Les lithiases salivaires
On entend par lithiases salivaires, toutes les concrétions d’origine calcaire qui siègent dans le système canaliculaire salivaire et que l’on peut mettre en évidence soit par l’examen clinique, soit par des examens complémentaires.
La formation et la migration de calculs dans les canaux excréteurs des glandes salivaires se traduisent par des manifestations mécaniques et infectieuses.
Approximativement 1,3% de la population présente un ou plusieurs calculs salivaires. La localisation est sous-maxillaire dans 76% des cas et parotidienne dans 22% des cas.
- Définition : Il s’agit de formation de calculs dans les canaux excréteurs des G.S, elles peuvent être arrondies ou irrégulières, de taille et de localisation variables.
- Epidémiologie :
La plus fréquente après les oreillons.
S’observe entre 30 et 40 ans, touche 2 fois l’homme que la femme.
Fréquente à la glande sous maxillaire avec 76 % des cas et 22 % au niveau de la glande parotide.
Elles sont souvent limitées à une glande et peuvent apparaître dans le cadre d’une pathologie générale.
- Etiopathogénie :
- Hypothèse anatomique : Le canal de Wharton est plus long, son ostium est également plus étroit, la salive submandibulaire s’écoule du bas vers le haut, favorise la stase salivaire et donc la lithiase.
- Hypothèse physicochimique : La salive submandibulaire, par sa richesse en mucus, est deux fois plus épaisse ce qui favorise aussi la formation calculeuse.
- Hypothèse en rapport avec des erreurs diagnostiques : l’arrivée de la sialoscopie a permis de mettre en évidence beaucoup de lithiases parotidiennes souvent passées inaperçues.
- Formes clinique des lithiases :
- La lithiase sous-maxillaire ou submandibulaire :
La découverte d’une lithiase submandibulaire peut être fortuite, ou liée le plus souvent à des accidents mécaniques, voire infectieux.
- Clinique :
- Les accidents mécaniques :
Ils sont rythmés par les repas et sont souvent en rapport avec des lithiases enclavées dans la partie distale du canal sub mandibulaire. Ces accidents sont de deux types.
- Hernie salivaire (hernie de Garel) : Il s’agit d’une tuméfaction qui s’installe brusquement au moment des repas, sous le bord basilaire de la mandibule, en avant de l’angle.
A la fin du repas, la tuméfaction disparait et le malade ressent l’écoulement salivaire dans la bouche.
- Colique salivaire (Morestin) : objective la rétention totale de la salive et le spasme du canal, à l’origine d’une douleur intense survient brutalement et siège dans le plancher de
la bouche, la langue et irradiant vers l’oreille, à la palpation, la glande est ferme et douloureuse.
- Disparition rapide de la douleur et de la tuméfaction après une brève sialorrhée.
- L’évolution au début peut être favorable (expulsion spontanée rare ou désenclavement), mais en l’absence de traitement, elle peut occasionner la survenue d’accidents infectieux.
- Accidents infectieux :
Ils font souvent suite aux manifestations mécaniques mais peuvent être inauguraux. Ils constituent les effets indésirables et graves des lithiases salivaires.
- Sialodochite du canal de warton (Whartonite) :
Débute par des douleurs du plancher irradiant vers l’oreille, la crête salivaire est tuméfiée, rouge, douloureuse, l’ostium est turgescent et laisse sourdre du pus.
-Une thérapeutique médicochirurgicale associant antibiothérapie et exérèse du calcul est de règle.
- L’abcès péricanalaire du planchez (Périwhartonite) ou phlegmon du plancher buccal :
Les douleurs sont plus intenses que dans la whartonite et la gêne fonctionnelle aussi. Les signes locaux s’aggravent, avec le gonflement de tout le plancher buccal, qui soulève la langue et gêne la déglutition. Les signes généraux sont plus prononcés que dans la whartonite.
La suppuration du canal confirme son originr salivaire.
Evolution spontanée en quelques jours vers la fistulisation dans la bouche, parfois avec évacuation du calcul.
- Submandibulite aiguë :
- Dans la forme aiguë de sub-mandibulite, la région submandibulaire est le siège d’un gonflement inflammatoire douloureux. Il s’y associe une gêne à la mastication et à la déglutition, du pus à l’ostium et parfois une fistulisation cutanée. Les signes généraux sont classiquement associés.
- Inversement, dans les formes chroniques on a une induration glandulaire, avec absence de signes généraux.
- Diagnostic positif :
Il repose sur la découverte du calcul par le palper bidigital du plancher permettant de sentir un corps dur situé sur le trajet du canal.
L’imagerie permet de confirmer l’existence, le siège et le nombre des calculs, par :
- La radiographie standard :
- Un film occlusal permettra d’explorer le plancher buccal.
- Un panoramique dentaire (problème de projection avec la branche horizontale mandibulaire).
- L’échographie qui peut visualiser le calcul avec un effet de cône d’ombre caractéristique.
- La sialographie : jamais en première intention, permet de mettre en évidence une lithiase postérieure et montre l’état de sclérose canaliculaire.
Elle montre des signes indirects de lithiases :
- Dilatation canalaire en amont du canal.
- Destruction du système excréteur.
- Diagnostic différentiel :
La découverte radiologique d’une image radio-opaque latéro-cervicale haute fait discuter
- un ganglion calcifié (tuberculose).
- un corps étranger : fragment dentaire résiduel ; dent luxée ; odontome intramandibulaire.
- Traitement :
Il est essentiellement chirurgical et consiste le plus souvent en l’ablation du calcul.
En cas de collection, un drainage pourra également être effectué.
Parfois, l’expulsion spontanée d’un petit calcul sous pression peut se faire ; elle évite l’acte chirurgical.
- Traitements non invasifs des lithiases salivaires :
- Antalgiques, anti-inflammatoires, antispasmodiques (Spasfon®).
- Antibiotiques en cas d’infection (penicilline, macrolide).
- Traitement invasif ou chirurgical :
L’indication dépend de la situation des calculs ;
Deux complications post-chirurgicales rares mais possibles sont : 
- La lithiase parotidienne :
- Moins fréquente, Dans la majorité des cas, il s’agit de calculs petits et peu calcifiés.
- Les accidents infectieux étant plus fréquents que les accidents mécaniques.
- Des examens radiographiques permettent de mettre en évidence ces lithiases.
- Les accidents infectieux :
- Dans le canal : la sialodochite ou sténonite :
- Se manifeste par des douleurs de la joue irradiant vers l’oreille ; signes généraux modérés.
- L’orifice du canal de Sténon est béant, rouge, tuméfié, laissant sourdre du pus.
- La palpation permet de percevoir le canal dilaté en un cordon induré et parfois le calcul lui-même sous forme d’un noyau dur, douloureux à la palpation.
- En amont du canal : la sialadénite ou parotidite :
- Associant plusieurs signes locaux : gonflement pré-auriculaire, modérément douloureux, rougeur cutanée avec induration à la palpation, parfois écoulement de pus par l’ostium et ADP satellite.
- Des signes généraux avec fièvre, céphalées, anorexie peuvent également être présents.
- Atteinte du tissu celluleux : Il s’agit de cellulite masséterine ou génienne compliquant la sténonite, caractérisée par des douleurs vives, lancinantes associée à un trismus et une fièvre augmentée.
Induration du canal avec turgescence de l’ostium laissant sourdre du pus.
- Les accidents mécaniques : La hernie et la colique salivaire sont moins fréquentes.
- Diagnostic positif
Hormis le cas où le calcul est en voie d’expulsion à l’ostium, la radiologie est indispensable.
La radiographie standard est peu contributive.
L’échographie : dilatation canalaire au tour et en amant de l’obstacle avec arrêt de l’évacuation.
Le scanner : localise le calcul, précise sa taille et permet de voir une éventuelle dilatation canalaire en amont du calcul.
La sialendoscopie : interessante à titre diagnostic et thérapeutique (calculs petits et peu calcifié).
- Traitement :
Contrairement à la lithiase sous-mandibulaire, Il faut épuiser toutes les possibilités du traitement médical avant de se résigner à la chirurgie.
L’expulsion spontanée ou aidée par le traitement médical est fréquente selon (la taille.) Le traitement médical est le même que pour la lithiase sous-mandibulaire.
Les lavages du canal de Sténon avec la pénicilline favorisent particulièrement la migration puis l’expulsion des calculs parotidiens (petits, arrondis, peu calcifié).
Le traitement chirurgical consiste en l’exérèse de la lithiase :
- La voie endobuccale est difficile et adaptée seulement aux calculs très antérieurs par incision du canal, qui sera éventuellement possible et suffisante
- Pour les autres localisations, envisager la parotidectomie superficielle. Et parfois une parotidectomie totale est nécessaire si le calcul se trouve dans le lobe profond.
- La Lithiase sub-linguale :
Exceptionnelle, elle se présente comme une lithiase submandibulaire mais avec des signes inflammatoires plus externes.
La radio occlusale et la sialographie (lorsqu’elle est possible) montrent de petits calculs situés, entre canal de Wharton et la table externe de la branche horizontale.
Les complications infectieuses locales peuvent conduire à la sublingualectomie.
- La lithiase des glandes salivaires accessoires :
Elle est peu fréquente et elle survient chez le sujet âgé au niveau rétro-commissurale ainsi qu’au niveau de la lévre supérieure. En général, le patient décrit la présence d’une tuméfaction endobuccale douloureuse, tendue et chaude. Cette dernière se fistulise rapidement dans la bouche et permet ainsi l’expulsion du calcul.
Conclusion
Les lithiases salivaires sont des pathologies très fréquentes peuvent être de découverte fortuite ou suite à des épisodes mécaniques ou infectieux.
Des examens complémentaires bien ciblés permettent de confirmer le diagnostic clinique, de localiser le calcul salivaire et d’adopter la meilleure prise en charge.
Les lithiases salivaires
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Les lithiases salivaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.