La réévaluation en Parodontologie
La Réévaluation en Parodontologie
La réévaluation en parodontologie constitue une étape essentielle dans le processus de traitement des maladies parodontales. Elle intervient après la phase de thérapeutique initiale, qui comprend généralement le détartrage, le surfaçage radiculaire et l’éducation du patient à l’hygiène bucco-dentaire. Cette étape permet d’évaluer les résultats obtenus, de mesurer l’efficacité des mesures prises et de déterminer les prochaines étapes du traitement. Cet article explore en détail les différents aspects de la réévaluation, ses objectifs, ses paramètres, ses implications cliniques et son rôle dans la prise en charge globale des maladies parodontales.
Définition et Objectifs de la Réévaluation
Définition
La réévaluation est une phase du traitement parodontal qui vise à apprécier l’évolution de la réponse du patient après la séquence thérapeutique initiale. Elle permet de quantifier les résultats obtenus, d’identifier les sites persistants ou récidivants, et de décider si un traitement complémentaire est nécessaire. Cette étape repose sur un examen clinique approfondi, complété par des mesures précises, et s’appuie sur les mêmes paramètres que ceux évalués lors de l’examen parodontal initial.
Objectifs
Les principaux objectifs de la réévaluation sont :
- Évaluer l’efficacité du traitement initial : Vérifier si les interventions, telles que le surfaçage radiculaire, ont permis de réduire l’inflammation et de stabiliser la maladie parodontale.
- Identifier les sites problématiques : Détecter les zones où la maladie persiste, comme les poches parodontales profondes ou les sites présentant un saignement résiduel.
- Planifier les étapes suivantes : Déterminer si des traitements complémentaires, comme des interventions chirurgicales ou une antibiothérapie ciblée, sont nécessaires.
- Évaluer la coopération du patient : Vérifier l’efficacité du contrôle de la plaque dentaire, qui est un indicateur clé de l’engagement du patient dans son traitement.
Moment de la Réévaluation
Délai Optimal
La réévaluation est généralement réalisée environ trois mois après la fin du traitement initial. Ce délai, bien qu’arbitraire, correspond au temps nécessaire pour que les tissus parodontaux, notamment l’attache épithélio-conjonctive, cicatrisent et retrouvent un état de santé quasi optimal. Cependant, les pratiques modernes tendent à réduire ce délai à deux mois, notamment après un surfaçage radiculaire, pour accélérer la prise en charge des sites persistants.
Importance du Délai
Le respect de ce délai est crucial pour plusieurs raisons :
- Cicatrisation tissulaire : Après le surfaçage radiculaire, les tissus mous (gencive et attache conjonctive) nécessitent un temps de cicatrisation pour atteindre une stabilité.
- Réduction de l’inflammation : Ce délai permet d’observer une diminution significative de l’inflammation gingivale, facilitant l’évaluation des paramètres cliniques.
- Préparation aux traitements complémentaires : Une cicatrisation adéquate crée des conditions optimales pour d’éventuelles interventions chirurgicales, en réduisant les risques de saignement excessif.
Paramètres Cliniques de la Réévaluation
La réévaluation repose sur l’analyse de plusieurs paramètres cliniques, qui sont les mêmes que ceux mesurés lors de l’examen initial. Ces paramètres permettent d’évaluer l’état des tissus parodontaux et de guider la prise de décision.
Indice de Plaque
Définition et Importance
L’indice de plaque évalue la quantité de plaque dentaire présente sur les surfaces dentaires. Il constitue un indicateur direct de l’efficacité du contrôle de l’hygiène bucco-dentaire par le patient. Cet indice est mesuré à l’aide de colorants révélateurs de plaque, comme la fluorescéine, et est exprimé en pourcentage ou sous forme d’un score standardisé.
Évaluation
Lors de la réévaluation, l’indice de plaque doit être significativement réduit par rapport à l’examen initial. Une valeur élevée indique une mauvaise observance des instructions d’hygiène, ce qui peut compromettre l’efficacité du traitement. Dans ce cas, il est recommandé de reporter l’évaluation des autres paramètres cliniques jusqu’à ce que l’indice de plaque soit ramené à un niveau acceptable (généralement inférieur à 20 %).
Implications
Un indice de plaque élevé à ce stade peut nécessiter une nouvelle session d’éducation à l’hygiène bucco-dentaire, incluant des conseils sur le brossage, l’utilisation du fil dentaire ou des brossettes interdentaires. Sans un contrôle efficace de la plaque, toute intervention ultérieure, qu’elle soit chirurgicale, prothétique ou implantaire, est vouée à l’échec.
Indice de Saignement
Définition
L’indice de saignement, mesuré lors du sondage parodontal, reflète le niveau d’inflammation des tissus gingivaux. Un saignement au sondage indique une activité inflammatoire persistante, souvent associée à la présence de plaque ou de poches parodontales actives.
Résultats Attendus
Après le traitement initial, une réduction significative du saignement est généralement observée, même dans les cas de parodontite sévère. Cette diminution témoigne d’une amélioration de la santé gingivale et d’une réduction de l’inflammation. Un saignement résiduel, en particulier au niveau de poches persistantes, est un critère déterminant pour envisager un traitement complémentaire, comme une chirurgie parodontale.
Implications Cliniques
La réduction du saignement permet de réaliser des interventions chirurgicales dans de meilleures conditions, avec un risque de saignement opératoire réduit. En revanche, la persistance d’un saignement abondant peut indiquer une inflammation non contrôlée ou la présence de bactéries pathogènes, nécessitant une analyse microbiologique approfondie.
Profondeur de Sondage et Niveau d’Attache
Mesure
La profondeur de sondage correspond à la distance entre le bord gingival et le fond de la poche parodontale, mesurée à l’aide d’une sonde parodontale. Le niveau d’attache clinique, quant à lui, mesure la distance entre la jonction amélo-cémentaire et le fond de la poche, reflétant la perte ou le gain d’attache.
Résultats Attendus
Après le traitement initial, une réduction de la profondeur de sondage est généralement observée, quel que soit le degré initial de la poche. Cette réduction résulte de plusieurs facteurs :
- Diminution de l’œdème gingival : La résolution de l’inflammation réduit le volume des tissus mous.
- Augmentation de la tonicité gingivale : Les tissus retrouvent une fermeté naturelle.
- Formation de nouvelles fibres conjonctives : Dans certains cas, une régénération partielle de l’attache peut être observée.
Plus la profondeur initiale des poches est importante, plus le gain d’attache est significatif. Cependant, la persistance de poches profondes (supérieures à 5 mm) indique la nécessité d’un traitement complémentaire, chirurgical ou non.
Implications
La persistance de poches profondes oriente le praticien vers des interventions spécifiques, telles que la chirurgie d’assainissement (lambeau d’accès) ou des techniques de régénération parodontale. Une évaluation précise de la profondeur de sondage est donc cruciale pour planifier la suite du traitement.
Récession Gingivale
Observation
La récession gingivale, correspondant à un recul du bord gingival, est un phénomène fréquent après le traitement initial. Elle varie généralement entre 0,5 et 2 mm, selon l’état inflammatoire initial des tissus. Plus l’inflammation est marquée au départ, plus la récession est importante après la résolution de l’inflammation, en raison de la contraction des tissus mous.
Causes
La récession est principalement due à :
- Résolution de l’inflammation : La réduction de l’œdème entraîne une contraction des tissus gingivaux.
- Cicatricisation : Le processus de cicatrisation après le surfaçage radiculaire peut modifier la position du bord gingival.
- Anatomie gingivale : Les tissus minces (biotype gingival fin) sont plus susceptibles de développer une récession.
Gestion
La récession gingivale peut poser des problèmes esthétiques ou fonctionnels (sensibilité dentinaire). Dans certains cas, des techniques chirurgicales muco-gingivales, comme les greffes de tissu conjonctif, peuvent être envisagées pour corriger la récession.
Microbiologie
Rôle de l’Analyse Microbiologique
Lors de l’examen initial, une analyse microbiologique peut être réalisée pour identifier les souches bactériennes pathogènes, telles que Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) ou les bactéries du complexe rouge (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola). Lors de la réévaluation, un nouveau prélèvement peut être justifié dans les cas suivants :
- Amélioration insuffisante : Si les signes cliniques (profondeur de poche, saignement) ne s’améliorent pas de manière satisfaisante.
- Suspicion de récidive : En cas de reprise de l’activité parodontale dans certains sites.
- Indication de régénération : Pour orienter le choix d’une antibiothérapie ciblée avant une chirurgie de régénération parodontale.
Implications
L’analyse microbiologique permet d’identifier les agents pathogènes responsables de la persistance de la maladie et de prescrire une antibiothérapie adaptée. Par exemple, la présence de Aa peut justifier l’utilisation d’antibiotiques spécifiques, comme l’amoxicilline ou le métronidazole.
Défauts Osseux
Évaluation
Au stade de la réévaluation, un nouvel examen radiographique n’est généralement pas nécessaire, sauf dans des cas spécifiques (par exemple, suspicion de progression rapide de la perte osseuse). L’image radiographique initiale, combinée à un sondage minutieux, permet d’évaluer la topographie des lésions intra-osseuses et inter-radiculaires.
Types de Lésions
- Lésions intra-osseuses : Ces défauts, souvent en forme de cratère ou de paroi verticale, peuvent nécessiter une chirurgie de régénération (matériaux de comblement, membranes).
- Lésions inter-radiculaires : Ces défauts, fréquents au niveau des molaires, ont un pronostic plus réservé et peuvent nécessiter une extraction ou une chirurgie spécifique.
Suivi
Les sites à risque (par exemple, ceux présentant des défauts osseux sévères) peuvent faire l’objet d’un suivi radiographique plus fréquent, avec des clichés rétroalvéolaires réalisés tous les six mois.
Mobilité Dentaire
Étiologies
La mobilité dentaire peut être :
- Réversible : Liée à l’inflammation gingivale ou à une surcharge occlusale, elle peut diminuer après le traitement initial.
- Irréversible : Résultant d’une perte osseuse importante, elle nécessite souvent une contention.
Évaluation
Lors de la réévaluation, la mobilité dentaire est évaluée cliniquement à l’aide d’un instrument (par exemple, une pince). Une réduction de la composante inflammatoire permet souvent une diminution de la mobilité. Si la mobilité persiste, une contention (par exemple, un collage des dents ou une gouttière) peut être envisagée.
Suppuration
Signification
La suppuration, observée au niveau de certains sites, est un signe d’activité parodontale et indique un risque élevé de progression de la maladie. Elle est souvent associée à la présence de bactéries pathogènes ou à une poche parodontale profonde.
Gestion
La présence de suppuration récidivante nécessite une intervention rapide, qui peut inclure :
- Un nouveau surfaçage radiculaire.
- Une antibiothérapie ciblée.
- Une chirurgie parodontale pour éliminer les tissus infectés.
Situations Cliniques Rencontrées Lors de la Réévaluation
La réévaluation peut révéler différentes situations cliniques, chacune nécessitant une prise en charge adaptée.
Patient Non Coopérant
Dans ce cas, l’indice de plaque reste élevé, indiquant une hygiène bucco-dentaire insuffisante. Le praticien doit :
- Renforcer l’éducation à l’hygiène bucco-dentaire.
- Reporter les traitements complémentaires (chirurgie, prothèses, implants) jusqu’à ce que le contrôle de la plaque soit satisfaisant.
- Insister sur l’importance de l’observance pour la réussite du traitement.
Patient Coopérant avec Résultats Optimaux
Ce patient présente :
- Un indice de plaque faible.
- Une absence d’inflammation gingivale et de saignement au sondage.
- Une réduction significative des profondeurs de sondage.
- Une amélioration des niveaux d’attache clinique.
Dans ce cas, la maladie parodontale est considérée comme stabilisée. Les options possibles incluent :
- La planification de techniques muco-gingivales ou pré-prothétiques.
- La mise en place d’un programme de maintenance parodontale, avec des visites régulières (tous les 3 à 6 mois).
Patient Coopérant avec Résultats Partiels
Ce patient montre un bon contrôle de la plaque, mais présente encore des signes d’inflammation ou des poches parodontales persistantes. Une thérapeutique corrective est alors nécessaire, pouvant inclure :
- Une chirurgie d’assainissement pour accéder aux poches profondes.
- Une analyse microbiologique pour guider une antibiothérapie.
- Une évaluation des facteurs locaux (par exemple, restaurations défectueuses) contribuant à l’inflammation.
Conclusion
La réévaluation en parodontologie est une étape cruciale qui permet de consolider les résultats du traitement initial et de planifier les étapes suivantes. En évaluant des paramètres clés comme l’indice de plaque, l’indice de saignement, la profondeur de sondage, la récession gingivale, la microbiologie, les défauts osseux, la mobilité dentaire et la suppuration, le praticien peut adapter la prise en charge à l’état clinique du patient. Que ce soit pour programmer une maintenance, envisager une chirurgie ou renforcer l’éducation à l’hygiène, la réévaluation garantit une approche personnalisée et efficace dans la gestion des maladies parodontales.
La réévaluation en Parodontologie
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
La réévaluation en Parodontologie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.