Les adénopathies cervico-faciales

Les adénopathies cervico-faciales

Les Objectifs Pédagogiques

Déterminer l’étiologie de l’ADP Établir une stratégie thérapeutique

Introduction

Les adénopathies cervicales sont un motif fréquent de consultation, elles représentent la cause la plus fréquente des tuméfactions cervicale et révèlent souvent des maladies infectieuses, en revanche elles font craindre chez l’adulte au-delà de 40 ans des pathologies malignes.

L’adénopathie est une augmentation de volume d’un ganglion lymphatique, dont la découverte peut conduire à des diagnostics très variés.

Une anamnèse et un examen clinique rigoureux, les examens paracliniques, notamment la ponction cytologique et l’imagerie permettent, dans la majorité des cas, d’avoir une orientation diagnostique.

1. Anatomie descriptive des lymphatiques de la tête et du cou

Les lymphatiques de la tête et du cou se répartissant en 2 systèmes

• Système horizontal : chaine lymphatique péri cervicale de poirier et Cunéo ; comprend six groupes : ganglions occipitaux, mastoïdiens, parotidiens, sub-mandibulaires, géniens et sub-mentaux.
• Système verticale : constitué de

Ganglions latéro-cervicaux : Ils sont disposés en triangle appelés : triangle de Rouvière constitués de :

• Chaîne jugulaire interne : gg de kuttner, gg de Poirier,
• Chaîne cervicale transverse : gg de troisier.
• Chaîne spinale.

Ganglions antérieurs : gg superficiels, gg profonds

2. Formation de l’adénopathie

L’hypertrophie des ganglions peut résulter d’une ;

• Prolifération lymphocytaire réactionnelle à la stimulation locorégionale ou générale ;
• Accumulation de cellules granuleuses et/ou d’histiocytes lors de réactions inflammatoires
• Prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde
• Colonisation par des cellules tumorales non lymphoïdes (métastases ganglionnaires).

3. Diagnostic positif

• Interrogatoire

Âge du patient, profession et loisirs (chasseur, Boucher…)

Les antécédents médicaux et chirurgicaux (radiothérapie cervicale, tuberculose, syphilis)

Traitement d’une maladie de système, l’état sérologique et vaccinal…) ;

Motif de consultation : tuméfaction, douleur, découverte fortuite

Hygiène, mode de vie et notion de contage : séjour dans une zone endémique, Intoxication alcoolo tabagique, sexualité.

Mode de début : lent ou rapide, silencieux ou douloureux, récent ou ancien ;

Le caractère évolutif : aigu ou chronique, avec ou sans réveils inflammatoires intermittents ;

Signes accompagnateurs locaux ou locorégionaux (douleurs, fièvre, trismus, dysphagie amaigrissement, manque ou perte d’appétit…)

• L’examen clinique commence par un examen locorégional à la recherche d’une porte d’entrée microbienne et toute lésion évoquant tumeur primitive en notant l’aspect des téguments de recouvrement au niveau de la région sous mandibulaire et cervico faciale en recherchant une éventuelle tuméfaction, inflammation, cicatrice, plaie…

-La palpation permet d’abord de faire s’assurer qu’il s’agisse bien d’une ADP sous maxillaire à ne pas confondre avec une pathologie de la glande sous maxillaire qui dans ce cas est mise en évidence par le palper bi digitale endo et exo buccal.

• La tête est fléchie en avant les aires sous-mentales et sous-mandibulaires sont explorées par un palper bimanuel face au patient : un index sur la face cutanée et un index muni d’un doigtier refoulant le plancher buccal.
• La région sous-mandibulaire (en relâchant le SCM) est examinée par des doigts en crochet en faisant glisser les parties molles sur le rebord basilaire, différenciant ainsi un ganglion non fixé de la glande sous mandibulaire restant en place.
• Afin d’examiner la chaîne jugulo-carotidienne, l’examinateur se place derrière le patient dont la tête est fléchie vers l’avant et en légère rotation homolatérale.
• Faire tousser le patient permet de palper les aires sus-claviculaires.

Noter les caractéristiques de l’adénopathie

Le nombre des ganglions, uni- ou bilatéraux ;

Le siège d’origine (orientation vers une lésion primitive) ; Le volume, le caractère douloureux ou non;

Le degré d’extension : mono ou poly ganglionnaire, localisé ou étendue aux autres aires ganglionnaires;

La mobilité par rapport au plan superficiel cutané et profond musculaire ou vasculaire;

La consistance (ferme, voire dure et ligneuse, élastique ou molle, d’aspect collecté fluctuant).

-Examen endo buccal sous un bon éclairage, permet l’inspection de la région correspondante au territoire de drainage des GG sous mandibulaire, l’état des téguments en regard (Inflammation, fistule, ulcération).

-La palpation permet de compléter et d’affiner l’examen endo buccal tout en effectuant les tests de percussion et de vitalité sur les dents suspectées et sondage de la région rétro molaire qui peut mettre en évidence une poche parodontale.

-Examen des VADS, du larynx, pharynx, fosses nasales et cavum: Avis ORL en cas d’absence de lésion visible

-Examen général: Dans le cadre d’une pathologie générale, il faut pratiquer une palpation de toutes les aires ganglionnaires (axillaire, inguinales…) et une palpation abdominale à la recherche d’une hépatosplénomégalie.

• Examens complémentaires
• Examens biologiques

-F.N.S/ hémogramme avec équilibre leucocytaire (oriente vers une affection hématologique) et vitesse de sédimentation (élevée dans les infections et les néoplasies)

Dépistage d’un processus infectieux (mononucléose, hyperleucocytose bactérienne ou neutropénie virale) ou d’une hémopathie.

• Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine : pour explorer la Tuberculose

-Tests sérologiques : mononucléose infectieuse, toxoplasmose, (VIH), et syphilis, tularémie, brucellose

-L’immuno-cytochimie (La biologie moléculaire et la cytogénétique) surtout utilisée dans la pathologie lymphoïde et à titre pronostique.

• Examens bactériologiques

Prélèvement du pus par ponction ganglionnaire puis examen direct et mise en culture seront pratiqués, antibiogramme.

Il faut spécifier au laboratoire les orientations diagnostiques pour le choix d’éventuels milieux spéciaux de culture ou la recherche de parasites.

• Imagerie

-Panoramique: complète le bilan stomatologique en confirmant les lésions ou en révélant d’autres pathologies.

-rétro-alvéolaire

Suspicion d’une porte d’entrée dentaire

-Échographie cervicale de haute fréquence en temps réel : Technique de choix surtout pour les ganglions de petite taille.

Confirme le diagnostic d’adénopathie et précise: le siège, La taille, le contenu, et permet de dépister d’autres adénopathies infra cliniques, elle permet de déterminer si la tuméfaction est pleine ou liquidienne

-Radiographie thoracique De face et profil

Une opacité évoquant une tumeur intra thoracique

Une lésion calcifiée ou excavée évoquant un foyer tuberculeux, sarcoïdose.

-Tomodensitométrie (TDM)

Rapport des volumineuses ADP avec les structures adjacentes.

-Panendoscopie

Biopsie toute lésion suspecte pour confirmer la présence d’un cancer primitif des VADS, Systématique si l’on suspecte une adénopathie métastasique.

-L’angiographie carotidienne

Détecte une compression ou un envahissement vasculaire par l’ADP.

-Echodopler : précise type de vascularisation et caractère bénin ou malin de l’ADP.

-IRM cervicale : étude des rapports de l’adénopathie avec les structures voisines+++.

• Examens histologiques

-La biopsie ganglionnaire est un geste qui pourrait être préjudiciable en cas d’adénopathie métastatique, en cas de suspicion d’une étiologie néoplasique et/ ou persistance d’une ADP après 4 à 6 semaines.

-L’examen histologique et les multiples techniques de marquage immuno histochimiques permettant de typer les hémopathies malignes.

-Une ponction cytologique à l’aiguille fine : son principe est d’obtenir du suc ganglionnaire,

permet l’affirmation du caractère bénin, assistée par échographie mais le diagnostic peut être imprécis ou faussement négatif et a surtout une valeur d’orientation.

-une adénectomie chirurgicale fraîche: il ne faut jamais pratiquer une biopsie en « quartier d’orange »: risques de dissémination par rupture capsulaire.

4. Diagnostic étiologique

En fonction du siège on élimine principalement dans la :

Région sous-mentale

Kyste dermoïde médian.

Kyste du tractus thyréoglosse : mobile lors de la déglutition.

Grenouillette sus-hyoïdienne ou processus tumoral de la glande salivaire sublinguale

Région sous-mandibulaire

Pathologie de la glande sous-mandibulaire Cellulite d’origine dentaire

Région Latéro-cervicale

Tumeur du pôle inférieur de la glande parotidienne Parotidite

Kyste congénital du 1 er, 2ème arc; kyste amygdaloïde Lymphangiome kystique.

Tumeur du glomus carotidien Anévrisme carotidien.

Tumeur thyroïdienne Laryngocèle externe Tumeurs nerveuses

Tumeurs malignes primitives du cou

Une fois le diagnostic de certitude de l’ADP est posé, la prise en charge de cette dernière dépendra de son étiologie.

-Devant une ADP aigue, on retrouve généralement un caractère sensible et mobile ce qui signe un processus infectieux ou inflammatoire dans le territoire de drainage de la région sous maxillaire. L’élimination de la cause dans ce cas apporte la guérison.

-Devant une ADP chronique, l’étiologie est plus difficile à mettre en évidence. On peut se retrouver face à une ADP chronique ou maligne.

-Devant une ADP, ferme, indolore, mobile on pense aux infections spécifiques : tuberculose (la notion de contage avec des personnes atteintes de tuberculoses, non vaccination au BCG), mycobactéries atypiques (Un enfant de moins de 5 ans en faveur d’une infection à mycobactéries atypiques), syphilis (un mode de vie à risque avec présence d’un chancre dans la cavité buccale en faveur d’une syphilis).

Il faut confirmer dans chaque cas ces dc par une IDR à la tuberculine et sérologie à la syphilis. Le traitement de la maladie permet la guérison de l’ADP.

-Devant une ADP ferme, mobile mais sensible évoluant depuis 4-5 semaines, on élimine d’abord une ADP réactionnelle entretenu par un processus inflammatoire chronique.

On pense ensuite à une zoonose avec contage aux animaux (griffe de chat, tularémie et sodoku). Le traitement de la maladie est l’éliminera de l’ADP.

-Devant une ADP chronique maligne, si celle-ci est indolore, dure et fixée avec mise en évidence d’une intoxication alcoolo tabagique chez un adulte de plus de 50 ans. On recherche la tumeur primitive au niveau de la cavité buccale et si cela s’avère négative on complète par un examen ORL.

On oriente le patient en oncologie afin de faire un bilan d’extension et de décider du Protocol op.

En fonction de caractères de l’ADP, on peut suspecter plusieurs causes

1. Adénopathies d’origine infectieuse Adénites aigues

Adénite séreuse : 1^er stade, augmentation rapide du volume, douleur, peau chaude.

Péri-adénite : une zone inflammatoire extra ganglionnaire se constitue.

Adénite suppurée : fluctuation, douleurs intenses, atteinte de l’état général : fièvre…

Adénite subaigüe : Apparition plus lente, plus atténuée, peut évoluer vers adénopathie chronique.

L’évolution favorable sous traitement adapté : trt médical et geste local de drainage. Sans traitement : le tableau évolue vers adénophlegmon.

Adénophlégmon : Le processus inflammatoire s’étend au-delà de la capsule ganglionnaire Aggravation des signes locaux et généraux : douleur vive, thrombose vasculaire, diffusion médiastinale

Adénopathies chroniques: Ce sont des adénopathies qui existent depuis plus que 3 ou 4 semaines inférieures à 1 cm, fermes, indolores et bien mobiles.

Adénopathie de l’enfant : de 2 à 5 ans, sont les adénophlegmons par streptocoques bêta- hémolytiques, d’origine pharyngo-amygdalienne. Entre 5 et 10 ans, les streptocoques alpha hémolytiques d’origine buccodentaire.

  Adénopathies infectieuses bactériennes spécifiques

• ADP tuberculinique

Infection par BK, l’atteinte gg est la plus fréquente après la pulmonaire. Les adénopathies tuberculeuses présentent plusieurs formes Cliniques

L’ADP peut être aigue douloureuse (1 primaires.

Le DG + repose sur :

er

épisode,), ou chronique, indolore, accompagnant les chancres

• Recherche de la bactérie en cause par culture sur milieu de Lowenstein

-IDR +++ : test positif (papule supérieure ou égale à 6 mm à la 72^e heure),

• La radiographie pulmonaire
• L’examen histologique d’une pièce d’adénectomie précisant le stade de nécrose caséeuse = argument majeur.
• La radiographie pulmonaire

Le traitement

• Antituberculeux sur une durée de plusieurs mois (6 à 12 mois) : isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide.
• Evidement ganglionnaire cervical conservateur (ADP qui régresse mal, ramollissement, fistule).

• ADP Syphilitique

Due à « Tréponème pallidum ».

• Au stade de syphilis primaire : l’adénopathie est le «compagnon du chancre ».

-Plusieurs ganglions hypertrophiés avec un ganglion beaucoup plus volumineux, indolore, mobile qui persiste après cicatrisation du chancre pendant 2 à 4 mois.

• Au stade de syphilis secondaire, la micropolyadénopathie généralisée indolore, mobile, spinale, occipitale et mastoidienne.

Diagnostic : mise en évidence du tréponème pallidum et tests sérologiques, TPHA, VDRL.

Le traitement

• Repose sur la pénicillothérapie (Benzathine pénicilline G) ou, en cas d’allergie, sur l’érythromycine ou cycline.
• ADP actinomycosique

C’est une infection due à des bactéries à Gram positif, commensales de la cavité buccale Apparaît après un traumatisme dentaire, une infection ou un soin dentaire ;

Les ADP sont le plus souvent sous mandibulaires, ligneuses, adhérentes, évoluant vers l’abcèdation ; La fistulisation laisse sourdre un pus épais contenant des grains jaunes caractéristiques, dits «grains sulfures»

Le DG :

• Il est posé après les cultures en milieu spécial.
• L’examen direct du pus met en évidence des grains jaunes et des filaments palissadiques caractéristiques.

Le traitement

Repose sur la pénicilline par voie parentérale prolongée.

D’autres adénopathies bactériennes peuvent être retrouvées dans :

• Maladie des griffes du chat
• La brucellose
• La pasteurellose
• La peste
• La diphtérie

Adénopathie infectieuse virale : généralement bilatéraux;

• Syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA) maladie létale dûe au (VIH).

Le stade SIDA : polyadénopathies volumineuses ˃1 cm, persistant plus de 3 mois, indolores, mobiles, fermes, bilatérales et symétriques.

• Le diagnostic repose sur: ELISA, Western-Blot.
• Traitement: Inhibiteur nucléosique de la transcripase inverse.

• Mononucléose infectieuse

les ADP sont cervicales hautes antérieures, accompagnées de fièvre et d’asthénie, et ne suppurent jamais. Le Dc est sérologique ;

Le traitement symptomatique.

  Adénopathie infectieuse parasitaire

(Toxoplasmose,  Leishmaniose Trypanosomiase, Histoplasmose)

Surtout chez les jeunes sujets, avec notion de contage, et les ADP sont souvent de siège occipital et spinal le traitement est médical.

2. Adénopathies d’origine inflammatoire et immuno-allergique

• Sarcoïdose

Elle s’accompagne d’ADP sus-claviculaires, fermes, mobiles, indolores et de petite taille, ne passant jamais au stade de suppuration;

Principalement la maladie est caractérisée par des ADP médiastinales et des lésions pulmonaires réticulo- nodulaires

Le Dc est histologique et le traitement est médical

• Origine médicamenteuse

Les médicaments incriminés sont : les hydantoïnes, les produits iodés, la phénylbutazone, la pénicilline, la L-dopa, les antiparkinsoniens, la carbamazépine, les rétinoïdes.

Les adénopathies régressent le plus souvent lors de l’arrêt du médicament incriminé et récidivent s’il est repris.

• Connectivites et maladies auto-immunes Lupus : ADP inflammatoires et volontiers cervicales.

Polyarthrite rhumatoïde : la présence d’adénopathies cervicales est rare.

Maladie de Still de l’adulte : adénopathies superficielles ou profondes.

• Adénite nécrosante de Kikuchi : La maladie de Kikuchi-Fujimoto

Touche les femmes jeunes, s/f d’adénopathie unique douloureuse, cervicale, parfois thoracique ou abdominale.

Le diagnostic : histo : ADP contiennent des foyers de nécrose avec des débris éosinophiles.

Traitement : régression spontanée en quelques semaines + exérèse chirurgicale.

3. Adénopathies d’origine tumorale

• Les ADP peuvent révéler ou accompagner une pathologie tumorale maligne

ADP unilatérales, plus ou moins fermes, indolores, sans péri adénite et sans signe accompagnateur. Évolution = bi latéralisation cervicale + dissémination générale

Plus tard = signes généraux : fièvre, splénomégalie, prurit, adénopathies médiastinales.

Le tableau clinique peut se résumer à une adénopathie unique augmentant rapidement de volume.

Le traitement des formes de plus grave pronostic nécessite une chimio-radio-thérapie.

-Leucémie

Leucémies lymphoïdes chroniques : adénopathies volumineuses, fermes, élastiques et mobiles, bilatérales et symétriques, de siège cervical et sus-claviculaire.

Leucémies lymphoblastiques aiguës : adénopathies diffuses, moins symétriques.

Leucémies myéloïdes : adénopathies sont plus rares. Le traitement : chimiothérapie et greffe de la moelle.

• lymphome Hodgkinien

Clinique : touche adulte jeune (20 à 30 ans+++), un second pic existe après 50 ans ; débute par une ou plusieurs adénopathies cervicales basses sus claviculaires, unilatérales, indolores.

• Diagnostic : La ponction ganglionnaire retrouve des cellules de Sternberg,
• L’évolution : bilatéralisation cervicale et une dissémination générale.
• À un stade plus avancé : fièvre, sueur, hépatospléno-mégalie
• Traitementt : chimiothérapie, radiothérapie et corticothérapie.

• lymphome non Hodgkinien : Touche l’homme de 50 à 70 ans, adénopathies sont précoces, élastiques, mobiles, multiples, plus volumineuse que dans le lymphome hodgkinien, le plus souvent sus-claviculaires. Signes généraux associés dans 10 à20%: asthénie, fièvre, amaigrissement, sueurs.

Traitement : chimio + immunothérapie.

• Dans le cas d’adénopathie maligne métastatique, l’état ganglionnaire est pris en compte dans la classification TNM

(Elle tient compte de l’évaluation clinique et des moyens de l’imagerie).

N0	=>	absence d’adénopathie
N1	=>	adénopathie unique égale ou inférieure à 3cm
N2	=>	adénopathie supérieure à 3 cm et inférieure à 6 cm
N2a	=>	adénopathie unique homolatérale
N2b	=>	adénopathies multiples homolatérales
N2c	=>	adénopathies bilatérales ou controlatérales
N3	=>	adénopathie égale ou supérieure à 6 cm.

Le but réside dans l’établissement d’un pronostic et dans l’orientation de la démarche thérapeutique.

• Adénopathies métastatiques d’un cancer des VADS :
  • Dc à évoquer systématiquement devant une adénopathie chez un homme de la cinquantaine, éthylique et/ou tabagique ;
  • L’adénopathie capitale, carrefour du drainage lymphatique facial, est le ganglion sous digastrique dit de Küttner(le plus fréquemment envahi).
• Métastase d’une tumeur primitive thoracique ou abdominopelvienne :
  • Ces localisations sont alors responsables d’une adénopathie de Troisier (sus claviculaire gauche).
• Adénocarcinome : métastases plus volontiers sus-claviculaires.

Le traitement des ADP néoplasiques fait partie du traitement de la tumeur initiale avec trois possibilités, souvent associées

-La chirurgie par évidement ganglionnaire : on distingue :

• L’évidement radical : C’est une exérèse mutilante de toute la lame cellulo-ganglionnaire ainsi que les éléments nobles en rapport

• L’évidement fonctionnel :

La technique chirurgicale n’élimine que la masse cellulo-ganglionnaire tout en respectant les éléments anatomiques de voisinage.

–La radiothérapie : Les métastases ganglionnaires sont peu radiosensibles et nécessitent des doses élevées

–La chimiothérapie : On utilise l’association de 5-fluoro-uracile et de Cisplatyl en 2 à 3 cures en fonction de la réponse et de l’évolution de processus.

La sensibilité de la tumeur primaire est nettement supérieure à celle de ses métastases ganglionnaires.

5. Adénopathies chez l’enfant

Il peut s’agir ;

Des Adénites aiguës bactériennes ; Ces adénites peuvent être d’origine virale.

Des Adénophlegmons

Des Adénopathies à mycobactéries

Les adénopathies tuberculeuses ; s’observent chez les adolescents et les adultes jeunes.

La maladie des griffes du chat ; le diagnostic est clinique, et confirmé par l’isolement du germe, la PCR, ou la sérologie.

La maladie de Kikushi ; Le diagnostic est histologique suite à l’exérèse chirurgicale d’un ganglion

La maladie de Kawasaki ; vascularite inflammatoire des gros et des moyens vaisseaux. La gravité de la maladie vient de la constitution d’anévrysme, en particulier sur les coronaires.

Autres adénopathies ; Citons à titre de diagnostic différentiel : lymphangiomes cervicaux et les kystes congénitaux.

Conclusion

Les adénopathies cervico-faciales constituent un motif de consultation assez fréquent. Bien que la plupart des étiologies soient bénignes, il ne faut en aucun cas, négliger l’éventualité d’une étiologie tumorale maligne.

Ces ADP cervicales représentent des manifestations cliniques variées en rapport avec des affections dont le diagnostic peut être parfois difficile, nécessitant des investigations cliniques et para-cliniques adéquates.

Le pronostic reste toujours tributaire de la nature de l’ADP et de la thérapeutique instaurée.

Il convient de mettre en exergue le rôle de l’odonto-stomatologiste dans le diagnostic et la prise en charge des ADP de la sphère cervico-faciale.

Toute adénopathie cervico-faciale évoluant depuis plus d’un mois nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Les adénopathies cervico-faciales

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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Les adénopathies cervico-faciales