Les ulcérations de la muqueuse buccale

Les ulcérations de la muqueuse buccale

Les Objectifs Pédagogiques

Pouvoir déterminer l’étiologie

Connaitre les principales hypothèses diagnostiques

Savoir reconnaitre une lésion carcinomateuse (dépistage précoce) Pouvoir établir un plan de traitement

Introduction

L’ulcération buccale constitue la principale lésion élémentaire de la muqueuse buccale, elle constitue un motif fréquent de consultation en pathologie buccale, son étiologie est parfois difficile à reconnaître même si ces lésions sont facilement reconnues à l’examen clinique.

De nombreuses maladies générales peuvent être impliquées : en l’absence de caractères spécifiques, on recherchera les signes d’accompagnement.

1. Définition

Une ulcération est une lésion élémentaire particulière correspondant à une perte profonde de muqueuse sans destruction complète du chorion

2. Démarche diagnostique

Doit être précise, basée prioritairement sur l’anamnèse et l’examen clinique, afin d’orienter et d’interpréter de façon optimale les examens complémentaires.

L’orientation diagnostique diffère selon que l’on est en présence d’une ulcération unique ou multiple

1. L’interrogatoire médical

• Précise l’âge : enfant : penser plus à une hémopathie.

Adolescent : perturbation hormonal, Adulte jeune : mode de vie, stress, intolérance au gluten Personne + de 40ans, pensé plus à une néoplasie.

• Les antécédents médicaux : (immunodépression, hémopathies, maladie digestive, ATCD de cancer des VADS…) ou une prise médicamenteuse antérieure ou actuelle.
• La date et les circonstances d’apparition des lésions, la notion d’intoxication alcoolo-tabagique, les signes fonctionnels et généraux, les éventuels signes associés.

La durée et l’évolution (aiguë ou chronique) sont des éléments d’orientation essentiels ainsi que la notion de récurrence.

2. Examen clinique

Doit mettre en évidence certains aspects cliniques fondamentaux : le nombre, le siège, la taille, le fond (fibrineux, nécrotique, bourgeonnant, etc.), les bords (réguliers, éversés), l’aspect de la muqueuse périphérique. La palpation de la lésion permet d’évaluer la fermeté ou la souplesse, le caractère hémorragique, ainsi qu’une éventuelle infiltration des plans profonds Aspect des téguments, autres lésions associées à localisation cutanée péri-orale ou oculaire, de type vésiculeuse, érosives ou à l’état de croûtes,

Enfin, l’examen est complété par la palpation des aires ganglionnaires cervicales.

L’examen général est dirigé par l’anamnèse et l’aspect lésionnel, vers la recherche d’autres lésions similaire sur les partie de corps les plus accessibles, une éventuelle atteinte des autres muqueuses (oculaire, digestive, génitale) ou de toute symptomatologie associée suggérant une pathologie infectieuse ou systémique.

Examen des aires ganglionnaires : Siege, nombre, volume, consistance, mobilité, sensibilité, Amplitude de l’ouverture buccale.

3. Les examens complémentaires

Le recours aux examens complémentaires s’avère nécessaire devant chaque étiologie suspectée et seront demandés au fur et à mesure selon les orientations afin de confirmer l’hypothèse diagnostique

• Examens cytologiques
• Histologiques conventionnelle permet une étude ultra structurale de la muqueuse ulcérée et/ou IFD (immuno fluorescence direct)=lésions ulcéreuse post bulleuses
• Bactériologique ou viraux ((HSV1))
• Biologiques (NFS+ équilibre leucocytaire, glycémie)
• Sérologies :

Non specifique: VDRL (veneral desease research laboratory): syphilis Spécifique :-TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay,

-Le FTA-abs test «Fluorescent Treponema Antibody

-HIV

IDR à la tuberculine.

• Bilan radiologiques

Rx standards (lyse osseuse sous-jacente) TDM (lésion tumorale ; extension et rapports)

IRM (surtout pour les lésions linguales et du plancher+ ADP)

3. Etude clinique

La répartition clinique est basée sur les étiologies qui sont très nombreuses et font l’objet de différentes classifications.

Pathologies inflammatoires, Traumatiques, thermiques, chimiques

Médicamenteuses, infectieuses, maladies bulleuses et onco-hématologiques.

Dans un cadre didactique, nous allons aborder l’ulcération dans sa forme unique ou multiple.

1. Ulcération unique
   1. Ulcérations Traumatiques, Chimiques, Thermiques et Médicamenteuses

Les ulcérations traumatiques peuvent siéger dans toutes les zones de la cavité buccale avec une plus grande fréquence pour les bords latéraux de la langue, les muqueuses jugales et labiales. Elles ont des étiologies variées : dent acérée, obturation mal polie, traumatisme d’origine alimentaire, morsures, prothèses mal adaptées… Leur taille, variable (de quelques mm à plusieurs cm) est fonction de l’importance, de la durée et du type de traumatisme ainsi que de la présence éventuelle d’une infection surajoutée.

Cliniquement on observe une ulcération unique, douloureuse, de couleur blanc-jaunâtre, sans halo érythémateux à bords réguliers, fond lisse, base souple. Moulée sur un agent causal (prothèse mal adaptée, racine ou dent délabrée), qui guérit en une dizaine de jours sans séquelle, spontanément ou après suppression de la cause.

De nombreux agents chimiques peuvent être responsables de lésions buccales tels que l’eugénol, ou les résines acryliques.

Des agents thermiques peuvent être responsables de lésions érosives de la muqueuse buccale : Brûlure de la muqueuse par des aliments trop chauds se caractérise par un érythème sur la zone brûlée,

éventuellement suivi par la formation d’une bulle qui, sous l’effet des microtraumatismes provoqués par la mastication, se rompt rapidement laissant place à une érosion voire à une ulcération.

Le tabac peut également donner des érosions palatines ou brûlure de la lèvre.

Enfin des agents médicamenteux aussi variés que l’aspirine, les bêtabloquants ou encore les AINS sont incriminés dans des atteintes de la muqueuse buccale pouvant aller de la simple hypersensibilité à de larges érosions ou de profondes ulcérations.

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Les ulcérations traumatiques

Suppression de l’étiologie + BDB antiseptique. La persistance doit faire réaliser une biopsie.

Si la lésion persiste, il est indispensable de réaliser une biopsie pour éliminer toute autre étiologie.

Brûlure de la muqueuse

Antalgique et antiseptique topiques. La guérison survient en 8 à 10 jours.

2. Aphtes Et Aphtose Aphte banal isolé

Il s’agit d’une ulcération ronde ou ovalaire de taille inférieure à 1 cm, à bords réguliers, entourée d’un halo inflammatoire et avec un fond fibrineux plat et jaunâtre. Le nombre peut varier d’un à trois éléments.

Souvent précédé par une sensation de cuisson, l’aphte est une lésion douloureuse, non infiltrée, sans adénopathie satellite ni altération de l’état général.

Aphte géant

Il est caractérisé par sa taille supérieure à 1 cm, de forme arrondie et régulière, entouré d’un halo érythémateux, avec une base souple et un fond fibrineux.

L’aphte nécrosant est une variante de l’aphte géant dont le fond est nécrotique et creusant, les bords sont souvent irréguliers, mais jamais éversés et la base est toujours souple.

Les signes fonctionnels sont importants (dysphagie, dysphonie, hypersialorrhée).

Le temps d’évolution est supérieur à 1 mois et, dans le cas d’aphte nécrosant, la guérison peut laisser des cicatrices rétractiles (périadénite de Sutton).

L’aphte est une ulcération d’origine multifactorielle et très fréquente dans la population générale, son étiologie et ses mécanismes d’action restent néanmoins méconnus.

Des mécanismes immunologiques pourraient jouer un rôle dans l’apparition des aphtes chez des sujets ayant une prédisposition génétique pour les ulcérations buccales. On décrit une série de facteurs locaux prédisposant : anatomiques (zones moins kératinisées), traumatiques (morsures, prothèses dentaires mal adaptées…), sensibilités alimentaires (huiles essentielles, lait de vache, crustacés…).

Des facteurs systémiques sont également décrits comme favorisant l’apparition d’aphtose buccale : facteurs endocriniens (aphtose buccale cyclique en relation avec la phase lutéale du cycle menstruel), stress, arrêt du tabac, certaines carences (fer, acide folique, vitamine B12), certains médicaments (antiinflammatoires

non stéroïdiens (AINS), bêtabloquants, analgésiques opiacés…).

Les aphtes sont une affection bénigne commune mais parfois handicapante quand ils évoluent par poussées récidivantes plus ou moins rapprochées. On parlera d’aphtose buccale récidivante s’il y a un minimum de 3 poussées d’aphtes multiples par an. Les aphtes peuvent précéder ou accompagner certaines maladies systémiques

La sémiologie clinique et histologique est identique quelque soit le type d’aphte, qu’elle soit idiopathique, secondaire à une maladie générale ou révélatrice d’une maladie de Behçet. (JORGE, 1997)

L’aphte commun est une lésion unique ou au nombre de 2 ou 3, par contre les poussées récidivantes comprennent de nombreux aphtes.

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Il guérit spontanément en 8 jours et peut être soulagé par un traitement topique le plus souvent anesthésique Motivation à l’hygiène

Antiseptique (Chlorexidine®) en BDB appliqué 4-5 fois/J Antalgiques : paracétamol Xylocaine en gel

Anti-inflammatoire : Corticoïdes : en tablettes à laisser fondre Aspégic® en sachet : en bains de bouche concentré.

Pansement gastrique : Maalox® en bains de bouche.

Cautérisation : Acide trichloracétique 33° /° apporte un soulagement rapide

3. Les ulcérations infectieuses d’origine bactérienne La Syphilis

Infection sexuellement transmissible (IST) due au Treponema pallidum.

Lésions ulcéreuses de la cavité buccale à tous les stades de la maladie : Ulcération très contagieuse

La syphilis primaire est la phase du chancre buccal : lésion indolore, ronde ou ovalaire à bords plats bien limités et à fond rouge “chair musculaire” d’aspect lisse, vernissé et a base dure mais ne débordant pas les marges (lèvres, langue, palais ou amygdales).

Traitement : Pénicillothérapie Guérit en 6 semaines

La tuberculose

Maladie également en recrudescence, elle n’est qu’exceptionnellement responsable d’atteinte buccale. Une ulcération indolore, souvent de grande taille, irrégulière et avec un contour mal délimité apparait sur La face dorsale de la langue, le palais ou les gencives.

Des adénopathies régionales et une altération de l’état général sont présentes. Des tests cutanés tuberculiniques et un examen histologique de la lésion permettent de confirmer le diagnostic. Une ulcération buccale peut révéler l’existence d’une tuberculose pulmonaire.

Traitement :

Préventif : vaccination BCG

Curatif : anti-tuberculeux pendant 6-12mois

4. Ulcérations liées à des vascularites Maladie de Horton

L’artérite à cellules géantes ou maladie de Horton est une affection des artères de moyen et fort calibre, qui atteint le plus souvent l’artère temporale superficielle. C’est la plus fréquente des vascularites systémiques chez les personnes âgées de plus de 50 ans.

Clinique : une claudication des maxillaires, une perte de sensibilité tactile et gustative de la pointe de la langue, et une ulcération évoluant rapidement vers une nécrose ischémique linguale

Granulomatose de Wegener

La granulomatose de Wegener est une maladie chronique rare. Elle est caractérisée par une vasculite nécrosante des petits vaisseaux des voies aériennes supérieures, puis inférieures et une glomérulonéphrite souvent terminale. (KUFFER, 2009)

Clinique

Vascularite nécrosante

Des signes ORL, une atteinte pulmonaire et une atteinte rénale.

Au niveau buccal : un aspect précoce, de « gencive framboisée », et des ulcérations nécrotiques et profondes

5. Le carcinome épidermoïde

Cliniquement, les carcinomes épidermoïdes se présentent sous la forme de lésions ulcérées, de forme variables, à contours bourgeonnants mal définis et reposant sur une base fortement indurée

Les signes fonctionnels, sont d’apparition généralement tardive. C’est alors la douleur qui prédomine. Les adénopathies sont fréquentes. Un examen histologique réalisé sur une pièce d’exérèse confirme le diagnostic. Une prise en charge pluridisciplinaire est essentielle

6. Lymphomes malins non Hodgkiniens

Une ulcération chronique atypique

Une ADP cervicale pluri ganglionnaire, indolore et non inflammatoire. Altération de l’état général : fièvre,

Asthénie, sueurs nocturnes et perte de poids.

7. Sialométaplasie nécrosante

La sialométaplasie nécrosante est une affection bénigne inflammatoire rare des glandes salivaires. (LASKARIS, 2006)

L’étiologie reste incertaine, l’hypothèse la plus plausible reste la nécrose ischémique après un accident vasculaire, certains l’ont décrite après un traumatisme local. (SCIUBBA, 2002)

Ulcération palatine, douloureuse, cratériforme de 5 à 20 mm de diamètre, à fond blanchâtre, recouverte par des tissus nécrotiques, entourée d’un halo érythémateux ou blanchâtre.

Guérison spontanée en 4 à 10 semaines

8. Infections parasitaires : Leishmaniose La

Transmission est assurée par une piqûre d’insecte, le phlébotome. Seule la femelle, hématophage, pique toute l’année en zone tropicale et en été en zone tempérée.

L’ulcération chronique, à bords élevés, s’étend en périphérie et développe une croûte en son centre, les tissus périphériques sont enflammés.

9. Les infections à VIH (virus de l’immunodéficience humaine)

La connaissance des lésions buccales est primordiale au diagnostic précoce de la maladie. Il est actuellement reconnu qu’une immunodépression sévère (CD4 < 100/mm³) prédispose au développement d’ulcérations larges, très douloureuses, récurrentes, multiples et cicatrisant lentement9. On décrit des lésions rondes ou ovalaires, cratériformes à fond jaune grisâtre, entourées d’un halo érythémateux. L’ensemble de la muqueuse buccale peut être atteinte.

Le traitement de ces lésions aphtoïdes fait appel à une corticothérapie locale et/ou systémique

10. Cytomégalovirus

Ulcérations douloureuses, à l’emporte-pièce, non indurées, sur fond érythémateux, situées en général sur la langue et la gencive.

Une augmentation du volume des glandes salivaires principales, et des signes généraux (fièvre, asthénie, céphalées…) sont également décrits.

2. Ulcérations multiples

1. La primo-infection herpétique à HSV1

Peut se traduire par une gingivo stomatite aiguë survenant surtout chez l’enfant. Elle se caractérise par l’apparition de vésicules multiples laissant place à des érosions arrondies de petite taille, parfois confluentes. Les lésions peuvent atteindre la totalité de la muqueuse buccale, les gencives sont érythémateuses et oedématiées.

Le traitement est symptomatique : antiseptiques et antalgiques locaux de préférence en bain de bouche, et antipyrétiques et antalgiques par voie orale. L’administration d’aciclovir (Zovirax® 200 mg 5 prises/jour) semble réduire la douleur (intensité, durée) et limite le risque de contagion si la prescription est précoce (moins de 48 heures d’évolution).

Dans les récurrences herpétiques, les érosions post-vésiculeuses sont plus petites et groupées en bouquet. Les vésicules récidivent toujours au même endroit, L’évolution est le plus souvent favorable et la guérison est obtenue en 10 à 15 jours sans séquelle

2. Varicelle et Zona

La varicelle, maladie très contagieuse du jeune enfant, est due au virus Varicella Zoster (VZ), dont la transmission se fait par les voies respiratoires.

L’éruption érythémato-vésiculeuse est principalement cutanée, mais s’accompagne d’une atteinte buccale de type énanthème avec développement de petites vésicules qui laissent rapidement place à des érosions arrondies ou ovalaires souvent très douloureuses.

Le Zona, maladie infectieuse aiguë localisée est due à la réactivation du virus VZ resté latent dans les ganglions sensitifs après la primo-infection (varicelle).

Les vésicules localisées unilatéralement sur l’hémi-langue, l’hémipalais et la muqueuse jugale, se rompent et laissent place à des zones érodées et ulcérées recouvertes d’un enduit blanc-jaunâtre. Des adénopathies sont toujours présentes. La guérison survient en 2- 4 semaines, sans laisser de cicatrices.

3. Syndrome pied-main-bouche (PMB) :

Le syndrome PMB est habituellement causé par le virus Coxsackie A16. Il est très contagieux et provoque facilement de petites épidémies chez le jeune enfant. La contamination est soit aérienne soit oro-fécale. (KUFFER, 2009)

Les lésions buccales, toujours présentes, font l’objet des plaintes les plus importantes. Elles sont

caractérisées par de petites vésicules qui se rompent rapidement laissant place à des ulcérations douloureuses entourées d’un halo érythémateux.

Palais, langue et muqueuses jugales sont les sites préférentiellement atteints. La guérison spontanée survient en moins de dix jours.

4. Neutropénie et agranulocytose

La neutropénie se définie par la diminution du nombre de polynucléaires neutrophiles (PNN) en dessous de 1500/mm3. Quand ce taux est inférieur à 500/mm3 on parle d’agranulocytose.

Elles entrainent fréquemment des ulcérations buccales

Ce sont des ulcérations profondes, larges, nécrotiques, recouvertes d’un enduit fibrineux grisâtre, très douloureuses et responsables de dysphagie et d’hypersialorrhée. Elles sont rarement entourées d’un halo érythémateux ce qui les différentie des aphtes.

Elles sont fréquentes, précoces et parfois révélatrices de la neutropénie

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Dans un but analgésique, peuvent être prescrits : antalgiques, des pansements cicatrisants buccaux Des anesthésiques locaux type xylocaïne visqueuse 2%

Les ulcérations neutropéniques cicatrisent parallèlement à la remontée du taux de PNN.

5. Radio mucite

Apparaissent presque toujours à la 3ème semaine d’irradiation (le patient a reçu 30 grays) sous la forme d’un érythème, suivi par ulcérations recouvertes d’exsudats fibrineux.

Siège de prédilection : voile du palais, bord de langue, face muqueuse de la joue et s’étendent ensuite progressivement en surface.

Ces lésions peuvent s’aggraver avec l’apparition de surinfections bactériennes mais surtout mycosiques. Les lésions disparaissent environ deux à trois semaines après l’arrêt du traitement (fin de l’irradiation). Cependant, on peut recourir à un traitement symptomatologique lorsque les lésions deviennent invalidantes (difficulté à s’alimenter, douleur importante ).

Prescription d’anesthésiques de contact, de bains de bouches alcalins.

Des antibiotiques et antifongiques peuvent être prescrits à titre prophylactique ou si des surinfections apparaissent

6. Maladies bulleuses (voir le cours)
7. Lichen plan (voir le cours)
8. Lupus (voir le cours)
9. Aphtoses et lésions aphtoïdes secondaires

Elles peuvent se présenter dans certaines situations pathologiques et sont parfois révélatrices de la maladie :

• pathologies digestives : maladie de Crohn (parfois associée à une aphtose et/ou des ulcérations spécifiques chroniques de forme allongée), rectocolite hémorragique (très rare), maladie coeliaque ;
• hémopathies bénignes ou malignes : anémies (déficits en vitamine B12, fer, folates et zinc), agranulocytose et neutropénies d’origine iatrogène (médicamenteuse), néoplasique (leucémies), ou idiopathique Traitement des aphtoses

Traitement local (symptomatique)

Suffisant dans les cas d’aphtoses peu invalidantes, à récidives espacées ou en cas d’aphte sporadique, de préférence sous forme de bain bouche.

• Les antiseptiques locaux préviennent les surinfections : Eludril®, Paroex®.
• Les anesthésiques et antalgiques locaux entraînent un soulagement rapide mais transitoire
• Les antibiotiques locaux sont conseillés dans les aphtoses miliaires, en particulier les tétracyclines (en bain de bouche 250 mg/5 ml, 3 minutes 4 à 5 fois/ jour).
• Les corticoïdes locaux semblent atténuer la douleur et la durée
• Les pansements gastriques utilisés en bain de bouche semblent diminuer la douleur et la durée d’évolution

Traitement général

Dans les cas d’aphtose récidivante.

• Sulfate de zinc (préparation magistrale) : 300 mg/jour pendant 1 à 3 mois avant réévaluation (traitement suspensif ou diminution du nombre ou de l’intensité des poussées). Pas de contre-indications.
• Pentoxifylline (Torental 400 mg LP) : 800 à 1 200 mg/jour en 2 ou 3 prises pendant 1 mois avant réévaluation (traitement suspensif).

Contreindication : infarctus du myocarde en phase aiguë.

• Colchicine (Colchicine Houdé 1 mg®) : 1 mg/jour pendant 1 à 3 mois avant réévaluation (traitement suspensif) ; le traitement est poursuivi en diminuant progressivement la dose de façon à trouver la dose minimale efficace (traitement d’entretien). Contre-indications : insuffisance hépatique, rénale, grossesse. Elle est indiquée dans les aphtoses récidivants et dans la maladie de Bechet.
• Thalidomide
• Corticothérapie : prednisone 0,5 à 1 mg/kg/jour à utiliser seulement comme traitement ponctuel dans des formes très sévères.Le traitement repose sur la prise en charge de la pathologie primaire ; un traitement symptomatique peut être associé

CONCLUSION

Dépister une ulcération buccale est généralement aisé ; émettre l’hypothèse diagnostique en relation avec son apparition est en revanche plus difficile et ceci pour trois raisons :

• une ulcération n’est pas spécifique, sa présence traduit un processus lésionnel qui provoque une perte de substance muqueuse
• les remaniements de la cavité buccale expliquent la grande variabilité sémiologique des lésions ulcéreuses
• une ulcération peut être l’expression clinique de plusieurs pathologies buccales mais également générales. La démarche diagnostique doit donc être raisonnée pour dégager l’essentiel de l’interrogatoire médical et de l’examen clinique et pour prescrire à bon escient les examens complémentaires.

Les ulcérations de la muqueuse buccale

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Les ulcérations de la muqueuse buccale