaire et secondaire, a pour but de prévenir les échecs thérapeutiques mises en œuvre.

Évaluation du risque carieux:

→ Facteurs de risque utiles à la détermination du risque carieux individuel (RCI) selon les recommandations de la Haute autorité de santé.

→ Évaluation du risque carieux individuel (d’après Haute Autorité de santé, 2005; Droz et al., 2004)

Les mesures préventives en dentisterie pédiatrique :
1. Femmes enceintes

→ D’après l’UFSBD, il n’est pas recommandé de faire de prescription prénatale de fluor médicamenteux chez la femme enceinte.

→ Une visite chez le dentiste à partir du 4^ème mois de grossesse, est importante afin de faire un point sur l’état de santé buccale de la mère.

→ L’utilisation de fluor topique, lorsque le risque carieux est jugé élevé :

Un dentifrice fortement dosé en fluorures (de 1 500 à 5 000 ppm) devra être utilisé quotidiennement, éventuellement complété par une solution de rinçage fluorée ou par l’application professionnel de gel fluoré ou de vernis fluoré ou à la chlorhexidine après un nettoyage professionnel prophylactique des surfaces (détartrage puis polissage).

→ Le traitement des lésions carieuses actives et un nettoyage professionnel des surfaces dentaires.

→ Un rinçage au coucher avec un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,12 %, pendant une durée limitée à 15 jours, accélérera l’assainissement de la flore buccale maternelle.

→ Pas de boissons sucrées dans les biberons

→ Pas de biberons de lait ou autres à l’endormissement

→ Éviter la transmission verticale de la flore pathogène de la mère (ou du père) à l’enfant; ainsi que la transmission horizontale (non maternelle : se fait principalement chez les enfants fréquentant des garderies). Pour prévenir cette transmission, il est recommandé aux parents et aux nourrices de ne pas goûter la tétine ni de mettre la cuillère servant à nourrir l’enfant dans leur bouche et surtout ne pas embrasser l’enfant sur la bouche.

Les consultations chez l’enfant de 0 à 3 ans :

D’après une étude réalisée en 2012 par l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS), on peut constater très clairement que la tranche d’âge de 0 à 3 ans ne fréquente quasiment pas les cabinets dentaires. L’intérêt de cette consultation est multiple :

→ Identifier le RCI de l’enfant.

→ Apprendre aux parents les bons réflexes et familiariser l’enfant à l’environnement du cabinet.

→ Intercepter tous les problèmes de respiration, déglutition ou succion.

Alimentation :

L’impact de la nutrition sur l’apparition des affections buccodentaires les plus courantes est reconnu. Les glucides fermentescibles proviennent des aliments et des boissons confèrent au régime alimentaire son pouvoir cariogène.

Cependant, il faut aussi y associer la fréquence des prises alimentaires.

La connaissance des aliments cariogènes, l’identification des comportements alimentaires à risque, l’éducation à de bonnes conduites alimentaires, sont nécessaires à la mise en œuvre des bonnes mesures de prévention.

Tableau : Principes d’une alimentation « anti-caries »: recommandations générales (d’après Lingstrôm et al., 2003; Folliguet et al., 2005; d’Arbonneau et al., 2006)

Selon Foray H, d’Arbonneau F. Alimentation et santé buccodentaire chez l’enfant. EMC – Odontologie 2015;

→ Prévention en utilisant des polyols :

L’utilisation de substituts du sucre, en particulier des polyols, dans les sucreries, les gommes à mâcher et les sodas, peut constituer un moyen de prévention.

→ Les principaux substituts des sucres (polyols) utilisés dans un objectif de prévention de la carie dentaire sont le sorbitol et le xylitol.

→ Cet édulcorant présente différentes propriétés cariostatique:

Les bactéries ne peuvent pas le fermenter et ainsi ne provoquent plus de chute de pH.
Capable de réduire la prolifération des streptocoques mutans.
Favoriser la reminéralisation de la dent voire d’arrêter la progression carieuse.
La dose est de 5 à 10 grammes de xylitol par jour, répartis en deux à cinq prises en fonction de l’âge.

Hygiène Bucco-Dentaire : Recommandations générales de brossage: conseils à donner et démonstration à réaliser au fauteuil

Fluoration :

Les fluorures sont largement utilisés à l’échelle mondiale et avec profit.

La recherche sur l’impact des fluorures en matière de santé buccodentaire a débuté il y a 100 ans. Ces recherches ont démontré que la mesure préventive la plus efficace sur la carie dentaire était de maintenir en permanence dans la cavité buccale un faible niveau de fluorures.

Quelques points clés des recommandations de l’AFSSAPS (2008) :

L’usage des fluorures, topique et/ou systémique, doit être modulé en fonction du risque carieux.
Le fluor topique est plus efficace que le fluor systémique et doit donc être privilégié, sous forme de dentifrice en quantité et concentration adaptées (Pour être efficace: petite quantité, de manière fréquente et régulière, quel que soit le niveau de risque carieux).
Chez les enfants à risque carieux élevé:

→ Une supplémentation médicamenteuse est conseillée dès l’apparition des premières dents (vers 6 mois).

→ Toute prescription de fluor médicamenteux (gouttes, comprimés) doit être précédée d’un

bilan personnalisé des apports journaliers en fluor.

Pour augmenter l’effet topique de cet apport « systémique», il est recommandé de répartir la dose quotidienne et de demander à l’enfant de sucer les comprimés.
Pour éviter la fluorose dentaire, il est nécessaire de contrôler l’administration en fluorures avant l’âge de 6 ans, de réaliser un bilan fluoré et de se restreindre à une seule source d’apport systémique.

Mécanismes d’action des fluorures :

→ La présence de fluorures (de 10 à 100 ppm) inhibe la production d’acides par les bactéries du biofilm.

→ Les ions fluorures s’associent avec les ions calcium et phosphate de l’émail, libérés lors de la déminéralisation secondaire à l’attaque acide, et accélèrent le phénomène de reminéralisation.

→ Ils transforment la structure de l’émail en fluoro-apatite, ce qui renforce sa résistance aux attaques acides.

Sources de fluor et efficacité :

→ Fluor systémique: L’apport systémique de fluor peut se faire par différentes voies.

Gouttes et comprimés :
- Elle s’adresse uniquement aux enfants à RCI élevé, avec les recommandations précises de l’AFSSAPS (après un bilan fluoré). Les patients ayant des difficultés de brossage restent concernés.
- Si le choix se porte sur les comprimés, il est demandé de les sucer pour bénéficier de l’effet topique.
- Selon l’OMS, la posologie est de 0,05 mg de fluor/jour et par kg de poids corporel, sans dépasser 1mg par jour tout apport fluoré confondu, dans le but de prévenir la fluorose.
- Une seule source par voie systémique doit être administrée.
Eau du robinet :
- L’introduction du fluor dans les eaux de boisson a commencé dans les années 1940.
- L’eau fluorée est préconisée par l’OMS, l’Académie européenne de dentisterie pédiatrique (EAPD) et l’Association dentaire australienne.
- Les composés chimiques utilisés par la fluoration sont le NaF, l’hexa-fluoro-silicate et l’acide hexa-fluoro-silicique.
- Les eaux de distribution sont fluorées de 0,5 à 1 mg/L.
Eaux embouteillées :
- L’AFSSAPS a fixé une limite en teneur en fluor en dessous de laquelle les nourrissons et les enfants peuvent boire ces eaux sans risque de fluorose.
- Cette limite est de 0,5 mg/L sans supplémentation fluorée ou de 0,3 mg/L dans le cas contraire.
- La teneur maximale en fluor autorisée dans les eaux de boisson est de 1,5 mg/L.
Sel fluoré :

Plusieurs études ont démontré que l’efficacité inhibitrice de la carie, de l’ordre de 50 %, de la

fluoration globale du sel (fluoré à 250 mg/kg) était égale à celle de la fluoration de l’eau potable tant en ce qui concernait les dents permanentes que les dents temporaires.

En pratique, le sel enrichi en fluorures peut être utilisé dès le passage à une alimentation diversifiée, quel que soit le RCI.

Dans ce cas, l’eau de boisson doit être à faible teneur en fluorures (< 0,3 mg/l).

Dentifrice fluoré ingéré :

Le dentifrice fluoré avalé par le jeune enfant lors du brossage peut constituer une source d’apport systémique.

Plus l’enfant est jeune, plus il déglutit de dentifrice : 50 % à 2-4 ans, 30 % entre 4 et 6 ans et 10 % à 6 ans.

Le lait

Le lait maternel est pauvre en fluor (de 5 à 10 μg/L), tout comme le lait de vache (0,5 μg/L) (Minaud et al., 2003).

Lorsqu’apparaissent les premières dents et que d’autres glucides sont introduits dans l’alimentation, il est recommandé de mettre fin à l’allaitement à la demande (notamment nocturne) ou de veiller à nettoyer les dents après les tétées.

→ Fluor topique:

Les dentifrices:
- On les classe, en fonction de leur concentration en fluor, en dentifrices médicamenteux, vendus uniquement en pharmacie (> 1 500 ppm = 1 500 mg/kg) ou en produits d’hygiène et cosmétiques commercialisés en grande surface (< 1 500 ppm).
- Ils contiennent différentes formes de fluor: des sels fluorés du mono-fluoro-phosphate de sodium (MFP) associé ou non à du fluorure de sodium, des fluorures d’amine.
- La recommandation de dentifrices fluorés est indépendante du risque carieux individuel, elle est recommandée dès l’apparition des premières dents temporaires chez les sujets à RCI élevé sous réserve que la concentration n’excède pas 250 ppm, et devient de règle avec l’apparition des molaires temporaires, à 2 ans ou à 3 ans et jusqu’à 6 ans.

Pendant cette période, la concentration ne doit pas excéder 500 ppm ou 600 ppm.

Il n’y pas de contrôle parfait de la déglutition et tout fluorure administré par voie topique

peut devenir un apport systémique, d’où l’importance de limiter la quantité de dentifrice mise sur la brosse à dents, et uniquement déposée dans le sens de la largeur de la brosse à dents.

L’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) quant à elle recommande une quantité n’excédant pas la grosseur d’un pois.
La BSPD (British Society of Paediatric Dentistry) recommande une teneur de 1 000 ppm en cas de RCI élevé.
Dès que l’enfant sait recracher, l’utilisation de dentifrice dosé entre 1 000 et 1 500 ppm est recommandée, soit à partir de l’âge de 6 ans.
Le brossage biquotidien apparaît la meilleure forme d’application à recommander.
Il existe une différence à l’heure actuelle entre les académies américaine, européenne et française dans la concentration des dentifrices avant l’âge de 6 ans, le choix de la concentration du dentifrice doit être modulé en fonction de l’âge de l’enfant, des éléments constitutifs du RCI élevé afin d’atteindre un rapport bénéfice/risque optimal.

Vernis fluorés:

→ Le vernis de protection chargé en fluor (22 600 ppm) est appliqué tous les 3 à 6 mois en fonction du RCI de l’enfant, à la suite d’un bilan personnalisé.

→ C’est le seul topique fluoré professionnel utilisable chez les enfants moins de 6 ans.

→ Ce vernis est constitué d’une base résineuse ou synthétique enrobant une quantité importante de fluorures, base qui lui permet une adhérence prolongée des réservoirs de fluorures sur la surface des dents, il contient en grande majorité des sels fluorés NaF ou CaF2.

Procédure de mise en place du vernis fluoré

Étape 1 : Élimination de la plaque dentaire à l’aide d’une brossette ou cupule en caoutchouc sur contre angle bleu sans pâte prophylactique (on peut utiliser une pâte mais non grasse). L’utilisation d’un écarteur peut faciliter la procédure.

Étape 2 : Séchage des dents (certains vernis sont très sensibles à l’humidité) et mise en place de cotons salivaires et aspiration pour maintenir le milieu sec.

Étape 3 : Application du vernis à l’aide d’un pinceau ou d’une microbrush sur toutes les faces des dents et sur les deux arcades et attendre la sèche du produit. On peut également passer le fil

dentaire ou seringues d’irrigation chargées de vernis pour que le produit soit présent au niveau des faces proximales.

Étape 4 : Donner les conseils après la pose du vernis, c’est-à-dire éviter de boire et de manger dans Bains de bouche

Bains de bouche :

→ Réservés aux enfants de plus de 6 ans (risque de déglutition) présentant un RCI élevé.

→ Devraient être réalisés à distance du brossage pour augmenter leur efficacité.

→ Leur concentration varie en général de 0,05 % (250 ppm) pour l’usage quotidien, à 0,2 % (900 ppm) pour l’usage hebdomadaire.

Gels fluorés :

→ Peuvent être prescrits à domicile ou appliqués par le praticien au cabinet.

→ Leur niveau de preuve est moyen.

→ À domicile, seuls les gels cosmétiques (< l 500 ppm de fluor) sont utilisables (0,1 ou 0,5 %).

→ Ils sont prescrits soit à la place du dentifrice au moment du brossage, soit dans une gouttière individuelle réalisée à partir des empreintes du patient.

→ L’application de gel fluoré au fauteuil doit obéir à certaines règles:

Choisir la taille de gouttière la plus adaptée aux arcades de l’enfant;
Nettoyer les dents et les sécher avec une compresse ;
Déposer environ 1,5 ml de gel par gouttière;
Mettre le patient en position assise, la tête légèrement penchée vers l’avant avec l’aspiration en continu pour limiter la déglutition du gel ;
Appliquer pendant 4 minutes ;
Faire cracher après retrait des gouttières, aspirer de nouveau durant 30 secondes et essuyer les muqueuses à l’aide d’une compresse;
Demander à l’enfant de ne pas boire durant 2 heures et ne pas manger durant 4 heure;

RQ : Les gels plus concentrés sont prescrits dans le cas d’une irradiation de la tête et du cou avec atteinte des glandes salivaires ou d’une diminution du flux salivaire.

Ce sont des topiques moins utilisés que les autres car plus coûteux : confection des gouttières qui doivent être refaites au fur et à mesure des modifications de la denture.

Tableau De Recommandations En Matière De Prescription De Fluor, D’hygiène Bucco-Dentaire Et D’alimentation (Agence Française De Sécurité Sanitaire Des Produits De Santé. Utilisation Du Fluor Dans La Prévention De La Carie Dentaire Avant L’âge De 18 Ans. Mise Au Point. Saint-Denis ; AFSSAPS, 2008)

Scellements des puits et des fissures:

Dans la prévention des caries occlusales des molaires permanentes la stratégie de scellement la plus coût-efficace consistait à ne protéger que les enfants à risque de carie individuel (RCI) élevé.

Ainsi, le scellement des puits et des fissures des molaires en période de minéralisation post éruptive ne doit pas être systématisé.

Indication des scellements:

→ Il passe par l’évaluation du RCI.

→ Elle se fait par l’intermédiaire de l’interrogatoire de l’enfant et des parents et nécessite un examen clinique minutieux.

→ La présence d’un seul facteur de risque individuel suffit à ranger l’individu dans la catégorie à risque de carie.

→ La seule existence d’un ou plusieurs facteurs de risque collectifs ne suffit pas pour poser l’indication des scellements des puits et des fissures.

→ Il est recommandé de sceller dès que possible les sillons des premières et deuxièmes molaires permanentes chez les patients à RCI élevé

→ Le scellement prophylactique des sillons, puits et fissures est préconisé non seulement dans un but préventif, mais aussi dans un but thérapeutique lorsqu’on cherche à stopper la progression d’une lésion carieuse limitée à l’émail.

→ Pour patients à RCI faible, il n’existe pas d’accord professionnel concernant l’indication des scellements prophylactiques.

→ Une attention particulière doit être portée à la dent de 6 ans car:

Est souvent confondue avec une dent temporaire du fait que son éruption (à 6 ans) n’est pas précédée par la chute d’une dent temporaire.
La période post-éruptive de la 1ère molaire permanente, constitue une période à risque de carie, à cause de :

→ La présence du capuchon muqueux qui rend le nettoyage délicat ;

→ Sa situation (transitoire) en-dessous du plan d’occlusion la rend difficilement accessible au brossage ;

→ L’immaturité de l’émail la rend fragile face aux attaques acides.

→ L’anfractuosité des sillons signe le risque de carie de la molaire permanente correspondante à l’inverse des autres facteurs de risque individuels utiles à la définition du RCI. Elle correspond à des sillons profonds et étroits à l’examen clinique.

Le choix du produit de scellement :

Deux produits peuvent être utilisés pour le scellement des puits et des fissures en fonction de la qualité de l’isolation :

→ Si celle–ci est satisfaisante, généralement grâce à la mise en place d’un champs opératoire caoutchouté (digue), le choix d’un matériau de scellement à base de résine s’impose.

→ En cas d’isolation médiocre, le choix peut se porter sur un matériau de scellement à base de verre ionomère. C’est un choix en deuxième intention car leur efficacité dans la prévention des caries occlusales n’a pas été démontrée,

Le protocole opératoire

→ Isolation en plaçant la digue;

→ La surface à sceller doit être nettoyée avec une brossette sèche, non garnie de ponce ou pâte prophylactique, et montée sur contre-angle à vitesse lente.

Une autre solution peut être envisagée en fonction du matériel disponible; c’est le nettoyage par aéroplissage.

→ Le mordançage à l’acide ortho-phosphorique est ensuite effectué pendant au moins 15 secondes.

→ Il précède un rinçage minutieux d’une durée équivalente.

→ Un séchage est alors effectué jusqu’à obtention d’un émail blanc crayeux.

→ La pose du matériau de scellement doit être strictement limitée à l’anatomie des sillons.

→ En cas de débordement, le surplus doit être retiré avant polymérisation, à l’aide d’un embout adapté ou d’une petite boulette de coton.

→ Une sonde peut être passée dans les sillons pour chasser les éventuelles bulles dans la masse du matériau.

→ Après polymérisation, la rétention est contrôlée à l’aide d’une sonde avant retrait du champ opératoire.

Le suivi :

Le scellement des puits et des fissures s’intègre dans une démarche globale de prévention qui nécessite une surveillance régulière, variable en fonction du RCI.

Selon les recommandations de l’American Dental Association (ADA) en 2016, la fréquence du suivi dépend du RCI initial:

→ En cas de RCI initial élevé, une visite de contrôle est conseillée tous les 3 mois.

→ En cas de RCI initial faible, une visite de contrôle est recommandée tous les 6 mois.

A l’occasion de ces visites de contrôle, il est recommandé de réévaluer le RCI et de contrôler l’intégrité du matériau de scellement qui peut être réparé en cas de perte partielle.

En cas de perte totale, la mise en place d’un nouveau scellement dépendra du RCI

Autres produits employés en prévention de la carie
1. Chlorhexidine

La Chlorhexidine est un agent anti-infectieux efficace sur les principaux germes impliqués dans les infections bucco-dentaires avec un spectre d’activité étendu et homogène.

Elle est utilisée en général à des concentrations de 0,10 à 0,20 %.

Elle existe sous diverses présentations : vernis, gel ou bains de bouche.

L’application de vernis à la chlorhexidine sur les sillons des premières molaires en éruption a un effet positif sur la réduction carieuse.

Son efficacité, en tant que moyen de prévention chez les enfants à risque n’est pas encore complètement prouvée dans toutes les conditions d’utilisation

Phosphopeptides de caséine(ACP-CPP)

Le complexe formé par l’association de phosphopeptides de caséine et de phosphate de calcium semble limiter la déminéralisation, inhiber les bactéries cariogènes et favoriser la reminéralisation. De plus, il existe une synergie d’action entre L’ACP-CCP et le fluor, à l’origine d’une augmentation de la reminéralisation.

Il existe sous différentes formes:

Pate prophylactique: utilisée au cabinet ou à domicile en application au doigt ou dans des gouttières individuelles. Après application le patient doit cracher, sans rincer, et s’abstenir de manger ou de boire pendant 30 min. Une version fluorée (900ppm) de cette pate existe pour les enfants de plus de 6 ans.
Verni associé au fluor dosé à 5%.

Il semble donc bien y avoir un début de preuve de leur efficacité en matière de prévention mais pas encore assez d’études randomisées pour les considérer comme une méthode de prévention primaire (Bader, 2010).

Conclusion

La carie reste cependant une maladie multifactorielle, ce qui rend son contrôle très difficile. il est indispensable d’unir les forces des professionnels de santé, notamment de la petite enfance, mais aussi de reconnaître l’importance de la prévention dans le domaine clinique pour améliorer la santé dentaire des patients.

Thérapeutiques préventives en dentisterie pédiatrique

Voici une sélection de livres:

Thérapeutiques préventives en dentisterie pédiatrique

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.