Introduction à la pathologie salivaire

Introduction à la pathologie salivaire

Les glandes salivaires se divisent en deux types : les glandes salivaires principales et les glandes salivaires accessoires. Elles peuvent être le siège de pathologies lithiasiques, infectieuses ou tumorales que nous allons traiter séparément.

Dans ce chapitre nous allons voir des généralités avec une démarche diagnostique convenable à la pathologie salivaire.

1. Rappels :
   1.  Rappels anatomiques : Les glandes salivaires sont cliniquement divisées en glandes majeures (principales) et glandes mineures (accessoires).
2. Glandes salivaires majeures (principales) : paires et symétrique, on distingue :

• Glande parotide :

Représente la glande la plus volumineuse, située dans la loge parotidienne, pèse environ 25g, bilobée avec un lobe superficiel et profond.

Son conduit excréteur dit « de stenon », part de la glande ensuite chemine dans la paroi jugale pour s’ouvrir sur la muqueuse en regard de la 2^ème molaire supérieure.

Traversée de la profondeur à la superficie par :

🡺 L’artère carotide externe.

🡺 La veine jugulaire interne.

🡺 Le nerf auriculo-temporale (issu du V3, responsable de l’innervation sécrétrice de la glande).

🡺 Les ganglions infra et extra glandulaire qui se drainent dans la chaine jugulaire interne.

🡺 Le nerf facial qui pénètre dans la glande en la divisant en 2 lobes.

• Glande sous-mandibulaire ou sub-mandibulaire :

Unilobée, occupe la loge sous-mandibulaire, située à la partie latérale de la région sus- hyoïdienne.

La sécrétion salivaire est drainée par le canal de « Wharton » qui traverse le planchez buccale pour s’ouvrir au niveau d’une papille située à quelque millimètres du frein lingual.

Les rapports vasculaires de la glande se font avec l’artère et la veine faciale, les vaisseaux linguaux.

• Glande sublinguale :

Se situe dans le plancher buccal, en avant et en dehors de la loge sous mandibulaire.

Son drainage est pluri canalaire (15 à 30 canaux), le plus volumineux est le canal de

« Rivinus ».

Sa vascularisation est assurée par l’artère et la veine linguale. L’innervation est assurée par le nerf lingual.

2. Les glandes salivaires mineures (accessoires) : ce sont de petites formations glandulaires disséminées sous la muqueuse de toute la cavité buccale, à l’exception des gencives et de la partie antérieure du palais osseux.
3. 

2. Rappels histo-embryologiques :

• Elles se développent à partir de bourgeons épithéliaux d’origine éctoblastique (GS majeurs), mésoblastique (GS mineurs) ou mixte.
• La glande parotide et la sous-maxillaire : 6^ème semaine de la VIU.
• La glande sublinguale : 9^ème semaine.
• Les GSA à partir de la 12^ème semaine de la VIU.

Organisées en lobes constitués de plusieurs lobules, eux-mêmes formées de plusieurs acini.

La salive sécrétée par les acini est collectée par un réseau de canaux différenciés en canal intercalaire pour l’acinus et en canal strié pour le lobule, qui rejoignent enfin les canaux excréteurs.

Selon le type d’acini :

Les parotides sont qualifiées de glandes séreuses ;

Les sub-mandibulaires et sublinguales de glandes mixtes, avec prédominance d’acini séreux

pour les sub-mandibulaires et d’acini muqueux pour les sublinguales. Les glandes accessoires sont qualifiées de glandes mixtes.

3.  Rappels physiologique :

• Contrôle de la sécrétion salivaire :

La stimulation de la sécrétion salivaire est essentiellement sous le contrôle du système nerveux autonome sympathique et parasympathique (les effets parasympathiques sont prédominants)

Cette stimulation est activée par des sensations gustatives et tactiles dans la cavité buccale et par l’odorat, via l’hypothalamus.

• Composition de la salive :

• La salive est un mélange complexe de sécrétions produites par les glandes salivaires, les résidus alimentaires, de fluide gingival, de cellules épithéliales desquamée.
• Son PH varie entre 6,7 et 8,5 chez l’homme.
• Elle est composée de 99% d’eau. Le 1% des constituants organiques et inorganiques. Rôle de la salive :
• Rôle digestif 🡺 en facilitant la formation du bol alimentaire, et la déglutition, ainsi que son rôle dans la physiologie du goût ;
• Rôle protecteur 🡺 de la muqueuse et des dents contre le dessèchement et les irritations. Le flux salivaire assure aussi le nettoyage mécanique des surfaces muqueuses et dentaires ;

2. Démarche diagnostique :
   1. Anamnèse : permet de préciser :

• L’âge, le sexe.
• La symptomatologie d’appel : douleurs, tuméfaction, manifestations inflammatoires…
• Date et Modalités d’apparition de la pathologie, son caractère brusque ou progressif, uni ou bilatéral, en relation ou non avec les repas.
• Les antécédents médico-chirurgicaux et locorégionaux : traumatisme, certaines maladies d’ordre général (diabète) ainsi que certaines thérapeutiques qui ont prouvé leur impact sur le débit salivaire (radiothérapie)
• Description subjective par le patient du caractère de la salive : salive rare ou abondante, liquide ou épaisse, de goût désagréable ou non).
• La recherche également d’une sensation de sècheresse buccale ou oculaire, des douleurs articulaires inflammatoires, des lésions dermatologiques doivent également être recherchées car elles peuvent nous orienter vers une affection inflammatoire systémique : syndrome de sjogren, connectivites sarcoidose…

2. Examen clinique :
   1. Examen exo-buccale :

• Inspection : la morphologie de la région, l’état des téguments, la mimique faciale, l’asymétrie faciale.
• Palpation : Volume, consistance, mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds, expression manuelle de la glande (parotide, sous-maxillaire).

La palpation doit être exo et endo-buccale, bidigitale, comparative et être réalisée conjointement avec l’examen de la salive à l’orifice du conduit excréteur.

1. Examen endo-buccale :

Appréciation quantitative de la salive :

• Le test au morceau de sucre ;
• La salive exprimable à l’ostium d’une glande majeure.
• Le temps de réapparition d’une gouttelette de salive sur la muqueuse essuyée.

Appréciation qualitative de la salive :

• Aspect de la salive : filant ou visqueux, clair ou trouble.
• Mesure du PH salivaire (méthode colorimétrique = papier-tournesol).

Ces tests seront réalisés à distance (au moins 30 min) 🡺 sommeil, repas, élocution prolongée, brossage dentaire, prise médicamenteuse.

3. Examens complémentaires :
   1. Imageries des Glandes salivaires :
      1. Clichés sans préparation :

• Clichés standards : à la recherche d’un calcul salivaire radio-opaque.

Les clichés standards peuvent être utiles pour détecter des lithiases, des calcifications de pathologies inflammatoires ou tumorales.

On distingue: Le mordu occlusal pour la glande sub-mandibulaire, l’OPT peuvant mettre en évidence des lithiases radio-opaques.

Au niveau des glandes accessoires : un film dentaire rétro-jugal ou rétro-labial peut se révéler utile.

• L’échographie :

Permet le diagnostic de calcul > de 2mm de diamètre et aide au diagnostic entre tumeur solide et tumeur liquidienne, elle peut montrer également une hypertrophie globale de la glande.

Les images pathologiques peuvent être de 2 ordres: une image hyperéchogène (calcification) soit hypoéchogène (processus expansif, ganglions, infection)

• La sialendoscopie : permet le diagnostic et le traitement des lésions canalaires (calculs de < 2mm)

III.1.2. Clichés avec préparation :

• Sialographie :

La plus ancienne des techniques d’exploration des glandes salivaires. Elle consiste à injecter un produit de contraste (liposoluble ou hydrosoluble) dans la glande pour la rendre radio-opaque aux rayons X.

Elle renseigne sur l’aspect anatomopathologique du parenchyme et des canaux salivaires. Par ailleurs, elle permet d’apprécier la valeur fonctionnelle de la glande.

C’est une technique de réalisation aisée qui nécessite un matériel d’investigation peu coûteux et disponible.

• Sialogramme normal :
  • Image canalaire du canal principal et des canaux efférents.
  • Un nuage parenchymateux.

• Sialogramme pathologique :
• Anomalies cannalaires :
• Dilatation :

Lithiase : la dilatation d’aspect rigide siège ou prédomine autour et en amont du calcul, la lithiase est habituellement unilatérale.

• Rétrécissement -interruption :

Tuméfaction inflammatoire de voisinage, Tumeur canalaire ou péricannalaire.

• Anomalies parenchymateuses: images lacunaires, images d’amputations.

• Tomodensitométrie (TDM) : permet d’objectiver les affections tumorales et non tumorales des glandes principales.
• Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) :

L’IRM est actuellement l’examen de référence pour les tumeurs du parenchyme des glandes salivaires, notamment de la glande parotide.

• La Scintigraphie :

Connaître la valeur fonctionnelle des GS : Donne une image de la sécrétion au repos et après stimulation.

2. Examen anatomo-pathologique :

• Biopsie :

Trouve sa meilleure indication 🡺 affections d’origine systémique 🡺 sarcoïdose, SGS … Site 🡺 GS accessoires au niveau de la face interne de la lèvre inférieure.

En cas de glandes néoplasiques 🡺 Biopsie contre indiquée 🡺 Dissémination cancéreuses possibles

• Cyto ponction :

Intéressante 🡺 risque de dissémination néoplasique négligeable

3. Diagnostic différentiel :
   1. Tuméfactions non inflammatoires bilatérales :

• Sarcoidose :

L’association d’une hypertrophie parotidienne bilatérale, indolore, rapidement installée et d’une uvéite (uvéoparotidite) réalise le syndrome de Heerfordt, typique d’une sarcoïdose ; s’accompagne souvent d’une paralysie faciale, et éventuellement d’autres manifestations : cutanées, osseuses, pulmonaires, ganglionnaires, viscérales. L’évolution de cette atteinte parotidienne est souvent rapidement favorable.

• Les syndromes secs:

Ils associent un gonflement parotidien bilatéral diffus, une sécheresse oculaire (xérophtalmie) et buccale (xérostomie).

2. Tuméfactions non Inflammatoires Unilatérales (Pathologie tumorale) :

La tuméfaction bénigne se présente en toute logique de façon isolée, asymptomatique, d’aspect régulier et mobile, alors que la présence d’adénopathies, d’une paralysie nerveuse (le VII pour la parotide), d’un trismus, ou de douleurs doivent faire évoquer une tumeur maligne.

3. Tuméfactions Inflammatoire :

• Cellulite : est à évoquer et à écarter vue l’absence d’étiologie dentaire et aussi, la présence d’un sillon libre entre la face interne de la joue et la table alvéolaire externe.

Conclusion :

La recherche des pathologies salivaires commence par un examen diagnostic clinique approfondie qui comprend l’anamnèse des pathologies locales et générales du patient, un interrogatoire, puis un examen clinique proprement dit, exo et endo-buccal.

Cet examen clinique doit être confirmé par des examens complémentaires bien ciblés.

Introduction à la pathologie salivaire

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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
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• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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