Couronne à Incrustation Vestibulaire : Guide Complet

Définition

Une couronne à incrustation vestibulaire (CIV) est une prothèse dentaire à recouvrement total, fabriquée à partir d’un alliage métallique coulé. Elle est conçue pour répondre à des besoins esthétiques en intégrant, sur sa face vestibulaire (visible), un masque en résine ou en porcelaine. Ce masque peut être scellé mécaniquement ou élaboré par cuisson, selon les techniques utilisées. Cette solution prothétique allie robustesse et esthétique, tout en offrant une alternative viable pour restaurer les dents antérieures, qu’elles soient vivantes ou dépulpées.

La CIV est particulièrement prisée pour son équilibre entre fonctionnalité, durabilité et coût modéré, ce qui en fait un choix populaire dans de nombreuses situations cliniques.

Indications

La couronne à incrustation vestibulaire est indiquée dans plusieurs contextes cliniques, notamment :

• Dents antérieures : Principalement utilisée pour les incisives et canines visibles, où l’esthétique joue un rôle crucial.
• Dents vivantes ou dépulpées : Elle convient aussi bien aux dents encore vitales qu’à celles ayant subi un traitement endodontique.
• Dents dysphasiques : Lorsqu’une dent présente des anomalies de forme, de couleur ou de structure, la CIV permet de corriger ces défauts.
• Rapports occlusaux favorables : La mise en place de la CIV nécessite une occlusion stable pour garantir sa longévité.
• Ancrage pour bridges : Elle peut servir de pilier pour des prothèses partielles fixes, renforçant ainsi la structure globale.

Cette solution est particulièrement adaptée lorsque les exigences esthétiques et fonctionnelles doivent être équilibrées avec des contraintes budgétaires.

Avantages

La couronne à incrustation vestibulaire présente de nombreux avantages, qui en font une option privilégiée dans de nombreux cas :

• Robustesse et solidité : La structure métallique garantit une grande résistance aux forces masticatoires.
• Rétention élevée : La conception de la couronne assure une excellente stabilité sur la dent préparée.
• Faible mutilation dentaire : Comparée à d’autres types de couronnes, la CIV nécessite une réduction minimale des tissus dentaires sains.
• Polyvalence : Elle peut être utilisée comme prothèse unitaire ou comme ancrage pour un bridge.
• Esthétique satisfaisante : Le masque vestibulaire en résine ou en porcelaine restaure l’apparence naturelle de la dent.
• Conception aisée au laboratoire : Sa fabrication est relativement simple, ce qui réduit les délais et les coûts.
• Coût modéré : Comparée aux couronnes tout-céramique, la CIV est plus abordable.
• Compatibilité avec divers matériaux : Elle peut être réalisée avec des alliages précieux (or, platine) ou non précieux (chrome-cobalt, nickel-chrome).

Inconvénients

Malgré ses nombreux avantages, la CIV présente certains inconvénients, particulièrement lorsqu’elle est réalisée avec un masque en résine :

• Vieillissement de la résine : Avec le temps, la résine peut se dégrader, perdre son éclat ou se fissurer.
• Dyscoloration à long terme : La résine peut se teinter sous l’effet des aliments, du tabac ou des boissons, ce qui compromet l’esthétique.
• Faible résistance mécanique : La résine est moins durable que la porcelaine face aux contraintes mécaniques.
• Abrasion liée aux prothèses amovibles : Si la dent porteuse de la CIV est utilisée comme pilier pour une prothèse partielle avec crochets, l’insertion et le retrait répétés peuvent user la résine.
• Absence d’adhérence au métal : La résine n’adhère pas directement au métal, ce qui peut entraîner un décollement du masque esthétique si la rétention mécanique est insuffisante.

Tableau des avantages et inconvénients

Préparation de la Dent

La préparation de la dent pour une couronne à incrustation vestibulaire est une étape cruciale qui nécessite précision et rigueur. Voici les étapes détaillées, basées sur la technique décrite par Jean-Claude Borrel :

Étape 1 : Évaluation Clinique et Radiologique

• Examen clinique : Une analyse approfondie de la dent concernée est réalisée pour évaluer son état (vivante ou dépulpée), sa position et son intégrité structurelle.
• Examen radiologique : Une radiographie permet de vérifier l’absence de lésions péri-apicales ou de problèmes radiculaires.
• Prise d’empreinte préliminaire : Une empreinte initiale est réalisée pour étudier la dent et fabriquer une coiffe provisoire.
• Étude de l’occlusion : Une analyse occlusale est effectuée pour s’assurer que la couronne s’intégrera harmonieusement dans la dynamique masticatoire.

Étape 2 : Préparation de la Dent

La préparation de la dent suit un protocole précis, divisé en plusieurs temps opératoires, illustré ici pour une incisive supérieure (droite ou gauche) :

1er Temps : Préparation des Rainures de Référence

• Des rainures vestibulaires sont créées à l’aide d’une fraise diamantée conique à bout plat. Ces rainures, situées au niveau cervical et incisal, servent de repères pour la réduction des tissus dentaires.
• Image 1 : Une illustration montre une incisive supérieure avec des rainures de référence marquées sur la face vestibulaire, mettant en évidence leur position cervicale et incisale.

2e Temps : Réduction Vestibulaire

• Les rainures cervicales et incisales sont reliées par un mouvement de va-et-vient avec la fraise. La face vestibulaire est réduite sur une épaisseur pouvant atteindre 2 mm, avec création d’un épaulement cervical pour accueillir la couronne.
• Image 2 : Un schéma illustre la réduction de la face vestibulaire, montrant l’épaulement cervical et la profondeur de coupe.

3e Temps : Séparation Proximale

• Une séparation proximale est réalisée, en prolongement de l’épaulement vestibulaire, jusqu’à la moitié de la face proximale. Cette étape garantit une transition fluide entre les faces de la couronne.
• Image 3 : Une vue latérale de la dent montre la séparation proximale, avec une fraise en action pour créer cet espace.

4e Temps : Réduction Linguale (Cervical)

• La face linguale, du cingulum au collet, est réduite à l’aide d’une fraise diamantée conique. Un mouvement mesio-distal (MD) ou disto-mésial (DM) est utilisé selon l’axe de la dent, créant un chanfrein palatin qui s’étend jusqu’à la moitié proximale.
• Image 4 : Une coupe sagittale de la dent montre le chanfrein palatin et la réduction de la face linguale.

5e Temps : Réduction Linguale (Incisale)

• La face linguale, du cingulum au bord incisal, est réduite pour créer un espace entre la dent pilier et la dent antagoniste. Une concavité est aménagée pour permettre une désocclusion antérieure, essentielle pour une occlusion fonctionnelle.
• Image 5 : Une illustration montre la concavité linguale et l’espace créé pour la désocclusion.

6e Temps : Réduction Incisale

• Le bord incisal est réduit en hauteur et biseauté à 45° de la face linguale vers la face vestibulaire, optimisant l’esthétique et la fonctionnalité de la couronne.
• Image 6 : Une vue en coupe illustre le biseau incisal à 45°.

Dernier Temps : Finition

• Les limites proximales et linguales sont affinées à l’aide d’une fraise à congé. L’épaulement vestibulaire est biseauté avec une fraise flamme pour une transition nette. La préparation est ensuite polie pour éliminer toute aspérité.
• Image 7 : Une vue finale de la dent préparée montre des surfaces lisses et un épaulement bien défini.

Étape 3 : Polissage

• Un polissage minutieux de la préparation est effectué pour garantir une surface lisse, réduisant le risque d’irritation gingivale et facilitant l’adaptation de la couronne.

Prise d’Empreinte

La prise d’empreinte est une étape essentielle pour transmettre au laboratoire les informations nécessaires à la fabrication de la couronne. Elle permet de reproduire fidèlement la morphologie de la dent préparée et des structures adjacentes.

Techniques d’Empreinte

• Empreinte unitaire : Ciblée sur la dent concernée, utilisée pour les couronnes unitaires.
• Empreinte globale : Capture l’ensemble de l’arcade dentaire, utile pour les bridges ou les cas complexes.
• Empreinte simultanée : Combine plusieurs zones pour une précision maximale.

Matériaux Utilisés

• Hydrocolloïdes réversibles : Offrent une bonne précision mais sont sensibles à l’humidité.
• Élastomères : Polyvinylsiloxanes ou polyéthers, très précis et stables.
• Silicones : Largement utilisés pour leur facilité d’emploi et leur fidélité.

Résultat

L’empreinte est matérialisée sous forme d’un modèle en plâtre (MPU ou die), qui sert de base pour la fabrication de la couronne au laboratoire.

Réalisation au Laboratoire

La fabrication de la couronne à incrustation vestibulaire suit un processus précis, impliquant plusieurs étapes techniques.

Étape 1 : Modelage de la Maquette

• Une maquette en cire est réalisée sur le die, reproduisant la forme de la dent préparée. Une couche de cire est appliquée sur le moignon, et le liseré vestibulaire est gratté pour permettre l’application directe de la résine ou de la porcelaine.
• Image 8 : Une photo montre la maquette en cire sur le die, avec un liseré vestibulaire marqué.

Étape 2 : Coulée de l’Infrastructure

• La maquette en cire est coulée pour obtenir une chape métallique. Cette dernière est finie, polie et ajustée en bouche pour garantir un ajustage parfait.
• Image 9 : Une image de la chape métallique montre sa surface lisse et son adaptation précise au moignon.

Étape 3 : Préparation du Masque Esthétique

• Un dispositif de rétention est créé sur la face vestibulaire de la chape métallique pour fixer le masque esthétique. Ce dispositif peut inclure :
• Particules sphériques calcinables : Déposées au pinceau sur la logette vestibulaire.
• Microbilles ou fils métalliques : Pour une rétention mécanique renforcée.
• La teinte du masque est choisie en fonction des dents adjacentes et antagonistes pour une harmonie esthétique.
• Image 10 : Une vue rapprochée montre les microbilles sur la face vestibulaire de la chape.

Étape 4 : Application du Masque

• Ancienne technique (mise en mouffle) : Délaissée au profit de méthodes modernes.
• Technique moderne (mini majeur) :

1. L’infrastructure métallique est chauffée.
2. Un opacifiant (opaker) est appliqué sur la face vestibulaire pour masquer la translucidité du métal.
3. La dentine est préparée par mélange de poudre et de liquide, puis appliquée dans la logette vestibulaire.
4. Après 5 minutes de polymérisation dans l’appareil, la dentine est dégrossie.
5. Une couche d’émail est ajoutée pour combler l’épaisseur restante, suivie d’une nouvelle polymérisation.
6. Une couche translucide (couche incisale) est appliquée au niveau du bord incisal pour un effet naturel.

• Image 11 : Une séquence d’images montre les étapes d’application de l’opaker, de la dentine et de l’émail.

Étape 5 : Finition et Polissage

• La couronne est dégrossie, polie et testée en bouche. Si l’adaptation gingivale et l’esthétique sont satisfaisantes, un scellement provisoire est réalisé. Après quelques jours, en l’absence d’anomalies gingivales, le scellement devient définitif.
• Image 12 : Une photo montre la couronne finie, avec une finition polie et une teinte harmonieuse.

Conclusion

La couronne à incrustation vestibulaire est une solution prothétique polyvalente, offrant un compromis idéal entre esthétique, fonctionnalité et coût. Sa conception robuste, sa facilité de fabrication et sa capacité à s’intégrer dans divers contextes cliniques en font un choix privilégié pour les dents antérieures. Cependant, les limitations liées à l’utilisation de la résine, comme le risque de dyscoloration ou d’usure, doivent être prises en compte lors de la planification du traitement. Une préparation minutieuse, une prise d’empreinte précise et une fabrication soignée au laboratoire sont essentielles pour garantir le succès à long terme de cette prothèse.

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Couronne à incrustation vestibulaire