Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents non vitales

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents non vitales

I/ Introduction et rappel

Une dent parfaite n’est ni blanche ni homogène, sa teinte est complexe et présente en générale

« une vraie mosaïque de couleurs autour d’une base blanc jaunâtre » (Miara et Miara, 2006). En outre, cette palette varie entre les dents d’un même individu.

Selon Faucher et al. (2001), « la dent présente une dyschromie si sa couleur s’écarte de sa couleur d’origine »

La dent est un organe vivant qui, lors de sa formation, peut d’une part subir des perturbations et qui, d’autre part, endure ensuite les effets du temps. Elle est alors soumise aux forces physiques, thermiques et chimiques intenses de la cavité buccale.

La dyschromie de la dent est due à des pigments (chromophores), contenus dans la structure dentaire,

II/ Classification des dyschromies

La classification la plus fréquemment utilisée actuellement est celle qui distingue deux types de dyschromies : celles qui affectent la surface amélaire et qui sont causées par des agents externes, ce sont les dyschromies extrinsèques et celles intimement liées au complexe organo-minéral de la dent ; elles sont plus ou moins profondément incluses dans l’épaisseur de l’émail et de la dentine, ce sont les dyschromies intrinsèques.

1. Les dyschromies extrinsèques

1. Les dyschromies intrinsèques

III/ Les éclaircissements dentaires :

Par définition selon Bonnet: blanchir une dent est un acte irréalisable; Blanchiment: action de blanchir, de rendre blanc, fait de devenir blanc.

Éclaircissement dentaire: est, lui, un acte tout à fait réalisable, dont les promesses peuvent être tenues, action d’éclaircir quelque chose, fait de s’éclaircir.

Couleur d’une dent naturelle

La dent est composée de pulpe, de dentine et d’émail, avec des propriétés optiques très différentes ; sa couleur dépend de la structure et de l’épaisseur des tissus dont elle est constituée.

Ces tissus se modifient au cours de la vie, ce qui retentit considérablement sur la couleur des dents. Tout changement, transformation ou altération d’un de ces tissus, mécanique, chimique ou biologique, entraîne un changement de couleur de la dent.

La couleur d’une dent peut être décrite par trois paramètres principaux :

→ La couleur ou teinte par elle-même ; l’ensemble des fréquences des ondes lumineuses forme le spectre des teintes ; on nomme « teinte » la ou les fréquences engendrant la couleur ;

→ La saturation se définit comme le degré d’intensité ou de concentration d’une couleur et son mélange, plus ou moins important, avec du blanc ;

→ La luminosité : réflexion de la lumière qui détermine le caractère plus ou moins sombre d’une couleur.

RQ : Le noir a une luminosité zéro et le blanc a une luminosité maximale.

On peut ajouter d’autres propriétés optiques de la dent à ce système colorimétrique :

→ La translucidité liée à la structure de la dent à travers laquelle passe la lumière mais seulement de manière diffuse ;

→ L’opalescence : la dent peut présenter des couleurs variées en fonction de la position dans laquelle on la regarde ;

→ La fluorescence : lorsqu’une dent est exposée à un rayonnement ultraviolet, elle restitue l’énergie absorbée sous forme de lumière. Cette lumière est normalement dans une longueur

d’onde plus longue que la lumière ultraviolette et se situe généralement dans le spectre visible. Cette lumière est appelée fluorescence.

Principes généraux des éclaircissements:

1. Peroxyde d’hydrogène: eau oxygénée (H2O2)
   • Son utilisation comme agent éclaircissant est connue depuis le 19 ^éme siècle.
   • Fortes propriétés oxydantes: un puissant agent éclaircissant.
   • Sa décomposition nécessite l’application d’un activateur chimique: la lumière ou de la chaleur. Deux réactions sont possibles:

→ La dissociation anionique est plus difficile à obtenir, elle est favorisée par un PH basique et est aussi déclenchée par la lumière, l’augmentation de température, ou par des activateurs chimiques.

→ Les ion perydrol (HO^–2) issus de cette réaction ont un fort pouvoir oxydant.

→ Quelle que soit la réaction déclenchée, le faible poids moléculaire des produits obtenus permet le passage au travers de la trame organique de l’email et de la dentine.

→ La diffusion et la pénétration de l’agent éclaircissant dépendent de (la loi de Fick) :

• La concentration du H2O2.
• La surface de contacte.
• Le temps d’application.
• De la température.

2. Sources du peroxyde d’hydrogène: Le H2O2 a pu être retrouvé sous différentes formes dans notre discipline:

• En gel avec le peroxyde d’hydrogène;
• En poudre avec le perborate de sodium (NaBO3): est une poudre blanche cristalline, fine, antiseptique, inodore soluble dans l’eau.
• En gel avec le peroxyde de carbamide ou peroxyde d’urée (existe avec différentes concentrations) :

Utilisé comme antiseptique local par son action effervescente qui libère de l’oxygène pour aider à nettoyer et guérir des blessures buccales, c’est aujourd’hui le produit le plus utilisé dans les

techniques d’éclaircissement des dents vivantes.

RQ: quel que soit le produit utilisé, après dissociation, le produit final sera du peroxyde d’hydrogène H2O2.

3. Le mode d’action

→ Une fois le produit diffusés dans les tissus, une interaction avec les tissus dentaires va s’instaurer.

→ L’action du H2O2 va se faire sur les pigments (chromophores) contenus dans la structure dentaire; (Ces molécules sont des composants organiques contenants des doubles liaisons, plus il existe de doubles liaisons, plus la couleur de la dent observée est foncée).

→ Le H2O2 a le pouvoir de générer des radicaux libres instable (ions hydroxyles, radicaux perhydroxyles et anions superoxydes), des molécules d’oxygène et des anions perhydroxyles qui vont s’attaquer aux doubles liaisons des pigments.

→ Dès que les liaisons des pigments sont rompues les structures dentaires vont absorber de manière différente la lumière.

→ La réaction d’oxydo-réduction est très active sur les substances organiques, mais l’est beaucoup moins sur les pigments minéraux.

→ Le changement de couleur est observé principalement au niveau de la dentine.

→ Il existe néanmoins une altération de la micromorphologie de la couche la plus superficielle de l’email (déprotèinisation, déminéralisation et une oxydation).

→ L’éclaircissement externe produit un effet significatif sur la dent en modifiant sa couleur et sa

fluorescence, mais pas sa translucidité.

4. Adjuvants et activateurs des agents éclaircissants

Les adjuvants interviennent pour augmenter l’efficacité des produits.

→ Les agents épaississants, comme le Carbopol®, maintiennent plus longtemps le gel au contact des structures dentaires permettant ainsi une libération progressive des agents oxydants.

→ L’urée stabilise le peroxyde d’hydrogène, élève le pH et possède un effet anticariogène.

→ Le nitrate de potassium diminue les sensibilités,

→ Les agents stabilisants (acide citrique, citroxaïne ou acide phosphorique) augmentent la durée d’utilisation des produits d’éclaircissement.

Les activateurs sont des catalyseurs qui potentialisent la réaction en intervenant directement sur sa vitesse. Les plus classiques sont les sources de chaleur et de lumière : lampe à polymériser, lampe à infrarouges, lampe à ultraviolets, appareils munis d’un insert chauffé à la température souhaitée.

D’autres facteurs influencent l’action des agents éclaircissants :

• Concentration ;
• Température : une élévation de 10 °C fait doubler la vitesse de décomposition et le temps de contact;
• Lumière : elle joue le rôle de catalyseur dans la réaction de dissociation du peroxyde d’hydrogène, associée à une élévation de température ;
• Le mode de conservation : le soluté est instable et nécessite un renouvellement régulier. Il doit être conservé en milieu réfrigéré à l’abri de l’air. Il est décomposé par la lumière et doit être utilisé rapidement car il peut perdre près de la moitié de son pouvoir oxydant en moins de 6 mois.

Les techniques d’éclaircissement: On distingue les techniques:

→ Immédiates au fauteuil : l’éclaircissement de la (ou les) dent concernée est réalisé en une ou plusieurs séances au cabinet;

→ Ambulatoires : l’agent éclaircissant est appliqué par le patient lui-même à l’aide d’une gouttière en polyvinyle souple. L’agent éclaircissant est ainsi mis en contact et maintenu avec la face vestibulaire des dents concernées.

→ On distingue les dents non vitales des dents vitales pour lesquelles les agents utilisés varient ainsi que la technique.

1. Éclaircissement externe:
   1.  Sur dent vitale:
      1.  Eclaircissement ambulatoire: (décrit en 1989 par Haywood et Haymann)

Actuellement seul un traitement en ambulatoire est possible pour éclaircir les dents vitales au moyen d’une gouttière en plastique thermoformées (polyvinyle souple) et de gel de peroxyde de carbamide faiblement concentré (10 à 16 % au max).

a/ Indications

→ Colorations génétiques : dents jaunes, marrons, grises (certaines amélogenèses imparfaites)

→ Colorations dues au vieillissement (la meilleur indication).

→ Colorations post-traumatiques avec conservation de la vitalité pulpaire.

→ Colorations médicamenteuses dues à l’administration légère à modérée de tétracycline (stades débutants 1 et 2).

→ Colorations par fluorose dentaire (si atteinte légère et sans altération grave de structure).

→ Wite spots, MIH et hypominéralisation traumatique: atténuation du contraste entre la lésion et la couleur du reste de la dent).

→ Avant une restauration esthétique : dans le but de masquer une dent sombre avant une facette par exemple.

→ Après une restauration prothétique : lorsqu’il apparait une différence colorimétrique entre les dents naturelles et prothétiques avec le temps.

b/ Contre-indications

→ Les dents présentant des usures et dysplasies importantes, des fractures ou des fêlures.

→ Les dents présentant des caries dentaires (patients polycarieux).

→ Lors de restaurations avec défauts d’étanchéité.

→  Lors de traitement orthodontique.

→ Les dents antérieures présentant des restaurations importantes.

c/ Étapes préalables à l’éclaircissement dentaire :

1.  Examen clinique et consentement éclairé:

Le praticien doit débuter la séance par un interrogatoire pour connaître :

→ L’étiologie de la dyschromie (tabac, chlorhexidine, tétracyclines, amalgames…) ;

→ Les habitudes de vie (fumeur, thé, café…) ;

→ La motivation du patient : il est indispensable de cerner la demande esthétique et les attentes du patient.

Ensuite, un examen clinique est nécessaire. Il comporte :

→ Un bilan parodontal : le parodonte doit être sain ;

→ La recherche de caries et d’obturations défectueuses : si elles existent, elles doivent être traitées avant le traitement d’éclaircissement ;

→ L’évaluation des sensibilités au chaud et au froid : s’il existe une hypersensibilité dentinaire, l’éclaircissement peut la majorer;

→ L’évaluation d’éléments contre-indiquant l’éclaircissement (fêlures, érosions ou abrasions importantes…) ;

→ Le niveau global d’hygiène ;

→ L’évaluation des restaurations en résine et des prothèses en céramique.

→ Un examen radiographique est aussi réalisé dans le but d’écarter toute pathologie carieuse ou péri-apicale.

→ Il est essentiel d’avertir le patient sur les résultats et sur les contraintes du traitement.

→ Un consentement éclairé écrit et signé est indispensable.

2.  Nettoyage prophylactique :

→ Il est nécessaire avant tout traitement d’éclaircissement de nettoyer les surfaces dentaires par un détartrage suivi d’un aéro-polissage.

→ Il est indispensable de supprimer le tartre et les colorations exogènes des surfaces dentaires, permettant ainsi un meilleur contact avec le gel éclaircissant.

3. Enregistrement de la couleur (teinte) initiale:

→ Le relevé de couleur initiale se réalise sur plusieurs dents et à l’aide d’un teintier ou des releveurs électroniques.

→ De plus, il est conseillé de réaliser des clichés photographiques pour la prise de couleur.

→ Cela servira de références pour vérifier l’efficacité du traitement et de montrer au patient l’évolution entre la couleur de départ et celle obtenue à la fin de l’éclaircissement.

Dans ce but plusieurs clichés sont intéressants à conserver:

• Une vue intrabuccale réalisée à l’aide d’écarteurs;
• Une vue intrabuccale avec teintier en place et référence visible;
• Une photographie du visage du patient (un éclaircissement peut s’évaluer par apport au blanc des yeux).

Une fois l’indication posée, il sera important d’informer le patient sur les avantages et les inconvénients.

Avantages:

→  Un protocole simple;

→  À réaliser chez lui;

→ Fonctionnant très bien sur les dents de couleur uniforme jaune-marron et moins bien sur les dents de couleur grise;

→ Durable (6 ans en moyenne).

Les inconvénients:

→ Des sensibilités dentaires accrues au chaud et au froid pendant la durée du TRT;

→ Des restrictions à observer (tabac, café……);

→ Une possible sensation de brulure au niveau des gencives;

→ Des blessures éventuelles dues à la gouttière;

→ Plus rarement, des irritations au niveau de la gorge;

→ Et une hypersalivation lors du port des gouttières

d/ Les étapes cliniques :

Séance 1 :

→ Prise d’empreintes des arcades maxillaire et mandibulaire (alginate ou silicone lourd et light pour plus de précision). (Les empreintes optiques sont aussi possibles).

→ Les collets des dents doivent être parfaitement enregistrés pour une bonne adaptation de la gouttière.

→ Les modèles sont coulés en plâtre dur sans socle et taillés en forme de fer à cheval pour permettre l’évacuation de l’air lors du thermoformage des gouttières.

→ Confection de réservoirs sur les faces vestibulaires des dents à éclaircir avec un espacement moyen de 0,5 mm.

→ Ces réservoirs sont comblés d’une résine liquide photopolymérisable apposée à une distance de 1 mm environ de la gencive marginale, des limites proximales, du bord libre ou de la face occlusale des dents concernées.

→ Le thermoformage de la feuille de polyvinyle (0.7 à 1 mm d’épaisseur) par un thermoformeur sur le modèle en plâtre.

→ Le découpage de la gouttière ainsi que le polissage sont effectué ensuite en suivant le contour des collets des dents

→ Les gouttières seront ensuite désinfectées et mises de côté dans un étui adapté afin que le patient puisse les transporter facilement.

Séance 2

• Les gouttières sont essayées en bouche et ajustées sur les deux arcades.
• Vérifier l’herméticité au niveau des limites vestibulaires et linguales (pas de gêne, ni de douleur ou de réflex nauséeux).
• Avant de remettre les gouttières au patient, il faut lui expliquer les consignes et la procédure à suivre. Une fiche de protocole est rédigée et remis au patient.

Les précautions d’emplois sont les suivantes :

→ Un brossage avant le port de la gouttière (bonne hygiène bucco-dentaire) ;

→ Expliquer et montrer la technique de remplissage de la gouttière (préciser la quantité de gel à appliquer selon la seringue utilisée) ;

→ Faire placer la gouttière au patient par pressions digitales verticales et horizontales et éliminer les excès de gels par un brossage léger ;

→ Les produits doivent être conservés à l’abris de la lumière et de la chaleur ;

→ Il faut éviter les aliments qui peuvent colorer la surface de l’émail tels que le café, le thé, le tabac ou encore le vin rouge.

→ Le temps d’application est différent selon le produit utilisé. En effet, si le patient porte la gouttière la nuit, le produit contiendra une concentration de 10% de peroxyde de carbamide.

→ Si le patient désire porter la gouttière quelques heures dans la journée, le produit aura une concentration à 16%.

→ Prescrire des dentifrices ou des bains de bouche désensibilisants pour les dents présentant des sensibilités.

→ La durée du Traitement est d’environ 15 jours mais peut être prolongé sur plusieurs mois (de 4 à 6 semaines) lors de colorations importantes comme pour les colorations sévères.

→ Un contrôle est effectué toutes les deux semaines pendant le traitement pour suivre

l’évolution et réapprovisionner le patient en produits. (Contrôle a une semaine en cas de sensibilité);

→ Prescrire du fluor sous forme de gel (le patient le met dans la gouttière) ou sous forme de dentifrice.

2.  Eclaircissement immédiat au fauteuil:

Ces techniques permettent un résultat plus rapide, le contrôle du contact des agents avec les tissus mous ainsi que celui de l’ingestion éventuelle de produits; ce qui motive et satisfait les patients.

Elles restent cependant des techniques agressives par la concentration des produits utilisés et engendrent souvent une hyperesthésie réversible en quelques jours et réductible par l’application de fluor ou de nitrate de potassium.

Elles nécessitent d’une façon impérative la protection des tissus mous environnants par la pose d’un champ opératoire constitué par une digue de caoutchouc ligaturée ou bien une protection gingivale constituée par une résine photopolymérisable appliquée sur la gencive.

Cette protection constitue ainsi une barrière étanche pour l’agent éclaircissant. Il existe plusieurs alternatives pour ce type de traitement:

→ Application directe :

• Le peroxyde d’hydrogène (35 à 38 %) ou le mélange peroxyde d’hydrogène et activateur chimique sont appliqués sur les dents avec une protection. La réaction chimique se déclenche immédiatement.
• Le temps d’application sur le fauteuil est d’environ 20 minutes renouvelé afin d’avoir un agent plus actif. Deux à trois séances sont nécessaires en fonction du degré de coloration des dents. Au cours des séances, il est impératif d’arrêter la procédure dès l’apparition de sensibilité.

→ Application par l’intermédiaire d’une gouttière:

• Le gel compact (35 %) est déposé dans une gouttière réalisée au préalable que le patient porte dans la salle d’attente pendant 60 minutes environ. Une variante de cette technique a été proposée pour un effet plus rapide en scellant la gouttière après mise en place d’un gel de peroxyde d’hydrogène à 30 % et une activation par la lumière ; le scellement de cette gouttière ayant pour but d’éviter tout échappement du produit et une libération maximale des ions réducteurs vers l’émail.

→ Activation de l’agent appliqué par la chaleur :

• Le principe reste le même que précédemment mais une activation photonique permet d’accélérer la réaction.
• Les sources lumineuses peuvent être les lampes halogènes, à ultraviolets, à arc à plasma, les lasers et depuis peu les lampes à diode électroluminescente.
• Si tous ces dispositifs lumineux sont efficaces, l’élévation importante de température reste le risque majeur pour la dent.

2.  Eclaircissement externe sur dents non vitales: indiqué quand:

→ Le traitement endodontique est impossible, donc quand l’éclaircissement interne est contre indiqué.

→ Le protocole est le même et les résultats, bien que très bon, sont un peu plus aléatoires.

→ Peroxyde de carbamide à 16%.

→ On peut la combinée à un éclaircissement interne simultané si le traitement endodontique est réalisé pour plus d’efficacité.

2. Eclaircissement interne: le principe est simple et plus confortable que le port de gouttières pour le patient. Consiste à mettre en place dans la cavité camérale un agent éclaircissant.

→ Rappel historique: La technique la plus ancienne, technique thermocatalytique, consistait à mettre en place des pellets de coton imprégnées d’eau oxygénée à 100 volumes, puis à

activer la réaction au moyen d’un insert chauffé a renouvelée plusieurs fois jusqu’à obtention souhaitée de la teinte.

Cette technique se révèle aujourd’hui périmée du fait des complications qui peuvent survenir avec l’élévation de température.

1. Indications et contre-indications:

Indications

→ Toutes colorations engendrées par: la perte de la vitalité pulpaire, hémorragie pulpaire, la dégradation de résidus pulpaires coronaires non éliminés lors d’un traitement endodontique;

→ Toutes colorations dues à des médications, des produits d’obturation endodontique et des matériaux de restauration non étanches;

→ Colorations noirâtres de la racine visible sous une gencive fine;

Contre-indications relatives:

→ Les dyschromies liées aux pates d’obturation canalaire (résine phénoplaste) ou par imprégnation de sels métalliques (amalgame) dont le pronostic thérapeutique est réservés;

→ Les dents à reconstitutions coronaires étendues;

→ Les femmes enceintes ou allaitantes;

→ Sensibilités connues aux principes actifs;

→ Traitement parodontal récent avec surfaçage radiculaire important (risque plus élevés de résorptions cervicales externes)

Contre-indications absolues:

→ Dents permanentes des trop jeunes enfants;

→ Les dents temporaires;

→ Traumatisme (luxation, expulsion, ingression );

→ Délabrement coronaire trop important;

→ Fêlures, hypoplasies ou anomalies de l’émail

RQ:

→ Depuis plusieurs année le perborate de sodium (poudre cristaline) a été utilisé, mais actuellement il n’est plus recommander (retirer des officines et interdit) non pas parce que il produit des résorptions mais parce que selon des études la molécule présente une toxicité

sur le développement de l’organisme et sur la fertilité.

→ L’utilisation de peroxyde d’hydrogène jusqu’à 35% est encore légalement autorisée mais le risque de résorptions cervicales existe.

2. Les étapes cliniques:

Au préalable:

→ Contrôler la qualité de l’obturation canalaire qui doit être: tridimensionnelle et étanche;

→  Pas de lésion péri-apicale;

→ Dent asymptomatique et pas de mauvaise odeur lors de l’ouverture de la chambre pulpaire;

→ La gutta percha ou tout autre matériaux d’obturation canalaire doit être compacte.

Séance 1:

→ Photographier la dent seule et avec un teintier;

→  Mise en place de la digue;

→ Nettoyage de la cavité d’accès à l’aide d’une fraise en carbure de tungstène, les résidus du tissu pulpaires, du tissu nécrotique et de ciment canalaire sont éliminés car ils pourraient être à l’origine d’une récidive de la dyschromie ou limiter l’action du produit

d’éclaircissement.

RQ: un max de tissu sain doit être préserver pour ne pas fragiliser l’organe dentaire et perdre l’action du produit

→ La cavité d’accès corono-radiculaire s’étend de 2 mm au-delà de la JAC;

→ Appliquer un conditionneur et un bouchon de CVI MAR (pour obtenir une bonne étanchéité). (ou Composite flow)

→ Le box obtenu doit faire la même hauteur que la couronne à éclaircir.

→ Mise en place du gel de peroxyde de carbamide concentré de 10 à 35 %

→ La cavité est ensuite refermée avec un ciment (CVI) étanche ou un composite flow. (L’étanchéité doit être parfaite)

Séance 2 de renouvellement:

→ Si du peroxyde de carbamide est utilisé, laisser le produit de 7 à 15 jours selon la concentration du produit.

→ Si c’est du peroxyde d’hydrogène, il est conseillé de laisser le produit agir de 1 à 4 jours au max. un suivi quasi quotidien est préconisé.

→ L’opération est renouvelée sans enlever le bouchon apical jusqu’à obtention de la teinte souhaitée.

→ RQ: en revanche, il est inutile de s’acharner, si la dent est arrivée à saturation elle ne s’éclaircira plus.

Séance finale:

→ Lorsque l’éclaircissement est satisfaisant ou qu’il n’y a plus d’évolution positive; il est nécessaire de déposer le pansement et de nettoyer, rincer, sécher et placer une obturation provisoire;

→ La teinte peut apparaitre très légèrement plus claire que les autres, à cause d’une luminosité élevée qui va s’estomper en quelque temps.

→ Deux semaines après on réalise la restauration définitive avec un composite de teinte claire.

→ Séances de contrôles espacées de 6 mois (photographies et radiographies).

3.  Les résorptions cervicales externes: C’est le principal risque de l’éclaircissement dentaire interne; causées par :

• La concentration en peroxyde d’hydrogène;
• Le temps de contact produit/dent;
• Traitement d’éclaircissement interne précèdent;
• Faible épaisseur de dentine résiduelle ou défauts cémentaires.

Il est probable que plusieurs de ces facteurs soient ensemble responsable de l’apparition d’une résorption:

→ La chute du PH induite par la décomposition du H2O2 entrainerait une baisse de sa microdureté;

→ La dénaturation de la dentine engendrée induit une perméabilité microbienne plus élevée;

→ Une résorption inflammatoire de l’espace parodontal pourrait directement être engendrée par la diminution du PH de ce milieu, suite à la fuite de produit éclaircissant;

→ Le parodonte ainsi irrité serait davantage sensible à l’invasion microbienne;

→ Le H2O2 participerait à la différentiation ostéoclastique et stimulerait donc la résorption osseuse.

IV/ Les facettes collées :

Il existait deux types de facettes dentaires:

• Les facettes en céramique.
• Les facettes en résine composite de laboratoire.

Actuellement, les facettes en céramique indirectes et les facettes composites préfabriquées sont deux techniques complémentaires.

1. Définition:

Ce sont des pellicules vestibulaires en céramique ou en composite, qui sont collées à la surface dentaire préalablement préparée.

→  Les facettes en céramiques

Le matériau de choix sera les céramiques riches en verre qui sont soit des systèmes translucides ou semi-translucides.

→ Les systèmes translucides: céramique feldspathique

→ Les systèmes semi-translucides: les vitrocéramiques

Les céramiques les plus utilisées sont les céramiques feldspathiques, qui sont plus esthétique que les vitrocéramiques

2. Indications:

• Défaut de l’email.
• Défaut d’alignement et/ou de position limité quand l’orthodontie est difficile à réaliser ou que le patient refuse le traitement.
• Dyschromie et colorations réfractaires aux techniques d’éclaircissement.
• Usure et érosion.
• Correction de récession gingivale après un traitement parodontal.
• Allongement coronaire.
• Restitution de la prééminence incisive.
• Fermeture de diastème peu important.
• Modification de la forme des dents.
• Restauration d’anciennes obturations en composite.

3. Contre-indications:

• Parafonction importante.
• Malposition importante.
• Lésion proximale importante et délabrement trop important.
• Dyscoloration dentinaire profonde.
• Hygiène défavorable.
• Pathologie parodontale non traitée.
• Limite de la préparation ne permettant pas de bonnes conditions pour la procédure de collage.
• Fracture dentaire étendue ne permettant pas une restauration par facette.

4. Les principes de la préparation:

Les préparations doivent permettre une adaptation marginale optimale de la restauration tout en préservant au maximum les tissus durs dentaires (préparation à minima).

La préparation dentaire doit donc répondre à plusieurs impératifs :

→ Ne comporter que des surfaces douces.

→ Reconstituer un profil d’émergence idéal.

→ N’exposer aucun joint dento-prothétique à un point de contact occlusal.

→ Permettre la mise en place d’une épaisseur de céramique de 0,3 à 0,9 millimètres.

→ Permettre le rétablissement de la fonction et de l’esthétique des dents préparées.

→ Ménager au maximum les tissus durs dentaires.

5. Protocole clinique:

→ Le parodonte doit être sain et une très bonne connaissance des propriétés optiques et de la résistance mécanique des différents systèmes céramo-céramiques est fondamentale pour indiquer leur bonne utilisation en fonction de la situation clinique.

→ Une fois l’indication posée, la première séance nous permet de préparer, en collaboration avec le prothésiste, les éléments indispensables à la mise en forme du nouveau sourire. En effet, une empreinte (en alginate), des wax-up (en cire), puis des mock-up (en composite) sont réalisés, afin de présenter au patient le projet esthétique souhaité.

→ Ce n’est qu’après validation du projet final par le patient que la préparation peut commencer.

→ L’utilisation d’un guide en silicone établi à partir du wax-up esthétique permet une élimination modérée de l’émail réduisant ainsi les risques d’exposition de plages de dentine.

→ La première étape de la préparation consiste à placer des repères de profondeur sur la face vestibulaire de la dent.

Plusieurs formes de fraises sont disponibles et offrent différentes options de profondeur afin de répondre aux situations cliniques :

→ 0,4 mm pour les facettes réalisées en céramique feldspathique;

→ 0,8 mm maximum pour les facettes à armature réalisées sur supports dyschromiés.

Ces valeurs répondent aux épaisseurs amélaires vestibulaires des dents antérieures comprises, en moyenne entre:

→ Le mock up est laissé en bouche pour la réalisation de la préparation préliminaire. (permet une préparation plus rationnelle et conservatrice)

→ Deux à trois gorges horizontales sont réalisées sur la face vestibulaire, puis complétées par des rainures verticales sur les bords libres.

→ Une triple fraise boule diamantée (fraise boule à trois niveau) est utilisée afin de créer des rainures horizontales dans le mock up;

→ La pénétration de la fraise sera de 0,5 à 1,5 mm (en fonction du choix du prothésiste, de la céramique et de la couleur du substrat)

RQ: On doit respecter la double convexité vestibulaire.

→ Réaliser une préparation du bord libre de 1 à 1,5 mm.

→ Une fois les rainures effectuées, leur fond est marqué à l’aide d’une mine critérium. Ainsi, le mock-up peut être retiré.

→ Les zones ou les dents sont marquées doivent être égalisées jusqu’à la zone inter-proximale à l’aide d’une fraise diamantée cylindro-conique jusqu’à disparition complète du marqueur.

Toujours en respectant la double courbure vestibulaire.

→ Pour la zone inter-proximale dite toboggan est une zone critique puisqu’elle marque la zone de transition entre la future facette et la dent.

→ L’objectif de cette étape est de placer les bords hors de la zone visible en préservant, si possible, les contacts inter-dentaires.

→ Mais dans la plupart des cas, en présence de diastèmes, d’angles fracturés ou de cavités composite à englober, la limite passe en linguale.

→ La zone cervicale est préparée avec une fraise boule diamantée de petit diamètre afin de créer un léger congé supra ou juxta-gingivale, voire légèrement infra-gingivale s’il existe une dyschromie à ce niveau.

→ Si la surface dentinaire est exposée à la fin de la préparation (dyschromie importante), un scellement dentinaire immédiat doit être réaliser (réalisation de protocole adhésif).

6. Empreintes:

→ Une fois les préparations terminées, des empreintes sont réalisées (silicone double mélange ou empreinte optique…..).

→ Si la limite est juxta ou infra-gingivale on utilise la technique du cordonnet rétracteur afin d’avoir une empreinte plus précise.

→ L’empreinte est envoyée au laboratoire associée de l’empreinte de l’arcade antagoniste.

7. Facettes provisoires:

→ Réaliser directement en bouche à l’aide de la clé silicone issue du wax-up.

→ Le matériel utilisé est une résine bis-acryl chémopolymérisable.

Deux cas doivent être respecter :

→ Sans scellement dentinaire immédiat préalable: une pointe d’acide orthophosphorique à 37

% en est mise plein milieu de la face vestibulaire, suivi après un rinçage du bonding de manière punctiforme sur l’email est ensuite le mock-up est placé sans retouche, seul les excès sont éliminés.

→ Avec un scellement dentinaire immédiat, de la vaseline sera appliquée sur les surfaces dentinaires et le mock-up est placé en bouche.

8. Scellement des facettes définitives :
   1. Préparation de la facette:

→ Acide fluorhydrique 10% (70 à 80 secondes avec la céramique feldspathique et 20 secondes avec la vitrocéramique, selon les données du fabriquant)

→ Rinçage au ultrasons avec de l’eau distillée ou long rinçage à l’eau

→ Application de l’agent de liaison (silane), attente pendant 60 secondes et séchage passif, de préférence a l’air chaud;

→ Adhésif non polymérisé sur la facette.

2. Préparation de la dent:

→ Micro-sablage à l’oxyde d’alumine pour nettoyer la préparation et créer des micro-rétentions supplémentaires.

→ Application de l’acide orthophosphorique à 37% pendant 30 secondes sur l’email et sur le scellement dentinaire immédiat afin de procéder au nettoyage de celui-ci;

→ Rinçage pendant 30 secondes, séchage;

→ Application de l’adhésif.

3. Le collage:

→ Il se fait à l’aide d’un composite de collage dual ou photopolymérisable, d’un composite flow ou d’un composite de restauration.

→ Les excès de colle sont retirés à la sonde, à la microbroche ou au pinceau.

→  Le fil dentaire est passé entre les dents.

→ Photopolymériser chaque facette sous pression à l’aide d’un instrument à bout mousse, pendant 60 sc par face et pendant 20 sc après application de la glycérine.

→ Protéger les dents adjacentes par du téflon.

→  L’occlusion est réglée et validée.

Conclusion :

Éclaircissement et facette en céramique sont deux techniques différentes mais leur objectif est le même, c’est de donner à la dent une teinte et une esthétique acceptée et validée par le patient, leurs réalisations et leurs réussites dépendent de la bonne connaissance de l’étiologie ainsi que le mécanisme de la dyschromie.

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents non vitales

  La prévention est la clé d’une santé bucco-dentaire optimale, encouragez vos patients à adopter de bonnes habitudes d’hygiène dès le plus jeune âge.
Une anamnèse détaillée et un examen clinique minutieux sont essentiels pour poser un diagnostic précis et proposer un traitement adapté.
La communication avec le patient est tout aussi importante que la technique, expliquez clairement les traitements et rassurez pour instaurer un climat de confiance.
Les radiographies dentaires sont un outil précieux, mais leur utilisation doit être justifiée et optimisée pour minimiser l’exposition aux rayonnements.
La gestion de la douleur est un aspect central de la pratique dentaire, maîtrisez les techniques d’anesthésie et les protocoles antalgiques.
L’ergonomie au cabinet dentaire est cruciale pour prévenir les troubles musculo-squelettiques et garantir une pratique durable.
La maîtrise des techniques de restauration et de prothèse est fondamentale pour offrir des soins dentaires de haute qualité et durables.
 

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents non vitales