Traitement des fractures des maxillaires

Traitement des fractures des maxillaires

L’évaluation de la gravité des lésions chez un patient présentant un traumatisme facial passe par une bonne connaissance de l’anatomie, la pratique d’un examen clinique systématisé et la réalisation d’examens complémentaires ciblés. Le dépistage des situations d’urgence et des complications précoces guide la planification de la prise en charge.

1. Objectifs du traitement :

• Restauration anatomique des reliefs osseux et de l’articulé anatomique.
• Rétablir la fonction manducatrice.
• Préserver l’esthétique.
• Respect de la croissance maxillo-facial.

2. Principes du traitement

• Réduction : elle consiste à remettre les fragments osseux dans leurs positions en recréant l’anatomie initiale.
• Contention : réalisée après réduction des fragments dans leur position anatomique, plusieurs procédés peuvent être utilisés.

3. Modalités thérapeutiques :
   1. Traitement d’urgence :

Il faut toujours procéder aux premiers gestes d’urgences avant de passer au traitement des lésions maxillo-faciales notamment :

🡪 La libération des voies aériennes supérieures.

🡪 Traitement des troubles circulatoires et contrôle du saignement.

2. Traitement des lésions osseuses :
   1. Traitement orthopédique :
      1. Moyens orthopédiques de réduction : ils peuvent avoir une action immédiate ou lente.
         1. Réduction à action immédiate :

🡺 Réduction manuelle des fragments par appuie directe.

🡺 Par l’intermédiaire de fil rétracteur sur les moyens d’ancrage dentaire.

🡺 Procédé de DUFORMENTEL.

🡺 Double davier de ROWE et KILLEY.

2. Réduction à action lente : 2 types d’appareil peuvent être utilisés

• Les uns utilisent une force extérieure de l’individu : dispositifs de force continue comme les anneaux de caoutchouc intra buccaux ou de force intermittente comme les vérins.
• les autres font appel aux forces musculaires comme les appareilles guides.

2. Moyens orthopédiques de contention : la contention peut être exo ou endobuccale.
3. La contention à effet exo buccal :

Les bandages, les frondes mentonnières : procédés d’immobilisation provisoires de la face, leur utilisation est limitée au traitement d’urgence.

2. La contention à effet endo buccal :

🡪 Les ligatures métalliques : ce sont des procédés de contention simples, elles prennent appui sur les dents d’une même arcade.

• Elles permettent l’immobilisation des fractures partielles sans déplacement ou servir de moyens provisoire de réduction et de contention.
• Ces ligatures sont réalisées au fil d’acier inoxydable de 0,30-0,40mm.
• On cite :

*les ligatures en échelle et en huit : sont très peu utilisées en traumatologie maxillaire car insuffisante.

*ligatures de Leblanc : utilisée pour un BIM ce sont 2 ligatures simples placées autour des collets de 2 dents antagonistes.

*ligature IVY : elle prend appuie sur 2 dents contiguës, elle est efficace pour le blocage intermaxillaire (BIM).

🡪 Les arcs vestibulaires :

Ils permettent une très bonne contention, ces dispositifs sont solidarisés aux dents par des ligatures péri dentaires simples.

🡪 Les gouttières :

• Ce sont des procédés de contention préparés en résine ou coulée en métal, utilisées en cas d’édentement important ou chez l’enfant.

🡪 La contention par collage :

• Différents moyens sont utilisables tels que : brackets d’orthodontie, fil 0,4mm torsadé, fil rond,

🡪 Blocage bimaxillaire :

• Il relie classiquement les deux arcades dentaires au moyen d’arcs métalliques modelables maintenus par des ligatures péridentaires et associés entre eux par des fils métalliques ou des élastiques.
  • Indication du traitement orthopédique :

• Utilisé seul d’emblée ou ;
• en cas de contre-indication au traitement chirurgical ou bien ;
• comme temps préalable à celui-ci.

2. Traitement fonctionnel :

En fonction de l’âge, de la gravité des lésions et du trouble occlusal, de l’environnement familial, de la compréhension et de la coopération du patient, diverses modalités de traitement fonctionnel sont proposées.

1. La mécanothérapie active

• Mécanothérapie Active Simple volontaire, sans appareillage, en propulsion et diduction.

Ce traitement est indiqué en cas d’absence de trouble occlusal et de bonne compliance du patient.

Cette méthode est réalisée par le patient seul plus ou moins accompagné par un kinésithérapeute. Elle reste la méthode la plus difficile à appliquer car elle nécessite une compréhension et une motivation importantes du patient et de son entourage.

• Mécanothérapie Active Guidée

Des repères de couleur (élastiques sur bracketts orthodontiques) sur les incisives ou les canines peuvent faciliter chez l’enfant la rééducation des mouvements de diduction. L’enfant

doit alors essayer de rapprocher les élastiques de même couleur et réalise ainsi des mouvements de diduction.

L’alimentation mixée y est systématiquement associée.

2. La mécanothérapie passive

Mécanothérapie passive par l’intermédiaire de tractions élastiques maxillo-mandibulaires sur arcs préformés.

• Indication du traitement fonctionnel :

Il est utilisé en l’absence de déplacement ou de déplacement minime avec une orientation du trait de fracture favorable par rapport à l’action des forces musculaires.

Il peut aussi être proposé chez l’enfant en cas de fracture en bois vert ou chez l’adulte où une fracture peu déplacée sans troubles de l’occlusion est découverte tardivement.

🡪 L’entière coopération du patient reste la base du traitement des fractures condyliennes en complément des thérapeutiques orthopédiques ou chirurgicales.

3. Traitement chirurgical :
   1. Méthodes intrafocales :

Abord du foyer de fracture « à ciel ouvert », le plus souvent par voie muqueuse endobuccale vestibulaire inférieure, parfois par voie externe cutanée.

Elles permettent la réduction ouverte des déplacements osseux des portions dentées et non dentées de la face, ainsi que leur contention et leur immobilisation.

• La réduction est effectuée à « ciel ouvert » au moyen d’instruments divers (peut être manuelle ou utiliser de petits daviers à os, éventuellement des broches pour manipuler les fragments).
• La contention fait appel à la technique de l’ostéosynthèse dont les variantes peuvent être utilisées séparément ou en association selon les circonstances et les types de fractures.

🙐 On distingue :

🡺 Ostéosynthèse au fil d’acier : ne sont plus d’actualité.

🡺Ostéosynthèse par vis : présente un risque de déplacement supplémentaire du foyer de fracture lors du vissage. Elle s’adresse la mandibule et reste peu utilisée.

🡺Ostéosynthèse par plaques : Il existe différents types de plaques fixées dans l’os au moyen de vis.

• Maxiplaques : réservées actuellement aux pertes de substance étendues.

• Miniplaques : il s’agit de plaques miniaturisées et sont maintenues en place par des vis monocorticales après avoir été modelées à la forme de l’os.

2. Méthodes périfocales :

On distingue :

• les ligatures périosseuses
• le cerclage simple ;
• le cerclage sur gouttière ou sur prothèse.

Ces méthodes ne sont plus d’actualité depuis l’utilisation courante des plaques d’ostéosynthèse.

3. Méthodes transfocales :

Il s’agit d’un embrochage à travers le foyer de fracture à l’aide de broches placées horizontalement ou en croix au niveau du corpus. Indiquées pour les fractures comminutives de la région symphysaire.

4. Méthodes parafocales :

Par l’utilisation d’un fixateur externe ou de broches reliées entre elles par un pont en résine. Ce matériel est donc mis en place à distance du foyer de fracture.

5. Autres méthodes chirurgicales :

Par l’utilisation de greffons osseux mais aussi de lambeaux composites qui peuvent être prélevés à distance et revascularisés sur le site receveur.

• Indication du traitement chirurgical : le plus utilisé actuellement en raison de son confort autorisant une reprise rapide de l’alimentation par le patient ainsi que ses activités professionnelles.

III.2.3. Traitement mixte :

L’association de plusieurs types de traitement peut être réalisée selon leurs types :

• Ostéosynthèse par miniplaque et blocage intermaxillaire : Le blocage reste un préalable indispensable pour permettre la réduction des déplacements en restaurant l’articulé dentaire.
• L’ancrage d’un système de contention monomaxillaire (arc ou gouttière) ou bimaxillaire à un point fixe par l’intermédiaire de fils d’acier.
• Cerclage d’une prothèse dentaire ;
• Blocage intermaxillaire et fixateur externe.

4. la rééducation :

Constitue le complément indispensable du traitement initial sous peine de voir s’installer une constriction des mâchoires qui, devenant permanente, peut aboutir à une véritable ankylose des articulations craniomandibulaires.

Le principe reste le même que celui du traitement fonctionnel.

4. Indications thérapeutiques :
   1. A la mandibule :
      1. Fractures partielles :

🡺 Fractures du rebord alvéolaire (fractures alvéolodentaires) : après réduction des déplacements dentaires éventuels, une contention est réalisée par des ligatures dont il existe plusieurs types précédemment cités.

2. Fractures complètes :
   1. Fractures non déplacées :

🡺 Au niveau de la symphyse, de la branche horizontale et de l’angle :

Le traitement fonctionnel suffit en règle générale. Il peut être remplacé au début par un blocage simple avec des ligatures d’Ivy ou par une contention monomaxillaire par arc métallique et ligatures péridentaires.

🡺 Au niveau de la branche montante et du coroné :

Surveillance clinique et radiologique simple souvent indiquées.

🡺 Au niveau de la région condylienne : abstention thérapeutique associée à une mobilisation prudente avec contrôle réguliers de l’ouverture buccale.

2. Fractures déplacées, unilatérales :

🡺 Fractures de la portion dentée (corpus) :

Traitement orthopédique par blocage intermaxillaire ou chirurgical par ostéosynthèse ou bien association des deux méthodes.

🡺 Fractures de la branche montante (ramus) :

Le traitement est en règle orthopédique par blocage intermaxillaire.

Le traitement chirurgical reste difficile car le foyer de fracture est difficile à aborder ;

🡺 Fractures de la région condylienne :

Les partisans du traitement chirurgical s’affrontent avec ceux du traitement fonctionnel qui ne permet pas une réduction anatomique parfaite mais préserve la fonction avec un remodelage du condyle, en particulier dans les fractures hautes.

Le choix du traitement dépend :

• De l’expérience du praticien
• Du niveau de fracture
• De l’importance et de la direction du déplacement du segment fracturé.

• Fractures sous-condyliennes basses :

Le traitement orthopédique des fractures sous-condyliennes basses de la mandibule donnait des résultats fonctionnels acceptables bien qu’imparfaits.

Il reste donc une option thérapeutique : un BBM sur cale molaire du côté de la fracture pendant 48 à 72 heures avec tractions élastiques antérieures pour réduire le déplacement suivie d’un BBM de 8 à 15jours. Après le déblocage, une mobilisation précoce de la mandibule en ouverture fermeture, propulsion et diduction est recommandée.

Le traitement chirurgical fait appel à un abord rétro-mandibulaire ou prétragien ou encore sous angulo-mandibulaire avec mise en place d’une mini-plaque d’ostéosynthèse suivie d’une mécanothérapie.

• Fractures sous-condyliennes hautes : Pour certains auteurs :

Blocage intermaxillaire de courte durée, n’excédant pas 8 jours, est effectué de la même façon que précédemment.

Pour d’autres : le blocage est contre-indiqué vu le risque d’ankylose.

Une intervention chirurgicale peut être réalisée par abord direct prétragien, réduction et contention par ostéosynthèse par miniplaque vissée.

Dans tous les cas, une rééducation précoce des mouvements mandibulaires doit être effectuée pour éviter ou diminuer leur limitation.

• Fractures capitales :

Certains auteurs préconisent :

• Une mobilisation précoce avec ou sans blocage de courte durée par élastiques sur cale molaire.

D’autres auteurs sont partisans d’une :

• Intervention chirurgicale avec abord direct du condyle, résection de la tête et remplacement de celle-ci par un greffon osseux ou ostéochondral ou par une prothèse.
• La rééducation précoce est de règle.

🡺 Fractures de l’apophyse coronoïde :

• Blocage de courte durée peut être utilisé à titre antalgique.
• Traitement chirurgical est rarement indiqué.
• La rééducation doit permettre de juguler une limitation de l’ouverture buccale par atteinte du muscle temporal (hématome, rétraction).

IV.1.2. 3. Fractures déplacées, bilatérales :

1. Fractures symétriques :

🡺 Fracture parasymphysaire bilatérale :

Glossoptose 🡪 risque asphyxique 🡪 la réduction du déplacement est une urgence.

• Traitement de préférence chirurgical avec ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées en raison du risque d’instabilité du segment osseux intermédiaire.
• On peut également réaliser un blocage intermaxillaire ; ou associer les deux procédés.

🡺 Fracture de l’angle bilatérale : c’est une fracture particulièrement instable.

• Traitement orthopédique par blocage intermaxillaire ou ;
• ostéosynthèse par deux miniplaques.

🡺 Fracture condylienne bilatérale :

• Le traitement primaire est orthopédique (blocage sur cale postérieure) ou ;
• chirurgical par ostéosynthèse par miniplaque.
• Doit être rapidement complété par un traitement fonctionnel passif puis actif particulièrement important pour éviter une béance antérieure et les répercussions néfastes de ce type de fracture sur la cinétique articulaire.

IV.1.2.3.1.Fractures asymétriques : On peut citer les lésions suivantes :

• Fracture de la région symphysaire et fracture de la branche horizontale controlatérale
• Fracture de la région symphysaire ou de la branche horizontale et fracture de l’angle controlatéral ;
• Fracture de la région symphysaire ou de la branche horizontale et fracture condylienne controlatérale.
  • Ces associations nécessitent le plus souvent l’ostéosynthèse d’au moins l’un des foyers de fracture avec un blocage intermaxillaire prolongé en raison de leur instabilité habituelle.

2. 4. Fractures plurifocales :
   • Association d’une fracture de la région symphysaire ou de la branche horizontale avec une fracture condylienne bilatérale.

🡪 Traitement orthopédique et chirurgical :

• Ostéosynthèse de la région symphysaire par plaques miniaturisées vissées après mise en bon articulé et blocage intermaxillaire.
• Elle permet la levée précoce de ce blocage intermaxillaire réalisé sur cales molaires et élastiques pour aider à réduire les déplacements condyliens et la mise en route rapide de la rééducation.

3. Fracas et fractures comminutives :

• Le nombre et la taille souvent réduite des fragments osseux rendent une ostéosynthèse traumatisante avec un risque pour la vitalité des éléments fracturés.
• Le traitement orthopédique est, quant à lui, peu compatible avec le manque de stabilité osseuse et l’atteinte fréquente des dents.

De ce fait, un fixateur externe permet, après réduction, de réaliser une contention à distance. Ou encore : mise en place d’un greffon osseux.

2. Au maxillaire :
   1. Fracture occluso-faciale :
      1. Traitement des fractures alvéolaires :

• Peu déplacée : contention mono-max par un arc vestibulaire.
• Déplacée : réduction manuelle immédiate sous anesthésie, soit blocage intermaxillaire initial pour obtenir la réduction puis relais par la contention monomaxillaire, et l’immobilisation de 1mois est nécessaire.

La surveillance de la vitalité dentaire sur une longue durée est de règle.

2. Fracture de la tubérosité :

• Elimination du fragment fracturé.
• Contrôle de la CBS.
• Fermeture hermétique de l’alvéole par des points de sutures.

3. Fracture de Lefort I, II, III :

Réduction de la fracture par des élastiques sur arcs, par DAVIER de ROWE et KILLEY ou à l’aide de sonde selon la technique des DUFOURMENTEL.

Contention par BIM associé á un traitement chirurgical pour LEFORT I, II et III.

4. Disjonction intermaxillaire :

• La réduction est manuelle.
• La contention est assurée avec une attelle vestibulaire fixée aux dents pendant 3 semaines.

2. Fracture centro-faciale :
   1. Fracture du nez : en cas d’hématome de cloison : drainage d’urgence sous anesthésie locale.

– Ces fractures sont le plus souvent traitées dans un délai de 4 à 5 jours.

2. Fracture du CNEMFO :

Réduction chirurgicale.

Contention : ostéosynthése avec la mise en place de greffes osseuses.

3. Fracture latéo-faciale :
   1. Fracture du malaire :

Une fracture simple du corps du malaire est réduite par instrument (crochet de Ginestet, de Duclos, de Freidel).

Lorsqu’elle est déplacée ; si la réduction est insuffisante et/ou instable, on a recours à des procédés chirurgicaux par des voies d’abord cutanées (abord temporal) et muqueuses (voie buccale).

* La contention :

Ostéosynthèse (fronto-malaire, margelle infra orbitaire).

2. Fracture du zygoma :

• Sans déplacement 🢡 abstention thérapeutique.
• Avec déplacement 🢡 réduction.

Faire une mécanothérapie 🢡 pour éviter la limitation de l’ouverture buccale par fibrose cicatricielle.

4. Pan faciale : le traitement comporte successivement la reconstruction de la mandibule et du complexe dento-alvéolo-palatin, la reconstruction frontale puis l’étage moyen.

Chez les polytraumatisés associant une fracture complexe de la face et des lésions neurochirurgicales, l’ostéosynthèse par plaques miniaturisées visées représente le traitement idéal.

• Cas particuliers

Chez l’enfant :

• Le traitement orthopédique classique des fractures de la portion dentée est rendu difficile par l’anatomie particulière des dents lactéales et la présence des germes des dents définitives.
• Une contention monomaxillaire ou un blocage intermaxillaire peuvent néanmoins être réalisés au moyen de brackets collés qui remplacent les ligatures péridentaires.

Chez le vieillard :

• L’état général, l’existence de tares médicales peuvent entraîner une contre-indication au traitement chirurgical.
• Le traitement orthopédique alors mis en oeuvre suppose le contrôle d’une nutrition suffisante pour éviter l’affaiblissement d’un patient handicapé par la contrainte d’un blocage intermaxillaire prolongé.

Chez l’édenté : en raison de l’absence des repères de réduction et des moyens de contention que constituent les dents le recours à un traitement chirurgical est souvent indiqué.

• Présence de dent dans le foyer de fracture :
  • Indications de l’extraction de la dent sur le trait de fracture :

• Dent luxée de son alvéole et/ou interfère avec la réduction de la fracture.
• Dent fracturée.
• Dent profondément cariée favorisant la survenue d’un processus infectieux pendant la période de traitement.
• Dent avec une parodontite avancée et une mobilité accrue pouvant empêcher le rétablissement d’une occlusion stable.
• Dent en rapport avec une pathologie sous-jacente (kyste, péricoronarite …)
  • Indications de la conservation de la dent sur le trait de fracture :
• Dent qui ne s’interfère pas avec la réduction et la contention de la fracture.
• Si l’extraction de la dent nécessite l’élimination d’une quantité assez importante d’os ce qui risque de compromettre la contention (ostéosynthèse).
• Dent saine pouvant participer à l’établissement de l’occlusion et la réduction de la fracture.
• Fracture ancienne :

Si le patient se présent tardivement, la fracture sera consolidée dans ce cas :

🡺 Si le déplacement est minime et ne perturbe pas l’occlusion on opte pour une abstention thérapeutique.

🡺 Si le déplacement est important gênant l’occlusion, il faut réduire le foyer de fracture avec force (recasser de nouveau) à fin de remettre les fragments osseux dans leur position initiale.

• Traitement médical : le traitement médical encadre le traitement orthopédique ou chirurgical des lésions osseuses, il comporte :

• D’antibiotiques en particulier dans les cas de fractures ouvertes à la peau ou à la muqueuse, et en raison également de la mise en place de matériel étranger sur le site fracturaire.
• D’antioedémateux au premier rang desquels se trouvent les corticoïdes. L’application de vessie de glace contribue largement à diminuer l’oedème périfracturaire.
• D’antalgiques par palier selon l’intensité de la douleur.
• La prophylaxie antitétanique est contrôlée et éventuellement mise à jour.
• Les plaies cutanées et buccales sont désinfectées (parage des plaies) à la Bétadine®
• Enfin, l’aspect psychologique ne doit pas être négligé face à ces blessés, les rassurer quant à l’état de leurs lésions et leur expliquer les choix thérapeutiques.
• Dans certains cas, la prescription d’anxiolytiques peut s’avérer nécessaire.

Conclusion :

L’objectif majeur des traitements des maxillaires est de restaurer la fonction et l’esthétique.

Un examen radio clinique détaillé et rapide permet de poser un diagnostic précis et précoce.

Une fois les urgences vitales contrôlées, le traitement des fractures concerne en premier lieu les lésions osseuses. Selon les cas, les dents et le parodonte, les téguments cutanés et muqueux sont également intéressés par les procédés de correction ou de restauration.

Le suivi régulier permet de dépister les complications et les séquelles.

Traitement des fractures des maxillaires

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Les gencives qui reculent exposent les racines et augmentent la sensibilité dentaire.
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Traitement des fractures des maxillaires