Thérapeutique étiologique en Parodontologie

Thérapeutique étiologique en Parodontologie

• Les maladies parodontales (gingivites et parodontites) sont des maladies multifactorielles très complexes où interviennent différents facteurs.
• Cette complexité étiologique nécessite un traitement complexe, qui doit englober la grande partie de ces facteurs.
• La thérapeutique étiologique est une étape essentielle du plan du traitement qui vise à arrêter la maladie parodontale.

Definition:

La thérapeutique étiologique appelée également thérapeutique ou préparation initiale ou thérapeutique de base est considéré comme la phase la plus importante de la thérapeutique parodontale.

C’est un traitement étiologique dans le sens le plus vrai du mot puisqu’il consiste à éliminer les causes de l’affection.

Elle comprend:

• l’ information du patient aux techniques de contrôle de plaque adaptées à son cas,
• le détartrage-surfaçage radiculaire (DSR),
• l’administration d’ antibactériens
• et tout acte dentaire visant à réduire la charge bactérienne ou à limiter la recolonisation des surfaces orales (extractions, dépose de restaurations iatrogènes, polissages d ‘obturations, soins des caries… etc.)

Place de la therapeutique initiale dans le plan de traitement:

Le plan de traitement parodontal englobe les phases suivantes:

1. Le traitement d’urgence
2. Le traitement général (contrôle des facteurs de risque, infectieux ou hémorragique)
3. La thérapeutique initiale
4. La phase de réévaluation
5. La phase corrective (traitements parodontaux complémentaires)
6. La phase de maintenance (le suivi parodontal)

Les étapes de la thérapeutique de base:

Il comprend les étapes suivantes:

• Motivation à l’hygiéne bucco-dentaire
• Traitement mécanique: détartrage supra et sous gingival et/ou surfaçage radiculaire et polissage.
• Traitement chimique: antiseptiques (chlorhexidine est l’antiseptique de choix) et (antibiotiques si nécessaire)
• Soins complémentaires.(élimination des facteurs de rétention de plaque).

1. Contrôle de plaque :(Motivation à l’hygiéne bucco-dentaire):
   • Le contrôle de la plaque supragingivale est l’affaire du patient lui-même. Son amélioration est une étape incontournable de tout traitement parodontal ce qui conditionne son succès.
   • Cette étape consiste à un enseignement d’un contrôle individuel par le patient du niveau de biofilm dentaire.
2. Le brossage: c’est l’élimination mécanique des résidus alimentaires et du biofilm bactérien sur toutes les faces des dents.
   • Son efficacité repose sur:

(1 ) l’adéquation entre le matériel de brossage et le patient,

2. l’habileté manuelle de ce dernier,
3. la fréquence et la durée d’utilisation.
   • Il se fait par le biais d’une brosse à dents qui peut être manuelle ou électrique.
   • Il doit être biquotidien (2 fois par jour) pendant en moyenne 2 minutes. Pour les brosses à dents manuels, il en existe 5 types:
   • Brosse extra-souple réservée pour les nourrissons.
   • Brosse souple réservée pour les gencives fines ou dents sensibles, dents dénudées ou en post opératoire.
   • Brosse médium la plus recommandable pour une gencive épaisse.
   • Brosse dure et extra-dure exclusivement pour les prothèses.

Règles à appliquer pour le choix d’une brosse à dents manuelle:

Techniques de brossage:

• Beaucoup de nos patients utilisent fréquemment une brosse à dents, mais l’emploient mal.
• Il convient donc de leur représenter les déficiences de leur technique de brossage qui ne permet pas l’élimination complète du biofilm dentaire.
• Technique horizontale
• Technique de Léonard (verticale)
• Technique de fones ou circulatoire
• Technique de Bass
• Technique de Bass modifié
• Technique de Stillman
• Technique de Stillman modifié
• Technique de Charters
• Technique de Solo.
• Technique de Rouleau

Actuellement, les méthodes conseillées sont:

• Méthode de Rouleau,
• Méthode de Bass modifiée,
• Méthode de Stillman Modifiée.
  • les méthodes déconseillées sont:
• Méthode horizontale et la méthode vertical
  • les méthodes non conseillées:
• Méthode de Charters.

Méthode de Rouleau:

• Les filaments de la brosse à dents sont inclinés 45° en direction de l’apex au niveau de la JGD.
• On applique une pression modérée et la tête de la brosse effectue ensuite une rotation c’est-à-dire un balayage vertical de la gencive vers la face occlusale de la dent.
• Cette technique simple à communiquer consiste en quelque sorte à peigner les dents. Elle peut être conseillée en première intention.

Méthode de rouleau:

Adjuvants du brossage:

• Une bonne hygiéne orale implique l’utilisation d’un instrument pénétrant entre deux dentes adjacentes:
• Les fils inter-dentaires ;
• Les bâtonnets inter dentaires ;
• Les brossettes inter dentaires ;
• Les brosses monotouffes ;
• Les hydropulseurs;
• Brosses et grattoirs à langue……ect

Contre-indications du brossage : (temporaires):

• Phase aiguë de la GUN.
• Réaction inflammatoire chez les irradiés.
• Juste après chirurgie ou extraction dentaire.
• Dans les 1ers jours qui suivent une lésion traumatique.

Les adjuvants chimiques :

Les dentifrices:

• Les dentifrices sont des adjuvants chimiques aidant à nettoyer et à polir la surface des dents. Ils existent sous forme de pâtes, poudres ou gels.

Les révélateurs de plaque:

• Ce sont aussi des adjuvants chimiques à base de solutions appliquées avec une boulette de coton ou des comprimés que l’on garde en bouche pendant 1mn.

• la fushine qui colore la PB en rose
• l’érythrosine qui colore la PB en rose pale
• le système bicolore de BLACK et coll. qui colore la PB ancienne en bleu et la PB jaune en rose.

Concernant l’alimentation:

• Il faut:
• diminuer l’ingestion des sucres et surtout les aliments collants et
• maintenir un régime alimentaire équilibré. (Aliments fermes et dures).
• Plus récemment, des auteurs ont mis en avant l’importance de la consommation d’antioxydants, de vitamine D et de calcium lors du traitement des maladies parodontales.
• il semble que la supplémentation soit moins importante que la carence elle même.

2. Le traitement mécanique: détartrage-surfaçage radiculaire:

1. Definitions:
   • Le détartrage est un acte qui consiste à éliminer les dépôts de plaque, de tartre et les colorations diverses au niveau des surfaces dentaires.
   • En fonction de la localisation des dépôts, le détartrage sera sus- ou sous- gingival.
   • Le surfaçage radiculaire élimine la flore microbienne adhérante aux surfaces radiculaires ou évoluant librement à l’intérieur de la poche, du tartre résiduel

ainsi que du cément ramolli et de la dentine contaminée par les bactéries et leur produit.

• Lorsque ces termes sont employés conjointement (détartrage-surfaçage radiculaire), ils définissent des actes non chirurgicaux réalisés à l’aveugle sans réclinaison de lambeaux,

la surface radiculaire n’étant alors pas accessible à l’inspection visuelle.

• Ces dernières années, un autre terme est préféré: ledébridement parodontal.
• DSR consiste en un débridement tissulaire, sous anesthésie locale, associé à une désorganisation mécanique du biofilm sous gingival et à l’élimination des dépôts.
• L’action consiste donc à éliminer le tartre (détartrage) et à << lisser>> la surface radiculaire (surfaçage) en éliminant la couche de cément infiltré par les toxines bactériennes.
• Son objectif consistera à obtenir la réattache des tissus mous à la surface radiculaire en rendant les surfaces histocompatibles

Instruments et techniques d’utilisation:

• Classiquement, la technique est soit manuelle soit mécanisée; sonique ou ultrasonique.
• Le plateau technique de base comprend une instrumentation manuelle et sonique/ultrasonique car les deux sont complémentaires
• Des techniques alternatives comme le laser sont maintenant proposées afin de limiter les effets sur l’étal de surface radiculaire et d’améliorer le confort du patient.

• Les instruments manuels sont représentés principalement par des faucilles, et des curettes.
• Les faucilles sont destinés à déloger les concrétions tartriques en réalisant une traction apico-coronaire répété.
• Les curettes sont destinés pour surfacer la racine, Le mouvement apicocoronaire vertical est répété jusqu’à perception digitale d’une surface lisse.

2. Les curettes de Grâcey:
   • C’est un jeu de curettes très largement utilisé que l’on peut trouver sous forme d’instrument simple ou double.
   • Ces instruments sont angulés à 70° et présentant un seul bord tranchant utile.

Technique d’utilisation (technique du détartrage et du surfaçage):

• Une anesthésie locale en cas d’hypersensibilité importante.
• On procède d’abord au détartrage sus-gingival afin de faciliter l’accès à la zone sous-gingivale.
• Le point d’appui qui doit être proche de la zone à détartrer pour assurer la stabilité du mouvement.
• L’instrument, est tenu par une prise dite «stylo-modifiée» avec un point d’appui assuré par l’annulaire ou le majeur;

Prise porte plume modifiée:

Un positionnement correct de l’instrument s’obtiendra lorsque le dernier tiers, proche de la pointe de l’instrument, entrera en contact avec la dent.

Dès que le bord tranchant se trouve au fond de la poche, on recherche lors du

détartrage, un angle compris entre 45° et 90° et aussi proche que possible de 90°.

• L’instrument est inséré jusqu’à la base de la poche, il est tourné en position de travail puis un mouvement de traction est effectué en direction apico-coronnaire en gardant un angle de 60° à 80° avec la racine,
• Ce mouvement est répété jusqu’à l’obtention d’une surface lisse et dure contrôlé à l’aide de la sonde.

2. Technique du surfaçage:
   • A l’aide de la curette, on réalise le surfaçage au niveau radiculaire en insérant l’instrument en sous gingival, sa face plane sera tenue doucement contre la dent.
   • Chaque action aura éliminé une fine couche de cément ou de dentine, éliminant ainsi graduellement les irrégularités jusqu’ à l’obtention d’une surface dure, propre et lisse.

• À la fin du détartrage (avec ou sans surfaçage radiculaire), le praticien doit terminer son travail par l’hémostase en imprégnant des compresses ou des boulettes du coton par de de l’eau oxygénée.

2. Le DSR mécanisé:
   • Son principe de base sur l’oscillation mécanique d’un insert de petite taille.
   • Les inserts ultrasoniques sont électriques.
   • Les détartreurs ultrasoniques transforment le courant électrique en vibration
   • Le mouvement décrit par l’insert est elliptique, ce qui lui permet d’être actif sur toutes les faces.

Technique d’utilisation des détartreurs ultrasoniques piézoélectriques :

• L’utilisation des détartreurs ultrasoniques implique automatiquement l’emploi d’une aspiration chirurgicale, le port d’un masque et de lunettes (aérosol septique).

• La puissance de l’instrument doit être modulée en fonction du travail à effectuer. La puissance maximale s’utilise avec prudence afin d’éviter des cavitations de surface.
• L’instrument vibre, de manière unidirectionnelle, selon une amplitude variable en fonction de la puissance, de 0.006 à 0.1 mm. On veillera à toujours diriger l’instrument en plaçant le plan de vibration tangentiellement à la surface dentaire.
• Une utilisation perpendiculaire causerait des dommages. !!!!
• Une trop forte pression de l’instrument sur la surface radiculaire sera évitée car elle limite l’efficacité et risqué de faire apparaître des lésions.
• Ce travail doit être conduit avec méthode et minutie. N.B:
• Il n’existe pas de différence significative en termes d’efficacité entre la référence qui est le DSR manuel et les nouvelles technologies.
• Les ultrasons sont:
• plus faciles d ‘utilisation,
• plus rapides,
• moins fatigants et facilitent l’accès à certaines zones comme les furcations avec des inserts très adaptés.
• Ils utilisent l’effet cavitationnel de l’eau qui augmente l’action de détersion et favorise l’élimination des débris.
• En revanche:

• Les ultrasons restent encore, parfois douloureux sur les dents sensibles, notamment aux variations thermiques;
• la sensation tactile est moins fine et la création d’un aérosol bactérien associé plus polluant pour l’environnement et le praticien.

Le polissage:

• Le polissage des surfaces radiculaires est indispensable après passage des instruments manuels ou mécanisés.
• Pour le polissage mécanique, on utilise le plus souvent une pâte à polir montée sur une Brossette ou une cupule en caoutchouc. La pâte à polir à base de pierre ponce contient du fluor.

3. Traitement chimique:

1. Antiseptiques:
   • La chlorhexidine: La principale molécule utilisée, majoritairement sous forme de solution pour bains de bouche ou pour irrigations sous gingivales est la chlorhexidine.
   • Elle a une action bactéricide directe et rémanente sur les germes de la flore bactérienne buccale.
   • Deux bains de bouche par jour à la CHX pendant 15 à 30 secondes. matin et soir, 30 minutes avant le brossage, avec une solution à O.12% sont suffisants pour obtenir un effet antiplaque.
2. Les antibiotiques :
   • Hormis l’utilisation prophylactique chez les patients à risque, l’administration des ATB chez les patients atteints de parodontopathies doit être limitée.
   • Ils sont utilisés par application locale ou par voie systémique, soit suite à une analyse microbiologique ou de façon probabiliste.
   • Leur but est de potentialiser les effets du traitement mécanique et de réduire la quantité de bactéries parodontopathogènes localisées dans les espaces sous- gingivaux et insuffisamment éliminées par le traitement mécanique.
   • En parodontologie, les molécules ou associations les plus couramment utilisées sont l’association:
   • l’amoxicilline-métronidazole,
     • le métronidazole,
     • l’azithromycine
     • et la doxycycline
   • Les recommandations de cette antibiothérapie sont:
     • Parodontites agressives ;
     • Maladies parodontales nécrotiques ;
     • Parodontites en voie d’activité (purulente) ;
     • Péricoronarites congestive et purulente.
     • Parodontites réfractaires.
   • La doxycycline (200 mg en une prise pendant 14 jours) ou une association amoxicilline (2 g/J) et métronidazole (1.5 g/j) pendant 10 jours peuvent être indiquées par voie systémique en complément du traitement mécanique en cas de formes agressives sévères.

La désinfection globale (FULL MOUTH THERAPY):

• Si l’acte de DSR est classiquement réalisé en plusieurs séances par quadrant ou par sextant, espacées d’une semaine environ, une nouvelle modalité de

réalisation a été décrite dans les années 1990 par Quyrinen, permettant d’effectuer l’acte dans une période de temps plus courte afin d’éviter la

recolonisation des sites traités par les sites non traités ; c’est la « désinfection globale ».

• Le protocole consiste à réaliser le DSR en une à deux séances sur une période de 24 h et de l’associer à de l’application d’antiseptiques (chlorhexidine).

Approche classique ou désinfection globale:???

• La Conférence de consensus européenne de 2008 conclut à l’absence de supériorité d’une approche sur l’ autre.
• Le choix d’une des techniques ne peut pas se faire sur les résultats cliniques potentiels, mais sur les préférences du malade, l’expérience personnelle de l’opérateur, et le rapport coût/efficacité.

4. Soins complémentaires: (Élimination des facteurs de rétention de la plaque dentaire):
   • L’avulsion (Extraction) des dents irrécupérables (à pronostic d’emblée défavorable) ;
   • Soins des dents cariées;
   • Traitements endodontiques
   • Refection des prothèses mal faites et des obturations débordantes;(élimination des restaurations inadaptées)
   • Prothèse provisoire:

Les prothèses provisoires restaurent les dents délabrées, remplacent les dents absentes, et permettent aussi la conservation d’une mastication efficace.

• Contention:

Les dents mobiles sont consolidées lors de la première phase du traitement parodontal par des dispositifs de contention temporaires (fil en acier, attelle en composite, gouttière en plastique moulé).

• Gouttière:

Le traitement du bruxisme à l’aide d’une gouttière peut également trouver sa place lors de la thérapeutique initiale.

Conclusion:

• La thérapeutique initiale constitue la clé de voute de toute thérapeutique parodontale.
• Elle a pour objectif l’arrét de la maladie et le retour à un parodonte sain.
• Dans certains cas , elle reste insuffisante et nécessite d’autres traitements complémentaires et correctifs

Thérapeutique étiologique en Parodontologie

  Les caries profondes peuvent nécessiter une dévitalisation pour sauver la dent.
Les facettes dentaires permettent de corriger les dents tachées ou malformées.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes d’élocution.
Les implants dentaires préviennent la perte osseuse de la mâchoire.
Les bains de bouche antiseptiques réduisent les bactéries responsables des infections.
Les dents de lait cariées doivent être soignées pour éviter des complications.
Une brosse à dents électrique nettoie plus efficacement qu’une brosse manuelle.
 

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