Cardiopathies et cavité buccale

Cardiopathies et cavité buccale

La prise en charge des patients à risque occupe une place grandissante dans l’exercice du chirurgien dentiste. Il est impératif que le praticien prenne compte du statut de ces malades.

Afin de prendre en charge efficacement et en toute sécurité ses patients, le chirurgien dentiste doit connaitre leur état de santé. En effet une maladie ou un traitement peut avoir des répercussions buccales directes ou indirectes, qu’il faut les connaitre et l’anticiper.

A l’inverse un acte bucco-dentaire réalisé sans précautions peut avoir des conséquences parfois gravissimes dans certains contextes médicaux.

Risques rencontrés chez le patient atteint de cardiopathie en odontostomatologie

• Risque infectieux ;
• Risque hémorragique ;
• Risque syncopal

1. Risque infectieux

1. Définition de l’endocardite infectieuse (EI)

L’EI est une maladie rare, mais son taux de mortalité élevé nécessite des moyens de prévention particuliers. La maladie d’Osler a été décrite en 1885 par Sir William Osler

Elle est provoquée par la greffe d’un agent microbien circulant sur une cardiopathie préexistante ou un cœur sain.

• L’endocardite bactérienne subaiguë (maladie d’Osler), sur valvulopathie préexistante
• L’endocardite bactérienne aiguë, sur cœur antérieurement sain

2. Pathogénie

Effraction muqueuse ou cutanée les germes se greffent sur l’endocarde les plaquettes siègent sur la lésion dépôt de fibrines se constituent créant de végétations de taille et de dimensions variables

3. Bactériologie

Germes en cause: Streptocoques, Staphylocoques ,germes divers

4. Diagnostic
   • Syndrome infectieux (Fièvre,
   • Hémoculture positive
   • Hématurie ,purpura
5. Porte d’entrée

• Dentaire
• Actes médico-chirurgicaux portant sur la cavité buccale
• Une mauvaise hygiène dentaire
• Une gingivite
• Des foyers infectieux apicaux
• Des foyers infectieux parodontaux

6. Fréquence de la bactériémie selon la nature des actes Bucco-dentaires

Avulsions dentaires	51 à 80 %
Chirurgie parodontale	88 %
Détartrage	8 à 80 %
Brossage dentaire	0 à 40 %
Mastication	17 à 51 %
Système de nettoyage inter-dentaire	20 à 40 %
Système d’irrigation	7 à 50 %

7. Prise en charge bucco-dentaire

• Classification des cardiopathies en fonction du risque infectieux

Cardiopathies à hautrisque	Cardiopathies à risque	Cardiopathies sans risque
1/Prothèse valvulaire :La localisation aortique ou mitrale de la prothèse, le type de la Prothèse (mécanique ou bioprothèse) ne modifient pas le risque ; les polyvalvulaires sont plus menacés.2/Cardiopathies congénitales cyanogènes : même après shunt palliatif ou chirurgie incomplète3/Antécédents d’EI : Ils exposent à un risque élevé de récidive.	1/valvulopathies aortiques et mitrales : les 2 orifices sont atteints dans la même proportion2/cardiopathies congénitales non cyanogènes : La communication interventriculaire est le plus souvent en cause. En l’absence de shunt résiduel, sa correction chirurgicale fait disparaître le risque d’EI, à la différence de celle des sténoses aortiques congénitales 3/cardiomyopathies obstructives : elle semble comporter un risque d’EI d’autant plus que le gradient est élevé.	*la communication interauriculaire*le prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans souffle *les calcifications de l’anneau mitral*les cardiopathies ischémiques, hypertensives ou dilatées.*Les patients opérés de pontage aorto-coronarien, de shunt gauche-droit sans communication résiduelle *les porteurs de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable.*Les manœuvres modernes de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie,percutanée, prothèses endo coronaires, etc.)*les affections vasculairespériphériques.

• Actes Bucco dentaires invasifs contre indiqués chez les patients à haut risque d’EI

• Anesthésie intra ligamentaire
• TRT endodontique (pulpe nécrosée, reprise de TRT endo, TRT endo sur pulpe vivante en plusieurs séances et sans digue)
• Transplantation dentaire
• Réimplantation dentaire
• Chirurgie implantaire et des péri-implantites
• Chirurgie parodontale (chirurgie de la poche, chirurgie plastique
• Amputation radiculaire
• Chirurgie péri apicale
• Mise en place de matériaux de comblement
• Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées.

• Actes bucco-dentaires invasifs autorisés

• Mise en place d’une digue
• TRT endodontique des dents à pulpe vitale
• Soins prothétiques à risque de saignement
• Soins orthodontiques à risque de saignement
• Actes et soins parodontaux: (détartrage avec et sans surfaçage radiculaire , sondage parodontal)
• Avulsions dentaires (alvéolectomie, séparation de racines, Dent de sagesse mandibulaire incluse, Dent incluse (hors dent de sagesse mandibulaire), dent en désinclusion, germectomie
• Chirurgie osseuse
• Tumeurs et pseudotumeurs de la muqueuse buccale
• Freinectomie
• Biopsie des glandes salivaires accessoires

• Actes bucco-dentaires non invasifs

• Actes de prévention non sanglante
• Soins conservateurs
• Soins prothétiques non sanglants
• Dépose postopératoire de sutures
• Pose de prothèses amovibles
• Pose ou ajustement d’appareils orthodontiques
• Prise de radiographies dentaires

• Actes bucco-dentaires indiqués et justifiant une antibioprophylaxie

• Rôle de l’odontologiste dans la prévention de l’EI

Antibioprophylaxie = Acte de prévention

Administration d’antibiotiquesAvant la contamination bactérienne potentielleDu fait d’une situation à risqueDurant un geste opératoire

• Protocole de l’antibioprophylaxie lors des actes bucco-dentaires :

• Elle est de courte durée
• Dose unique
• Administration 1 Heure avant l’acte opératoire

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors d’actes portant sur les voies aériennes supérieures -soins ambulatoires

	Produit	Prise unique 1 H avant l’acte
Pas d’allergie aubétalactamines	Amoxicilline	Adulte 2g per osEnfant 50 mg /Kg
Allergie au bétalactamines	Pristinamycine Clindamycine	Adulte 600 mg per os 1 g per osEnfant 20 mg/Kg

Recommandations ANSM 2011

Recommandations ADA 2017

• Situations particulières

• La plupart part des autorités sont d’accord pour considérer que l’antibiothérapie est encore utile jusqu’à 4 heures après l’intervention
• Si le traitement nécessite plusieurs rendez-vous : regrouper les actes, les espacer d’au moins une semaine afin de limiter l’apparition d’organismes résistants
• Si un traitement est nécessaire la même semaine prescrire un autre type d’antibiotique
• Si le patient est sous antibiotiques : donner un autre antibiotique parmi les choix acceptables
• L’antibioprophylaxie peut être relayé par une antibiothérapie chez les patients présentant :
  • Une hygiène bucco dentaire défectueuse
  • Ayant subi une chirurgie buccale
  • Une extraction difficile
• Le rhumatisme articulaire aigu :
  • Un historique de R.A.A sans preuve clinique d’une atteinte cardiaque, ne nécessite pas d‘Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse, il est juste

conseiller de rapprocher la date de l’acte de celle de la dernière injection de pénicilline.

• En cas d’atteinte cardiaque, l‘Antibioprophylaxie de l‘Endocardite infectieuse, est impérative. On devra, cependant prescrire un autre antibiotique que celui utilisé pour la prophylaxie au long cours du R.A.A.

2. Risque hémorragique
   1. Rappel physiologique de l’hémostase
      • Hémostase primaire :
        • Temps vasculaire (vasoconstriction)
        • Temps plaquettaire (formation du clou plaquettaire)
      • Coagulation : temps plasmatique
      • Fibrinolyse : processus qui permet la dissolution progressive de la fibrine formée au niveau de la brèche vasculaire.
   2. Rappel sur les explorations de l’hémostase
      • Hémostase primaire : (TS – nombre des plaquettes =150 à 450 000/mm3)
      • Coagulation : TP, INR (2 – 4,5)

3. Risque hémorragique lié à la prise des médicaments :
   • Patients sous antiagrégants plaquettaires : acide acethyl salicylique, Clopidogrel….
   • Patients sous antivitamines K (AVK) : INR (2 – 4.5)
   • Patients sous héparine
   • Patients sous aanticoagulants oraux directs (AOD) : aucun test biologique (hémogramme)
4. Précaution à prendre en pratique bucco-dentaire :

• Prescription d’ATB n’est pas systématique
• Prescription d’AINS et de tétracyclines est déconseillée (potentialise l’effet des AVK)
• L’utilisation des pénicillines à forte dose inhibe l’action des AVK
• Anesthésie tronculaire contre-indiquée (risque d’hématome)
• Maintien du traitement anticoagulant pour éviter le risque thromboembolique et application des moyens locaux d’hémostase pour prévenir l’hémorragie

• Moyens locaux de l’hémostase
  • Compression immédiate

• Compression bidigitale et interposition de compresse
• Eponge hémostatique
• Sutures
• Colle chirurgicale :cyanoacrylate
• Application de BDB passive des anti fibrinolytiques

• Compression médiate

• Gouttière hémostatique
• Moyens physiques (thermo coagulation, laser chirurgical)

• Stratification du risque hémorragique en fonction du type de chirurgie et mesures préventives

• Ce qu’il faut retenir

En pré – opératoire

• Mise en relation avec le prescripteur du traitement par AAP, AVK ou AOD
• Évaluer le risque hémorragique lié à l’acte chirurgical
• Prescrire les examens biologiques adaptés en fonction du bilan général et local l’intervention relèvera de la pratique ambulatoire ou d’une prise en charge hospitalière

En per – opératoire

• Éviter les anesthésies loco régionales
• Eviter tout mouvement traumatisant
• Assurer l’hémostase

En post – opératoire

• Recommandations post opératoire

• Pas de bain de bouche
• Pas de manipulation du dispositif hémostatique
• Pas de boissons chaudes
• Pas d’aliments durs
• Eviter le tabac et l’alcool
• Eviter les anti-inflammatoires
• Motivation au brossage dentaire
• Contrôle à 2 Jours

3. Risque syncopal

1. Définition

La syncope est caractérisé par une perte de connaissance brutale avec pâleur extrême au cours du malaise, avec parfois abolition du pouls .La reprise de conscience est spontanée ,rapide et complète.

Les éléments qui orientent vers une étiologie cardiaque sont:

• Les antécédents cardiovasculaire
• Un traitement anti arythmique
• Douleurs thoraciques, dyspnée, palpitations

2. Cardiopathies à risque syncopal

• Trouble du rythme ou de la conduction, tachycardie paroxystique, bradycardies
• Rétrécissement aortique serré;
• Angine de poitrine et infarctus du myocarde.
• Myocardiopathie obstructive (ou hypertrophique)
• Embolie pulmonaire
• Tétralogie de Fallot
• Insuffisance cardiaque

3. Préparation sédative

Elle permet de limiter la libération des cathécolamines endogènes liées au stress. L’hydroxyzine ( Atarax®) 1mg/kg la veille et le jour de l’intervention

• Anxiolytique
• Anti émétique
• Antihistaminique

4. Précautions à prendre lors des soins bucco-dentaires
   • Le patient ne doit pas être à jeun
   • Eviter tout acte douloureux
   • Eviter des séances de soins trop longues
   • Patient en décubitus dorsal
   • Il faut relever le patient progressivement à la fin des soins
   • Le laisser se reposer un moment dans la salle d’attente avant de le libérer

Conclusion

L’odontologiste a un rôle fondamental à jouer dans la prévention de l’endocardite bactérienne et du risque hémorragique chez les patients présentant une affection cardio – vasculaire.

La prise en charge de ces patients doit se faire en suivant les recommandations de la dernière conférence de consensus de la prophylaxie de l’endocardite Bactérienne.

Et pour le risque hémorragique, pas d’arrêt du traitement antithrombotique avec application des moyens locaux d’hémostase.

Cardiopathies et cavité buccale

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Cardiopathies et cavité buccale