Les leucémies aigües et chroniques

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March 22, 2025 17 min

Les leucémies aigües et chroniques

A-Généralités sur les leucémies

La leucémie est une hémopathie maligne due à une prolifération maligne des cellules sanguines ou de leurs précurseurs dans la moelle osseuse, on distingue deux formes :

La leucémie aiguë : C’est une prolifération des cellules immatures au niveau de la moelle osseuse avec passage en périphérie. elle peut se développer au dépend des précurseurs de la lignée myéloïdes ou lymphoïdes :

Leucémies aigues lymphoblastiques (LAL)
Leucémies aigues myéloblastiques (LAM).
- La leucémie chronique : C’est une prolifération des cellules matures au niveau de la moelle osseuse sans hiatus avec passage au niveau du sang et les organes périphériques, elle peut se développer au dépend des précurseurs de la lignée myéloïdes rentrant dans le cadre des syndromes myéloprolifératifs: la leucémie myéloïde chronique (LMC), ou des précurseurs lymphoïdes : la leucémie lymphoïde chronique (LLC).

B-Les leucémies aigues :

I-Introduction :

Les Leucémies Aiguës (LA) constituent un ensemble d’hémopathies malignes caractérisées par l’expansion clonale dans la moelle osseuse de précurseurs des cellules sanguines bloqués à un stade précoce de leur différenciation, les blastes, avec envahissement des organes hématopoïétiques (ganglions, rate, foie) et non hématopoïétiques (système nerveux, la peau). On distingue deux types : les Leucémies Aiguës Myéloïdes (LAM)), dont la fréquence augmente avec l’âge (médiane autour de 65 ans) et les Leucémies Aiguës Lymphoblastiques (LAL), surtout observées chez l’enfant, mais aussi chez l’adulte après 50-60 ans (la LAL représente 1/3 des cancers de l’enfant).

Physiopathologie :

Des mutations somatiques surviennent sur les gènes de la régulation de la prolifération et la différentiation cellulaire d’où la dérégulation et le blocage d’un clone cellulaire au cours à de sa différentiation. Les cellules leucémiques (blastes) s’accumulent dans la moelle osseuse ce qui entraine un étouffement des cellules normales d’où les signes d’insuffisance sanguines ( anémie, infection, hémorragie) puis elles infiltrent les autres organes hématopoïétiques : sang, ganglions, rate, foie ; de même que des organes non hématopoïétiques : SNC, peau …..

Facteurs étiologiques :Certains facteurs favorisants sont reconnus dont les plus importants sont

La chimiothérapies anticancéreuses responsables de 10 % des LAM.
Facteurs génétiques : anomalies chromosomiques constitutionnelles (trisomie 21,

maladie de Fanconi), déficit de p53 (syndrome de Li-Fraumeni), déficits immunitaires constitutionnels (ataxie- télangiectasie).

Exposition aux radiations ionisantes et lestoxiques : hydrocarbures benzéniques

Signes cliniques : ils sont la conséquence de l’insuffisance médullaire et de la prolifération des blastes dans les

organes hématopoïétiques.

IV-1. Les signes liés à l’insuffisance médullaire :

Signes en rapport avec une anémie quasi constante, d’installation rapide et de ce fait souvent mal toléré.
Signes infectieux en rapport avec la neutropénie, classiquement de la sphère ORL (allant jusqu’à l’angine ulcéro- nécrotique) .
Syndrome hémorragique cutané ou muqueux, ou hémorragies extériorisées, en rapport avec la thrombopénie, aggravée parfois par une Coagulation Intra Vasculaire Disséminée (CIVD).

Tous ces signes d’appels justifient la réalisation d’un hémogramme.

IV-2. Le syndrome tumoral :

-Une hypertrophie des organes hématopoïétiques (adénopathies et splénomégalie)ou une hépatomégalie se voient surtout dans les LAL.Il existe aussi des localisations particulières, d’emblée ou au cours de l’évolution, parfois sous forme de rechutes isolées :

localisations méningées responsables de céphalées, de paralysies des nerfs périphériques, mise en évidence par

l’étude cytologique du LCR systématique dans les LAL et certains types de LAM (hyperleucocytaires, LAM5, LAM4)

localisations cutanées sous forme de leucémides (LA monoblastiques).
gingivites hypertrophiques (LA monoblastiques).
localisations osseuses, responsables de douleurs
atteinte testiculaire dans les LAL, essentiellement chez l’enfant.

IV-3. Les complications au diagnostic :

Syndrome de leucostase (hyperleucocytose > 100 000/mm3)dans les capillaires pulmonaires et cérébraux. Les signes sont représentés au niveau pulmonaire par une détresse respiratoire et au niveau cérébral par des troubles de conscience voire un coma ou des convulsions.
Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) : peut se voir au diagnostic (constante dans LAM3 et LA hyperleucocytaires) ou survenir après une chimiothérapie.
Syndrome de lyse tumorale : il est dû au relargage dans la circulation de débris cellulaires et leurs métabolites. Il est fréquent dans les formes avec une forte masse tumorale (Hyperuricémie. Insuffisance rénale aigue par précipitation intra-tubulaire d’acide urique. Acidose métabolique. Hyperkaliémie).

Les signes biologiques et diagnostic :
1. Hemogramme : Le premier examen a demandé devant ces signes, Il est toujours anormal et représente

l’examen d’orientation majeur du diagnostic :

Anémie presque constante, parfois sévère, normocytaire ou modérément macrocytaire , non régénérative.
Thrombopénie : très fréquente, parfois < 10 G/l.
Leucopénie (< 3 G/l) ou hyperleucocytose majeure (> 100 G/l).Neutropénie fréquente (< 1.5 G/l).

Frottis sanguin : Les blastes circulants peuvent représenter l’essentiel des leucocytes (formes hyperleucocytaires), mais sont parfois absents ou très rares (formes leucopéniques).Leur aspect morphologique varie d’une LA à l’autre, ce sont des cellules jeunes a chromatine fine, et cytoplasme basophile contenant ou pas de granulations, leur identification peut être difficile.
Frottis médullaire ( médullogramme, myélogramme) : Examen clé du diagnostic, il est indispensable même s’il existe des blastes circulants. Il va permettre d’affirmer le diagnostic et de typer la leucémie.
1. Étude morphologique du frottis médullaire : La moelle est le plus souvent richement cellulaire, pauvre en mégacaryocytes, et contient, par définition au moins 20 % de blastes (souvent plus, jusqu’à 100 %).Les critères morphologiques des blastes vont permettre de distinguer 2 grands groupes de LA :

LA lymphoblastiques : blastes de taille petite ou moyenne et cytoplasme peu abondant.
LA myéloïdes : blastes contenant souvent quelques granulations et parfois 1 ou plusieurs bâtonnets rouges (azurophiles) appelés corps d’Auer.

Étude cytochimique :

Elle met en évidence des activités enzymatiques spécifiques dans les blastes, et notamment la myéloperoxydase dont la positivité permet d’affirmer la nature myéloïde de la LA.

Immunophénotypage des blastes :

Cet examen confirme l’appartenance à une lignée et apprécie le stade de différenciation.Il est réalisé par cytometrie en flux. Il est indispensable pour le diagnostic et le classement des LAL, et dans les quelques cas de LAM très indifférenciées cytologiquement. Il a aussi un intérêt pronostic.

Cytogénétique (conventionnelle et hybridation in situ)

Elle n’est pas indispensable au diagnostic de la LA. On observe des anomalies dans 50-60 % des cas. Il s’agit d’anomalies de nombre, ou de structure (délétions, translocations). Ces anomalies définissent le pronostic.

La biologie moléculaire : Elle permet de détecter des transcrits de fusion correspondants à certaines translocations qui ne sont pas détectées par la cytogénétique. Elle a un intérêt pronostique et pour le suivi de la maladie résiduelle après traitement.
Autres examens : les plus importants sont

-Bilan métabolique : La perturbation du bilan métabolique s’aggrave avec la chimiotherapie, hyperuricémie, hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphorémie aboutissant à une insuffisance rénale aigüe.

-Bilan d’hémostase : la CIVD est souvent présente dans les LA hyperleucocytaires et promyélocytaire. Elle

augmente le risque hémorragique lié à la thrombopénie lors de la mise en route de la chimiothérapie.

-Ponction lombaire : pour étude du Liquide céphalo rachidien à la recherche d’une localisation neuroméningée

même en absence de signes neurologiques évocateurs.

-Typage HLA du patient et sa fratrie (à la recherche d’un donneur HLA compatible)

Traitement :

VI-1–Le but du traitement de la leucémie aiguë est double : obtenir une rémission (disparition de la maladie détectable) et éviter les rechutes. Ce traitement repose principalement sur une chimiothérapie intensive.

VI-2-Les moyens thérapeutiques :

-Traitement symptomatique :

Lutter contre l’anémie : transfusions de culots globulaires iso-groupe iso-rhésus phénotypé.
Lutter contre l’infection : isolement du patient dans une chambre sous flux laminaire, alimentation stérile. Rechercher les foyers infectieux en cas de fièvre mettre sous antibiothérapie à large spectre puis adaptation selon les résultats de l’antibiogramme.
Lutter contre le syndrome hémorragique : transfusions de culots plaquettaires, , transfusion de PFC (en cas de CIVD).
Lutter contre le syndrome de lyse : hyperhydratation, allopurinol, kayéxalate (hyperkaliémie), épuration extra rénale si IR.

-Chimiothérapie : Le traitement se divise en trois grandes phases quel que soit le type de la leucémie :

•Induction : traitement d’attaque : chimiothérapie intensive pour obtenir une rémission complète

•Consolidation : Elle vise à réduire encore le nombre de cellules leucémiques résiduelles. On utilise dans cette phase des traitements intensifs nécessitant de longs séjours à l’hôpital (chimiothérapie, autogreffe, allogreffe)

•Entretien : se fait essentiellement dans les LAL et LA promyélocytaires sur une période de 2 ans.

-Greffe de cellules souches hématopoïétiques : indiquée en première rémission complète si donneur

donneur HLA identique dans les LAM (en dehors des formes de pronostic favorable), LAL de mauvais pronostic.

C-Les leucémies chroniques :

La Leucémie Lymphoïde chronique (LLC)

I/Définition : C’est une hémopathie maligne, il s’agit d’un syndrome lymphoprolifératif chronique caractérisé par une augmentation permanente de lymphocytes sanguins en rapport avec une prolifération médullaire et accumulation d’un clone de lymphocytes généralement B avec passage au niveau sanguin.

II/Epidémiologie : Fréquence : En Algérie 2X plus fréquente que la LMC. Age : 60 ans, pic de fréquence vers

l’age de 65 ans, sexe : prédominance masculine.

III/Physiopathologie :

–Prolifération médullaire de lymphocytes avec passage sanguin (lymphocytose),et envahissement des organes lymphoïdes (syndrome tumoral).

-Les lymphocytes ont des fonctions immunitaires perturbées ( fréquence des infections).

-Les lymphocytes ont des fonctions immunitaires anormalement dirigées contre les Ag propres du patient ce

qui explique la fréquence de l’anémie hémolytique auto immune et les thrombopénies immunologiques.

IV/Etude clinique :

CDD : – ADP superficielles d’évolution chronique le plus souvent.

-Découverte fortuite (Hémogramme)

-Rarement une complication ex : pneumopathie

Examen clinique :

Etat général conservé
Syndrome tumoral périphérique ; ADP bilatérales, symétriques, diffuses rapidement ou d’emblée généralisées,

de volume modéré à volumineuse, splénomégalie(70%), l’hépatomégalie est plus rare

ADP profondes , médiastinales et rétropéritonéales.
Examens complémentaires:

-hémogramme : hyperleucocytose constante(20 G/L à 100 G/L), Hyperlymphocytose > 15 G/L, ou > 4 G/L pendant plusieurs mois.

-Frottis sanguin : prolifération monomorphe, homogène de lymphocytes d’allure normale, présence d’ombres

de Gumbrecht.

-médullogramme non indispensable au diagnostic de LLC, il montre une prolifération lymphocytaire monomorphe> 30%, il est pratiqué dans les cytopénies.

-Biopsie ostéomédullaire : intérêt pronostic

-Immunophénotypage : par cytométrie en flux, score de Matutes 4/5 ou 5/5 selon la présence ou l’absence de

certains marqueurs membranaires lymphocytaires

-Bilan immunitaire :

Immunité humorale (EDP) : profil normal, hypogammaglobulinémie, pic monoclonal de type IgM< 5 g/l. Immunité cellulaire : persistance de la réactivité à un Ag ancien, mais pas d’immunisation à un Ag nouveau, IDR à la tuberculine +, TCD positif, VS accélérée.

V/Evolution et pronostic : La LLC a une évolution très longue avec poussées, certains patients restent stables pendant de nombreuses années, mais pour la majorité elle tend à progresser à une vitesse variable.

Les complications :
Les infections : complications majeures, cause de morbidité et de mortalité dans les stades avancés, due au déficit immunitaire et la neutropénie ( infections bactériennes pulmonaires, urinaires et cutanées)
Les cytopénies : anémie et thrombopénie d’origine centrale (insuffisance médullaire) ou périphérique ( AHAI , PTI).
Les transformations cytologiques : syndrome de Richter : évolution vers la forme agressive( Dc fait par étude histologique).
Développement d’un cancer : peau, poumon, colon.

VI/Diagnostic positif : En règle facile

Sujet âgé de plus de 50 ans, polyadénopathies bilatérales symétriques, + splénomégalie + hépatomégalie , lymphocytose sanguine >15 G/L et médullaire > 30%.

VII/Diagnostic différentiel :

-Eliminer les autres causes d’adénopathies chroniques : tuberculose, LNH, néoplasie solide.

-Les lymphocytoses bénignes : les infections virales, bactériennes et parasitaires.

– Les syndromes lymphoprolifératifs chroniques : Le diagnostic différentiel repose sur l’hémogramme, l’examen cytologique et l’Immunophenotypage des cellules lymphoïdes circulantes.

Leucémie prolymphocytaire : rare ; plus grave que la LLC ; caractérisée par une splénomégalie et l’absence d’adénopathies.
Lymphomes folliculaires en phase leucémique : la dissémination sanguine se voit dans 5% des cas Ils se manifestent par des adénopathies diffuses.
Lymphome du manteau : Il est au stade de dissémination sanguine dans un tiers des cas ;
Maladie de Waldenström : Affection rare, proche de la LLC, qui se discute quand il existe une IgM monoclonale sérique ; caractérisée par une infiltration médullaire lymphocytaire modérée polymorphe (lymphoplasmocytes, lymphocytes)
Leucémie à tricholeucocytes avec hyperlymphocytose périphérique : L’hémogramme montre le plus souvent une pancytopénie avec monocytopénie.
Lymphome splénique à lymphocytes villeux : Très rare. Il associe une splénomégalie volumineuse à une hyper lymphocytose modérée
Lymphome de la zone marginale : 3 présentations : splénique, ganglionnaire, extra ganglionnaire

VIII/Classification :

-Classification de Binet : fondée sur l’examen clinique, nombre de territoires ganglionnaires atteints, et le taux

d’Hb et de plaquettes.Elle la plus utilisée.

Stade A : < 3 territoires, Hb> 10 g/dl, Plaq>100G/L, durée de survie identique à la population de même âge Stade B : > 3 territoires , Hb> 10 g/dl, Plaq>100G/L, médiane de survie 6 ans.

Stade C :anémie Hb< 1àg/dl et ou thrombopénie <100G/L, quelques soit le nombre de territoires atteints.

-Classification de RAI : peu utilisée

IX/ Traitement :

But : – améliorer la qualité de vie, allonger la survie sans progression

Moyens :

Traitement symptomatique

-Antibiothérapie : à visée préventive et curatrice

-Les immunoglobulines polyvalentes

-Les vaccinations

-La corticothérapie (ne pas oublier les adjuvants et le RSS)

-Les transfusions sanguines

Traitement spécifique

-Le Chlorambucil (Chloraminophéne): Comprimé 2 mg

-Le Cyclophosphamide (Endoxan): Comprimé 50 mg, ampoule 200 mg, 500 mg, 1g

– La Fludarabine (Phosphate de Fludarabine): Comprimé 10 mg ; ampoules injectable 50 mg

-La Vincristine: Ampoule 1 mg, 2mg. toxicité neurologique, digestive, alopécie

-La Doxorubicine: ampoule 10mg, 50mg

-Le Rituximab: ampoule 100mg, 500mg, prémédication recommandée pour prévenir les hypersensibilités

-Les anti BTK : Ibrutinib (TRT innovent)

La Leucémie Myéloïde chronique (LMC)

I/ Définition : La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une hémopathie maligne chronique,faisant partie des syndromes myéloprolifératifs caractérisée par :

Une anomalie monoclonale acquise de la cellule souche hématopoïétique pluripotente avec prolifération myéloïde (la lignée granuleuse) au niveau de la moelle osseuse
Une anomalie cytogénétique acquise, le chromosome Philadelphie

-Une évolution biphasique : Une phase chronique myélocytaire et une phase de transformation blastique ( leucémie aigüe).

II/Epidémiologie

-Son incidence est estimée à 1-2 nouveaux cas/100 000 habitants / an. Elle représente15% des leucémies de

l’adulte.

-C’est une maladie de l’adulte jeune entre 20 et 50 ans.

-Elle atteint les 2 sexes avec une légère prédominance masculine

-Facteurs de risque :L’exposition aux radiations ionisantes ou au benzène, dans ce cas

elle est considérée comme maladie professionnelle .La cause del’apparition du ch. ph1 responsable de la

maladie est inconnue.

III/ Physiopathologie

La prolifération est due à une anomalie acquise de la cellule souche hématopoïétique : c’est une anomalie cytogénétique due à la présence du chromosome Philadelphie (ph1) qui résulte d’une

translocation du chromosome 9 et du chromosome 22 t(9;22) (q34;q11) présente dans les cellules granuleuses, monocytaires, erythroblastiques, mégacaryocytes et aussi dans les lymphocytes B, parfois dans les lymphocytes T.et qui est quasi constante dans la LMC.

IV/Diagnostic positif: LMC en phase chronique : dans 90% des cas

Circonstance de découverte :

-Signes généraux : Asthénie, amaigrissement, fièvre, anoréxie.

-Splénomégalie +++ : Une sensation de pesanteur de l’hypochondre gauche et ou un ballonnement.

Asymptomatique et détectée sur une FNS
Rarement par une complication : infarctus splénique ; hémorragie liée à la thrombopathie.

-Tableau clinique :

La splénomégalie est le signe majeur, de volume moyen à élevé, la splénomégalie peut être absente, notamment lorsque le diagnostic est posé précocement, une hépatomégalie peut s’associer, douleur osseuse spontanée ou provoquée, tendance hémorragique (des ecchymoses spontanées ou des hématomes)

-Les examens complémentaires :

Hémogramme (FNS+ FS) : suffit à porter le diagnostic de LMC : hyperleucocytose majeure>50 G/L parfois <100 G/L.

L’équilibre leucocytaire au FS : présence massive de cellules granuleuses avec passage de cellules immatures : myélémie>20%, anémie modérée habituelle, thrombocytose, plaquettes de grande taille, basophilémie est caractéristique.

Myélogramme : il n’est pas indispensable au diagnostic

Étude cytogénétique et biologie moléculaire : Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du chromosome Philadelphie ou son équivalent moléculaire qui est le réarrangement bcr-abl

Caryotype médullaire : Permet de confirmer le diagnostic dans 95% des cas en montrant la translocation réciproque t(9,22)(q34 ;q11) dans moins de 5% des cas de LMC les Chromosomes 9 et 22 apparaissent normaux

Biologie moléculaire : par la mise en évidence du transcrit bcr abl

V/ Evolution et complications : l’évolution de la maladie est biphasique

Phase chronique myélocytaire
Phase de transformation blastique de très mauvais pronostic
Sous traitement : -phase myélocytaire : rémission hématologique (disparition de la splénomégalie,

normalisation du taux de GB, peut durer 6 mois , l’évolution se fait par poussées entrecoupée de RC.

–phase d’acutisation : ou blastique : transformation en LA précédée par une phase

d’accélération.

Sous traitement moderne : une Rémission cytogénétique et moléculaire peuvent être obtenues (GMO, ITK)
Complications:

-Les thromboses vasculaires liées à l’hyperleucocytose

-Les hémorragies liées à la thrombopathie

-Crise de goutte liée à l’hyperuricémie

-La transformation blastique

VI/Traitement :

But : – Améliorer le confort du patient

–Obtenir une RC hématologique

–Éradiquer le clone malin (Chr phi) par thérapie ciblée : rémission cytogénétique

Moyens:

Traitement symptomatique : hyperhydratation alcaline, hypouricémiant, leucophèrèse
Traitement spécifique : Hydroxy urée gel à 500 mg, interféron alfa, GMO allogénique
Traitement actuel : les inhibiteurs de la tyrosine kinase (Imatinib 400mg à la phase chronique, et 800mg à la phase blastique avec évaluation par cytogénétique chaque 3 mois) les ITK de 2^ème génération (Dasatinib, Nilotinib), les ITK de 3^eme génération (Ponatinib) indiquée en cas de la mutation 315I.

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