Les traumatismes alvéolo-dentaires

Les traumatismes alvéolo-dentaires

• Expliquer l’importance d’un diagnostic précoce après un questionnaire précis et un examen clinique
• Souligner l’intérêt de la prise en charge précoce
• déterminer les facteurs de succès de la thérapeutique, (facteur temps est important).
• Rendre le médecin dentiste plus réactif aux prises en charge urgentes et particulières des traumatismes alveolo-dentaire

INTRODUCTION

Les traumatismes de la région orofaciale sont fréquents et représentent 5 % de tous les traumatismes. Ils sont majoritaires chez les enfants avec l’apprentissage de la marche et constituent 18 % des traumatismes du jeune enfant. Néanmoins chez l’adulte, ils surviennent majoritairement chez l’homme, lors d’accident sur la voie publique d’accident du travail (bâtiment) et d’activité sportive.

Ils offrent à décrire des tableaux cliniques variés, selon leurs étiologies et les lésions qu’ils engendrent et qui peuvent concerner simultanément ou séparément : les dents, l’os alvéolaire et les structures muqueuses.

1. Etiologies
   1. Facteurs déterminants

Les chutes liées à l’apprentissage de la marche ou aux accidents qui surviennent à l’école.

Pratiques sportives, accidents de travail, de la circulation et les rixes.

2. Facteurs favorisants

Locaux : ex : Pro-alvéolie supérieure, parodontopathies.

Généraux : ex : les avitaminoses

Iatrogènes : ex : la désobturation canalaire ou un mouvement intempestif par le davier.

2. Classification

Les traumatismes dentaires ont été classés selon plusieurs critères comme : l’étiologie, L’anatomie des dents ou encore selon les thérapeutiques associées. (Andreasen et al. 2011).

Plusieurs classifications sont rapportées dans la littérature (Classification de RG Ellis et KW Davey en 1970 ; Classification de PM Vanek 1980 ; Classification d’Andreasen). Cette dernière est reconnue par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (Andreasen et al. 2007) :

les traumatismes des tissus durs de la dent : fractures dentaires, Infraction amélaire,Fracture amélaire,Fracture amélo-dentinaire

Fracture coronaire compliquée (touche la pulpe)

Fracture coronaire non compliquée (Amélo-cémento- dentinaire),Fracture corono radiculaire ,Fracture radiculaire intra alvéolaire

Les traumatismes des tissus de soutien parodontaux :

Les luxations dentaires, Concussion, Avulsion traumatique, Subluxation

Les lésions des tissus de soutien osseux : Fracture comminutive de l’alvéole maxillaire, Fracture comminutive de l’alvéole mandibulaire,

Fracture d’une paroi alvéolaire maxillaire Fracture d’une paroi alvéolaire mandibulaire Fracture du procès alvéolaire maxillaire Fracture du procès alvéolaire mandibulaire Fracture du maxillaire,Fracture de la mandibule

Les lésions des tissus mous : lacération de la gencive ou des muqueuses orales

Contusion de la gencive ou des muqueuses orales Abrasion de la gencive ou des muqueuses orales.

3. Diagnostic d’un traumatisme dentaire Anamnèse

Cette étape incontournable permet de recueillir l’ensemble des informations ayant trait au traumatisme proprement dit, elle doit systématiquement rassembler plusieurs éléments dont vont dépendre directement la thérapeutique et le pronostic de la dent traumatisée :

• La première question à poser est impérative, c’est la notion de perte de connaissance à la recherche d’un traumatisme crânien concomitant.
• Les pathologies en cours, puisque certaines contre indiquent certains gestes thérapeutiques comme par exemple la réimplantation ;
• Les antécédents chirurgicaux et les éventuels traitements médicamenteux susceptibles d’interférer avec nos prescriptions ;
• Les antécédents de traumatisme dans la même région.
• l’heure à laquelle le traumatisme est survenu ;
• le lieu ;
• la récupération ou non d’éléments dentaires et dans quelles conditions ils ont été conservés
• L’âge du patient.

(On traite de manière différente un traumatisme sur une dent temporaire ou permanente et si cette dernière est immature ou mature).

• A l’issue de cet interrogatoire, l’examen clinique pourra être entrepris.

Examen extraoral

Il doit objectiver

Le ou les point(s) d’impact

• les plaies de la face et des lèvres – épistaxis –hématome, afin de déterminer la nécessité ou non de réaliser des sutures
• la fracture des os de la face par :

la palpation des rebords osseux ; Corps étranger, points douloureux, marche d’escalier la présence d’un œdème important ;

• L’amplitude de l’ouverture buccale doit être évaluée. limitation de l’ouverture buccale signe évocateur d’une fracture condylienne possible (bien que rare dans les fractures alvéolo-dentaires supérieures) qu’il faudra confirmer ou infirmer par d’autres investigations.

L’examen endo-buccal doit prendre  toute son importance, Même s’il est souvent difficile à réaliser chez l’enfant généralement agité, il est obligatoire et d’une valeur irréfutable.

• Examen des muqueuses : saignement, œdème, hématome, Corps étrangers.
• Formule dentaire : lactéale, mixte, adulte
• L’état des dents adjacentes qui va servir un ancrage en cas de contention, l’état des dents antagoniste.
  • Lors de cet examen, nous devons noter, lorsqu’ils existent, les déplacements du fragment alvéolaire fracturé, qui peut être soit une projection en bas et en avant, donnant un aspect de fausse pro-alvéolie; ou alors une projection en dedans par recul du fragment et des dents.
  • En absence de déplacements du fragment fracturé, la palpation du fragment alvéolaire antérieur et des dents par le palpé bimanuel, permet quelques fois de créer un hiatus inter-fragmentaire ou siège une ecchymose.
  • Même si ce hiatus n’est pas mis en évidence, la douleur provoquée à ce niveau par la palpation, permet une orientation diagnostique incontestable.
  • La mise en évidence de fêlures, de fractures, de déplacements dentaires qui peuvent être partiels ou complets tout en notant l’ampleur et la direction ;

Les tests de vitalités seront effectués sur les dents de la région concernée, bien que sachant que ces tests ne sont pas fiables au cours de la consultation d’urgence étant donné la sidération nerveuse induite par le traumatisme, et ils sont à éviter sur les dents de lait mais utile de le faire sur dents adjacentes et antagonistes

Examen complémentaires : L’examen radiographique doit être systématique sur toutes les dents de la zone traumatisée.

L’examen radiographique est un élément essentiel du certificat initial du traumatisme dentaire

Il comprend :

Examen radiographique endo-buccal :

Un cliché rétro alvéolaire orthocentré et excentré réalisé avec un angulateur permettant d’évaluer le volume pulpaire, le stade de développement radiculaire, la situation d’un trait de fracture ;

Fracture alvéolaire ou radiculaire, le rapport dent temporaire/germe adjacent, le stade d’édification radiculaire, la vacuité de l’alvéole afin de différencier une intrusion d’une expulsion, l’état des LAD, fragment ou corps étranger dans les tissus mous, il est important de multiplier ces clichés sous diverses incidences.

Un cliché occlusal qui permet de mettre en évidence le décalage entre la dent et l’alvéole en cas d’extrusion, une luxation latérale, la localisation d’un trait de fracture radiculaire, et les fractures alvéolaires

Examen radiographique exo-buccal :

Orthopantomographie : vue d’ensemble pour objectiver une fracture basilaire ou condylienne.

Peut s’avérer utile, en 2^ème intention, pour l’exploration de l’ensemble des maxillaires afin d’objectiver d’autres fractures possibles associées, de recenser les dents manquantes et d’apprécier l’état des germes dentaires.

La prise des photographies :  à un intérêt dans la surveillance, médico-légale

Le certificat descriptif : lésions initiales lors de la 1^ière consultation et le traitement effectué, arrêt de travail, puis un certificat final comporte le résultat de traitement, les complications et les séquelles, pour le suivi judicaire.

4. Formes cliniques, leurs traitements
   1. Les traumatismes des tissus de soutien parodontaux
      1. La concussion : atteinte mineure, inflammation des LAD.

Clinique : dent est sensible au toucher et percussion, les tests pulpaires sont (+), aucune mobilité et aucun déplacement anormal.

Radiographie : montre une intégrité de l’organe dentaire avec un élargissement parodontal.

2. Les subluxations

Clinique : dent est sensible au toucher et percussion, elle présente une légère mobilité mais elle n’est pas déplacée, l’examen peut retrouver un léger saignement gingival, et les tests pulpaires sont (+).

Devant une simple concussion ou une sub-luxation dentaire :

L’abstention thérapeutique est de règle, mais des précautions sont à prendre c’est-à-dire que l’alimentation sera liquide en évitant les aliments durs. Un antalgique de niveau 1 sera prescrit.

Néanmoins, une surveillance clinique de la vitalité pulpaire et radiologique au cours de la 4^ème, 6^ème et 8^ème semaine et à un an est indispensable. En cas d’apparition de signes de mortification, sur dents immatures, on procède à une apexification.

Le pronostic est généralement bon

3. Les luxations partielles :
   1. L’extrusion : déplacement de la dent en dehors de son alvéole en direction

coronaire, entrainant un contact prématuré, sectionnement partiel des LAD et paquet vasculo-nerveux. :

Dans ce cas, une réduction douce se fera manuellement (difficile à cause de la présence de caillot). La contention semi rigide se fera par fil métallique solidarisé par du composite pendant 2 semaines avec surveillance clinique de la vitalité pulpaire et radiologique au cours de la 4^ème, puis 6^ème et 8^ème semaine, à un an et enfin annuelle pendant 5ans.

Le pronostic est bon étant donné la richesse de la vascularisation des dents immatures.

2. L’intrusion : déplacement de la dent en direction apicale dans son alvéole, la dent devient enfouie, immobile avec un son métallique à la percussion, provoquant un écrasement de paquet vasculo-nerveux (test vitalité -), souvent fracture alvéolaire associée, touche surtout les dents immatures.

L’intrusion peut être à l’origine d’une rupture du paquet vasculo-nerveux, aussi le risque de mortification est grand.

Dans ce contexte :

• L’immaturité de la dent peut fait espérer une ré-éruption spontanée, toujours possible en raison du potentiel éruptif physiologique encore actif ;
• Dans le cas contraire, sa remise en place doit se faire par des moyens orthodontiques ou par traction chirurgicale et contention en position d’occlusion. Mais le risque d’ankylose de la dent reste possible.

3. La luxation latérale : déplacement de la dent autre qu’axial, de sorte que la partie coronaire est souvent versée en palatin, la partie apicale en vestibulaire, la dent bloqué dans sa nouvelle position (son métallique) associé à une à une lésion des LAD, et souvent des fractures alvéolaires.

TRT :

Ici, les tissus pulpaires et parodontaux sont systématiquement lésés. Le repositionnement peut se faire manuellement, à l’aide d’un davier ou par des procédés orthodontiques. La contention se fera par fil métallique maintenu par du composite ou par des ligatures métalliques. La nécrose pulpaire reste possible.

4. La luxation totale : Expulsion : sortie de la dent en dehors de son alvéole, engendrant forcément rupture de paquet vasculo-nerveux et les ligaments parodontale.

• TRT :

Si la ou les dent(s) n’est pas ou ne sont pas retrouvée(s) : une prothèse transitoire partielle doit être mise en place afin de maintenir l’espace en vue d’une restauration prothétique ou implantaire en fin de croissance ;

• Si une dent est retrouvée et réimplantée par le patient lui-même avant son arrivée en consultation, dans ce cas :
  • On procède dans les délais les plus brefs, à l’assainissement de la zone concernée et à la vérification de la bonne position de la dent cliniquement puis radiologiquement ;
  • Une contention semi-rigide pendant 3 à 4 semaines est de rigueur.

• La revascularisation est possible mais, en cas de nécrose un traitement endodontique s’impose et le suivi se fera jusqu’à fermeture apicale (apexification).

• Si une dent est retrouvée et rapportée par le patient, devant cette occurrence, deux attitudes thérapeutiques sont possibles :
  • Lorsque la dent est conservée en milieu adéquat (sérum physiologique…) et le temps extra-oral est inférieur à 60 minutes, nous devons :
    • Rincer la dent et la conserver dans la même solution ;
    • Laver l’alvéole avec une solution de sérum physiologique sans cureter les parois alvéolaires sous AL sans vasoconstricteur ;
    • Réimplanter la dent avec une légère pression digitale ;
    • Suturer si nécessaire ;
    • Réaliser une contention semi rigide qui sera maintenue pendant 3 à 4 semaines ;
    • Si la revascularisation ne se produit pas, un traitement endodontique sera effectué dans le but d’obtenir une apexification à l’hydroxyde de calcium, biodentine ou MTA avant de recourir à l’obturation canalaire définitive.
    • En cas de nécrose, le traitement canalaire sera réalisé 7 à 10 jours après.
  • Lorsque le temps extra-oral est supérieur à 60 minutes voire supérieur à 120 mm,

les lésions desmodontales sont irréversibles, dans ce cas :

• Le traitement endodontique à rétro se fera avant la réimplantation ;
• La racine sera nettoyée au sérum physiologique tout en retirant le ligament alvéolo-dentaire ;
• L’alvéole sera vidée de son caillot et lavée au sérum physiologique ;
• Les éventuelles fractures seront réduites ;
• La réimplantation se fera en exerçant une légère pression digitale ;
• Des sutures gingivales seront, si possible, réalisées ;

2.  Les fractures alvéolaires  Signes cliniques et radiologiques

On distingue :

-Les fractures partielles peu déplacées des procès alvéolaires (accompagnant la majorité des luxations dentaires)

-Les fractures totales des procès alvéolaires qui réalisent de véritables ostéotomies sus- apexiennes du fait de la fracture des deux tables interne et externe de l’alvéole.

Fractures alvéolaires partielles

Elles se caractérisent par une version en bloc d’un groupe de dents. Les dents restent solidaires du fragment osseux sauf en cas de luxation dentaire associée.

À l’examen

• il existe une perturbation de la position et de

l’axe des dents. Le vestibule est tuméfié et la muqueuse déchirée, voire lacérée. Les tests de sensibilité pulpaire peuvent être encore positifs.

Fractures alvéolaires totales

L’examen clinique montre un déplacement en bloc d’un fragment de l’arcade, un hématome vestibulaire, palatin ou lingual, et une déchirure de la muqueuse

• Au maxillaire, elles s’accompagnent le plus souvent d’un épistaxis contemporain de l’accident, traduisant une lésion de la muqueuse nasale ou sinusienne.

La palpation confirme la mobilité globale du bloc alvéolodentaire.

Les tests de sensibilité pulpaire montrent le plus souvent une absence de réponse.

• La mise en évidence du trait de fracture fait appel aux diverses techniques radiographiques (rétro-alvéolaire, cliché occlusal, panoramique dentaire, défilé maxillaire, cône beam (computed tomography [CBCT]). Ces fractures peuvent être
• assimilables à de véritables ostéotomies segmentaires.
• À la mandibule, elles sont le plus souvent associées à une fracture basilaire, le cas le plus fréquent étant la fracture en lambda inversé de la région symphysaire. Ces clichés permettent de s’assurer de l’intégrité de l’os basilaire et de celle des dents.

Objectifs du traitement

• Remise en place et consolidation du fragment fracturé.
• Retour à une occlusion correcte.

En absence de déplacement :

Après sutures des plaies gingivales, une contention est indiquée. Elle se fera soit par un arc de Duclos maintenu par des ligatures métalliques si les dents support le permettent ou par des fils métalliques solidarisés sur les dents voisines par du composite.

En présence de déplacement :

Une réduction manuelle suffit pour permettre le repositionnement du fragment fracturé en position d’occlusion idéale. Il sera maintenu par une contention rigide mono maxillaire soit par un arc de Duclos soit, par des ligatures en échelle lorsqu’elles sont possibles. Mais, en cas de déplacement vers le bas un blocage bi-maxillaire de courte durée, 10 à 15j, est indiqué.

Dans les deux situations précédentes, les atteintes dentaires concomitantes, doivent être prises en charge en même temps que la fracture alvéolaire, ce qui fait de la prise en charge, une approche globale mais surtout nuancée aux variantes cliniques.

3. Les fractures coronaires ou corono-radiculaires

Il s’agit de traumatismes des tissus durs de la dent qui peuvent se traduire par des fractures : radiculaires, coronaires et/ou corono-radiculaires.

Toutes ces fractures feront l’objet de traitement avec la collaboration du service d’odontologie conservatrice.

1. Les fractures coronaires sans exposition pulpaire

Ce sont les accidents les plus fréquents pouvant intéresser l’émail, la dentine. Différentes formes cliniques sont décrites.

L’examen clinique peut mettre en évidence :

• des fêlures ;
• des fractures de l’émail ;
• des fractures de l’émail et de la dentine ;

Objectifs du traitement

• Maintien de la vitalité pulpaire.
• Restauration de l’esthétique avec un matériau composite ou collage du fragment si celui- ci a été retrouvé.

• La fêlure : est une fracture incomplète de l’émail sans perte de substance. Elles sont mises en évidence par transillumination (Parfois légère sensibilité au froid).
• Les fractures amélaires : c’est un petit éclat de l’émail.
• Les fractures amélo-dentinaires : implique seulement l’émail et la dentine, sans exposition pulpaire directe.

2. Les fractures coronaires avec exposition pulpaire : appelées aussi fracture compliquées
3. Les fractures corono-radiculaires : rares, Ces fractures concernent l’émail, la dentine et le cément, elle peut être avec ou sans exposition pulpaire.
4.  Fracture radiculaire

Cervicale ou moyenne associes à une mobilité et douleur,

Apicale passe souvent inaperçue d’où l’intérêt d’une rétro alvéolaire.

Signes cliniques et radiologiques

• À l’examen clinique, la dent semble extrusée. Le fragment coronaire peut être mobile.
• Le sondage parodontal est essentiel et permet d’évaluer s’il y a ou non une communication de la fracture avec le milieu buccal.
• La vitalité pulpaire est évaluée par les tests thermiques et électriques.

Le résultat peut être négatif, indiquant un dommage pulpaire transitoire ou permanent. Présence ou non d’une dyscoloration

• Deux incidences radiographiques doivent être effectuées pour pouvoir mettre en évidence le trait de fracture.

Objectifs du traitement

• La conservation du fragment coronaire dépend principalement de la communication du trait de fracture avec la cavité buccale.
• Maintien de la vitalité pulpaire.

Quel que soit la prise en charge,

• Une prescription médicamenteuse est nécessaire dans la majorité des cas et comprendra :
  • Des antibiotiques à titre préventif où l’amoxicilline seule représente la molécule de choix en l’absence d’allergie. Elle sera prescrite en fonction du poids de l’enfant et selon les mêmes règles de prescription que pour tous les autres actes bucco-dentaires nécessitant une telle thérapie.
  • Des antalgiques en présence ou en prévision de la douleur post-opératoire
  • Des bains de bouche à base de Chlorhéxidine.
  • Un examen sérologique en cas de chute sur un terrain souillé ou un élément ferreux
• Dans tous les cas de mobilité, de fractures alvéolaires et/ou dentaires des conseils hygiéno-diététiques seront fournis au patient en conseillant notamment une alimentation molle et non chaude les 1^ers jours ;
• L’hygiène bucco-dentaire doit débuter le plus tôt possible par un brossage
• Un suivi comprenant des contrôles réguliers, clinique et radiologique, en fonction du cas, permet l’évaluation favorable ou non de l’acte thérapeutique. Par exemple, la surveillance est systématique en matière de traumatologie bucco-maxillaire. Elle permet :
  • De vérifier le système de contention et si nécessaire de réajuster par exemple le serrage des fils ;
  • De détecter à temps toute complication qui surviendrait après le traitement, comme :
    • Une infection du site fracturé ;
    • Un retard de consolidation des fractures alvéolaires et/ou osseuses :
    • Une consolidation alvéolaire en mauvaise position qui pourrait être à l’origine d’un trouble de l’occlusion ou d’une pseudarthrose;
    • Une mortification pulpaire ;
    • Une ankylose dentaire ;
    • Une résorption radiculaire.

• Quoiqu’il en soit, cette surveillance se fera pendant toute la 1^ère semaine, puis toutes les 3 semaines, ensuite toutes les 6 semaines pendant 1 année et enfin tous les 6 mois pendant 5 ans.

5. Séquelles et complications Complications immédiates

Atteinte neurologique, syndrome hémorragique, hématome du plancher asphyxie par glossoptose ou à la suite d’une fausse route.

Complications retardées

• Pulpaires (nécrose, Dyschromie dégénérescence calcique, résorption interne…),
• DDM, anomalie d’éruption (absence, retard ectopie), répercussion sur le germe sous-jacent (hypoplasie de l’email, dilacération coronaire ou corono-radiculaire, parodontales (rétraction gingivale, séquestration osseuse, fenestration, déhiscence),
• Préjudice esthétique, infectieuses (cellulite, ostéite), complications tumoraux (kystique).

CONCLUSION

La prévention des traumatismes dentaires est essentielle et doit permettre l’identification des facteurs de risque :

• les dysmorphoses dentofaciales : traitements orthodontiques précoces ;
• la pratique de sports ou de loisirs à risque : protège-dents ;
• les enfants handicapés, hyperactifs ou en surpoids.

Il faut souligner l’importance d’une prise en charge rapide des

traumatismes, impliquant une consultation dans les meilleurs délais chez un spécialiste.

Bibliographies

Les traumatismes alvéolo-dentaires

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Les traumatismes alvéolo-dentaires