ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET MALADIES GENERALES
L’endocardite infectieuse décrite par Osler en 1885 se définit comme la conséquence d’une greffe bactérienne ou fungique sur l’endocarde, et qui constitue la tunique la plus interne du cœur, en contact direct avec le courant sanguin.
II/ NATURE DES RISQUES
Sont de 4 ordres:
1/ Infectieux
2/ Hémorragique
3/ Syncopal
4/ Retard de cicatrisation
- Les cardiopathies
1.1. Les cardiopathies présentant un risque infectieux
a) Définition de l’endocardite : il s’agit d’infection bactérienne de l’endocarde atteignant les valves et plus généralement la paroi endocardique. On distingue l’endocardite aigue sur cœur sain et l’endocardite subaiguë sur cœur déjà lésé, ou endocardite d’Osler.
Deux conditions doivent être réunies pour le développement de l’endocardite.
1- Une porte d’entrée bactérienne dans la circulation
2- Un site sensible. La lésion prédisposant n’est pas toujours connue.
b) Conséquences de l’endocardite : apparaissent une fois les bactéries installées : des destructions valvulaires avec perforations, aggravent l’état de l’appareil valvulaire des végétations friables, septiques pouvant se fragmenter et migrer. Les emboles septiques vont donner :
-des infarctus par obstruction artérielle
-des anéynysmes se développant sur l’endothélium des gros vaisseaux
-des phénomènes immunologiques complexes pouvant occasionner des lésions cutanées et rénales.
Les cardiopathies à haut risque :
-Toutes les prothèses valvulaires sans exception
-Toutes les cardiopathies congénitales cyanogènes
-Les antécédents d’endocardite bactérienne
Les cardiopathies à moyen risque :
-Les valvuloplasties : aortiques, mitrales et tricuspidiennes
-Les cardiopathies non cyanogènes
-Les cardiopathies obstructives.
Les cardiopathies sans risque :
-Les cardiopathies hypertensives
-Les pontages
-Les stimulateurs cardiaques et pacemakers
-Le RAA
-Les maladies thromboemboliques
-Les cardiopathies ischémiques : l’infarctus et l’angor
-Les communications inter
-L’insuffisance cardiaque.
c) Manifestations buccales : Chaput, Myall et Gregory ont décrit ces signes buccaux. Ils consistent en de petites pétéchies muqueuses qui ressemblent à des macules rouges ou pourpres qui ne palissent pas à la pression et en des lésions purpuriques plus larges.
Légèrement surélevées entraînant une certaine gêne. En fait. Ces signes ne sont ni pathognomoniques, ni spécifiques.
d) Précautions à prendre lors des soins : L’odontologiste participe au traitement de l’endocardite à deux niveaux :
a- A titre préventif : il doit parfaitement connaître les différentes cardiopathies à risquer Oslérien. Tout foyer dentaire chez un porteur de cardiopathie à risque doit être traité sous couverture antibiotique débutée classiquement la veille des extractions et poursuivie 5 à 6 jours Suivant les cas, l’association bipénicilline (2MU) + streptomycine (1g) avant l’extraction et répétée 3jours ou la monothérapie par ampicilline (4g) ou l’amoxicilline (2g). est utilisée. En cas d’allergie aux β-Lactamines, c’est la Clindamycine (600mg) ou la Pristinamycine (1g) qui seront utilisées Les doses pédiatriques : amoxicilline 75mg/Kg, Clindamycine 15mg/Kg ou Pristinamycine 25mg/Kg. Il est indispensable de demander au patient de prendre sa température matin et soir. La survenue d’une fièvre, voire d’un simple décalage thermique chez les patients à haut risque doit faire évoquer le diagnostic. Il faudra alors envoyer le malade chez son cardiologue pour que le diagnostic établi et confirmé en particulier par les hémocultures. -Eviter les interventions longues -Essayer de conclure le travail en une seule séance afin d’éviter l’inconvénient d’une trop longue antibioprophylaxie et l’apparition de phénomènes de résistance bactérienne. -Dans le cas contraire, on alternera 2 antibiotiques -En cas de RAA le protocole à suivre est celui de la Clindamycine ou de la Pristinamycine -S’abstenir de toute intervention chez un sujet ayant eu un infarctus du myocarde il y a 3mois ou une endocardite de moins de 6mois.
b- A titre curatif : compte tenu de la fréquence de l’endocardite à streptocoque d’origine bucco-dentaire, un examen Stomatologique soigneux fait partie du bilan demandé devant une endocardite et tout foyer infectieux dentaire ou parodontal doit être supprimé sous peine de récidive de l’endocardite.
1.2. Les cardiopathies présentant un risque hémorragique
Les anti-aggrégants : empêchent la transformation de l’acide arachidonique en thromboxane. Interviennent sur le temps vasculaire et plaquettaire provoquant ainsi le prolongement du temps de saignement qui chez un sujet normal est de 2 à 4mn. Les anti-vitamines K : anti-prothrombine. Ils ont pour but de diminuer le TP qui est responsable de la formation du thrombus rouge. Les anti-vitamines K les plus utilisés sont : Sintron et Pindlome. Le TP chez un sujet normal est de 70% à 100%, chez un sujet sous anti-vitamine K 25 à 45%. L’héparine : c’est un anti-thrombinique qui favorise l’activité fibrinolytique. TH : temps de Howell ou temps de coagulation du plasma recalcifié à 37°C. Chez un sujet normal le TH est de 1mn30 à 2mn et chez un sujet sous héparine il est de 2mn30 à 4mn30. Pour ces patients il faut : -Collaborer avec le médecin traitant en demandant les examens spécifiques de l’hémostase -On pourra envisager : -un arrêt du traitement anti-coagulant -la modification de la posologie -la poursuite du traitement sans aucune modification. -Le chirurgien dentiste doit assurer une bonne hémostase pendant l’acte.
-48heures suffisent pour que l’effet de la diminution ou l’arrêt du traitement se traduisent au niveau du TP.
-L’action de l’héparine dure entre 8 et 9 heures
1.3. Les cardiopathies présentant un risque syncopal
Risque présent chez les patients présentant un trouble du rythme et une hypertension artérielle. Il se manifeste soit par :
Une lipothymie : malaise caractérisé par une sensation d’évanouissement, de tête vide, de flou visuel, une perte passagère de la conscience, pâleur et sueur.
Une syncope : perte de connaissance brutale, rapidement réversible (inférieure à 1mn) due à une hypoxie cérébrale diffuse, elle est accompagnée d’une dissolution brusque du tonus musculaire et un pouls absent.
Pour l’éviter, il faut une bonne préparation psychologique, si nécessaire une prémédication sédative : Atarax 3charges/j 2 à 3 jours avant l’intervention.
Les pathologies cardiaques présentant un risque osiérien (ordre décroissant) tableau résumant l’antibio prophylaxie de
l’E I pour les soins dentaire selon les recommandations émises par la 5 eme conférence consensus en thérapeutique anti infectieuse
Posologies pédiatriques :
Amoxicilline75mg/Kg
Clindamycine 15 mg/Kg
Pristamycine 25mg/Kg
3/- Valvulopathies :
Le chirurgien dentiste devra évaluer quatre risques :
*osiérien
*hémorragique
*syncopal
*et risque de complication
Donc : il peut décider la possibilité de réaliser les soins en milieu hospitalier ou au cabinet
2/ hémopathies et affections vasculaires
1°omémie :
C A T
carence en fer ,occasionne au niveau de la cavité buccale (une atrophie diffuse de la muqueuse buccale qui devient mince et pale des ulcérations aphtoide sur la langue et la face interne des joues …etc.
-le praticien doit tenir compte du retard de cicatrisation.
-un bilan d’hémostase est indispensable
-proscrire l’aspirine en cas de thrombopathies . et contacter le médecin traitant
-pas de précautions particuliers dans les carences en vit B12 et acide folique sinon éviter les substances irritantes (produits dentaires et bain de bouche
-un bilan d’hémostase est indispensable
-proscrire l’aspirine en cas de thrombopathies . et contacter le médecin traitant
-pas de précautions particuliers dans les carences en vit B12 et acide folique sinon éviter les substances irritantes (produits dentaires et bain de bouche
- insuffisance médullaire :
C A T
Chez ces malades il faut :
-n’intervenir qu’après accord de l’hématologue
-demander un bilan sanguin
-prescrire des antibiotiques à large spectre,avant toute intervenir .
a*hémophilie :
-prescrire une médication sédative pour palier à l’action fibrinolytique sur le caillot de l’anxiété ou de
stress
-pratiquer une anesthésie locale plutôt que régionale
b*anglome :
il faut tenir compte de la corticothérapie préconisée dans le traitement des angiomes sous cutanés .
c*purpura :
*demander un bilan d’hémostase
*avoir l’avis de l’hématologue
*éviter de prescrire des pénicillines ,des sulfamides et des pyrazolés en cas de purpura
médicamenteux
d*lymphome :
*avoir l’avis de l’hématologiste avant tout acte ou toute prescription, ce dernier précisera les
prémédications
*éviter le brossage dentaire et le port des prothèses dans les leucémies avec dépression médullaire
*autoriser les bains de bouche au gluconate de chlorhexidine à 0.12%.
3/NEUROPATHIES
3.1. *Epilepsie :
C A T
-S’assurer que le malade prend son traitement régulièrement
-Utiliser de manière parcimonieuse des solutions anesthésiques avec vaso constricteur
-Tenir compte du risque de potentialisation de la médication en cours par d’autres médicaments :
*Macrolides avec tégrétoi -risque de coma
*Miconazole avec di hydan
-Proscrire la prescription de
neuroleptiques :abaissement du seuil épileptogène
3.2. *Névralgie faciale essentielle :
-Le chirurgien dentiste doit dans ses prescriptions :
-éviter de donner des ATB de la famille des macrolides car en association avec les carbamazépines ils
peuvent entraîner un coma
-tenir compte des antidépresseurs pris par le malade dans le chois de la solution anesthésique (sans
adrénaline)
3.3*spasmophilie ou syndrome d’hyperventilation :
C A T :
-Afin d’éviter une crise de tétanie lors des soins il faut :-rassurer le malade
-injecter 1g de calcium en IV ou IM ou du chlorure de ca 0.5à2g en IV soit une benzodiazépine type
Valium en IM 5410 mg
3.4*Multinévrismes et mononévrismes :
4
/Il s’agit d’une atteinte d’un ou de plusieurs tronc nerveux.
C A T :
-Le chirurgien dentiste doit considérer la baisse du seuil de sensibilité vibratoire et douloureuse lors
des soins de plus il devra tenir compte :
-de l’hypotension orthostatique
-des troubles gastriques et intestinaux (être prudent au niveau des prescriptions
-des réflexes qui se trouvent diminués
- Psychopathies et psychiatries
4.1/Anxiété (névrose d’angoisse) :
C A T
-Se mettre en collaboration avec le psychiatre
-Certains anxieux subiront une thérapie préventive par les antidépresseurs, donc précautions à
prendre lors de l’anesthésie
-Relaxer le malade en supprimant le facteur de stress
-Avoir une communication verbale avec le malade
-Avoir des gestes précis, ne pas montrer d’hésitation,
-L’anxiété transitoire face au soins sera prévenue 1h avant ou 24 ou 48 h en préopératoire par des
benzodiazépines (diazépam- temesta 3mg/24h –valium 5à15 mg /24h) des anxiolytiques (atarax –
buspart – tenormine) chez l’enfant du téralène sera donner à raison d’une dose le soir pendant 48h
précédant l’intervention, et une dose 1h avant l’intervention
-En cas de crise aigue d’aviété avoir recours aux tranquillisants injectables
-En cas d’anxiété constituée, se mettre avec le médecin traitant.
4.2/Dépression :
/Il va de soi que la dépression entraîne toute une série de perturbations au niveau de la cavité
buccale ,que le chirurgien dentiste ne doit pas ignorer et qu’il devra traiter en tenant compte des
médications anti-dépressives .
- Affections hépatobiliaires
5.1/Cirrhose :
*Atteinte du foie se traduisant par une fibrose mutilante.
C A T :
*Le chirurgien dentiste doit reconnaître chez un éthylique au stade évolué les modifications buccales
suivantes :
-présence de varicosités jugale, langue trémulante, haleine caractéristique, kératose réactionnelle,
candidose, glossite, parotido-mégalie et mauvaise hygiène.
-Il doit veiller aux règles d’asepsie et d’antisepsie stricte surtout dans les cirrhoses post hépatique
-il doit remettre en état la cavité buccale et s’attendre aux échecs anesthésiques (kaliémie et
natrémie)
-il doit penser au risque infectieux, hémorragique et métabolique d’où la nécessité d’un bilan
biologique (FNS, TP, TCA, dosage du fibrinogène), dosage des transaminases, des gammas globulines
et des transférases).
-il doit prescrire des antibiotiques à large spectre tout en évitant les médications hépatotoxiques
ainsi que celles qui interfèrent avec d’autres médicaments.
-Dans les régimes désodés les bain de bouche alcoolisés et les formes effervescentes.
5.2/Hépatites virales :
-Se sont des affections caractérisées par une atteinte du parenchyme hépatique avec une réaction inflammatoire -Il existe 5 formes : A, B, D, C et G
C A T :
*Etant donné le % de transmission des virus (30% pour le B,10% pour le C)
*Le praticien ne doit effectuer que les soins indispensables et doit pour cela : -travailler avec des gants, un masque, des lunettes, une digue et utiliser au maximum un matériel à usage unique.
*Supprimer les aérosols, les détartreurs ultrasoniques et aéropolisseurs.
*Décontamination et stérilisation de tout le matériel de l’unité dentaire.
*Limiter l’usage de tout médicament à métabolisation hépatique au niveau de la dose quand cela est possible
*Etre à jours avec sa vaccination contre l’hépatite B.
- PATIENTS ATTIENTS D’AFFECTIONS ENDOCRINIENNES
6.1/ DIABETE
6.1.1 : Définition : Le diabète est un état pathologique caractérisé par u trouble du métabolisme des glucides s’accompagnant sur le plan biologique par une hyperglycémie, une glucosurie et une acétonurie (parfois).
6.1.2 : Classification : elles furent antérieurement clinique (diabète du sujet maigre ou du sujet obèse, du sujet jeune ou de l’adulte), thérapeutique (insulino-dépendant ou non insulinodépendant). Actuellement, elles font appel à des notions physiopathologiques :
- Le diabète de type I : est une maladie à composantes auto-immunes apparaissant sur un terrain prédisposé (présence de certains gènes dépendant du système majeur d’histocompatibilité). Il s’agit de sujets chez lesquels des signes d’auto-immunité anti-liots de Langerhans peuvent être mis en évidence. C’est approximativement le diabète insulinodépendant.
- Le diabète de type II : au contraire, concerne les sujets chez lesquels il n’existe aucun argument en faveur d’une atteinte immunodépendante. Il regroupe les autres types de diabète. Globalement, il correspond au diabète non insulinodépendant.
C A T :
/si le diabète sucré non insulinodépendant est bien équilibré :
-Des soins dentaires peuvent être réalisé sans prescription antibiotique
-L’anesthésie locale peut contenir un vasoconstricteur
-Ne pas faire des soins traumatisants sous sulfamides hypoglycémiauts, surtout si le patient ne peut s’alimenter (risque d’hypoglycémie)
/si le diabète et insulinodépendant et si les gestes du praticien sont traumatisants :
-Le patient doit être sous insuline à action rapide .
-Ne pas opérer sous insuline à action retardée, car l’accident à craindre chez ces malades est l’hypoglycémie
-Ne jamais arrêter l’insuline.
/en cas d’hypoglycémie :
-Donner trois morceaux de sucre pour faire passer le malaise, sinon faire une injection intramusculaire de 1mg de glucagon (actif en 30secondes)
/en cas d’hypoglycémie profonde
-Injecter 20cm3 de sérum glucosé hypertonique à30%.
6.2.*Corticosurrénale
ce sont des malades très sensible du point de vue psychique et organique avec une tendance au diabète, à l’hypertension artérielle et au cardiopathies toute intervention dentaire doit se faire avec l’accord du médecin traitant, en tenant compte du risque hémorragique (HTA) et des possible fracture favorisées par l’ostéoporose.
6.3*Hyperthyroïdie
-Elle est définit par l’augmentation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes
-Le chirurgien dentiste est attiré par :
*Le goitre
*L’exophtalmie
*L’augmentation du flux salivaire
*Diminution de la mobilité linguale
CAT:
-Lors de la prise en charge de ces malades il faudra :
*Prescrire des antibiotiques si l’exophtalmie est importante
*Utiliser un sédatif, vérifier le poulet la tension artérielle
*Eviter l’utilisation d’une solution anesthésique adrénalinée.
*Demander un bilan sanguin
6.4*Hypothyroïdie :
CAT:
-On doit éviter la prescription simultané des AIS et des tétracyclines, car la contraception endo utérine serait inefficace il faut :
-savoir que la rifamicine diminue l’efficacité des contraceptifs minidosés
- Dermatologie :
CAT:
-Le chirurgien dentiste devra consulter le dermatologue et avoir son avis avant d’entreprendre des soins ou de prescrire des médicaments
-Rechercher des foyers bucco-dentaires infectieux et les supprimer
- Gastro-entériques :
CAT:
*Demander un bilan sanguin avant toute intervention chirurgicale.
*Remettre en état la cavité buccale, supprimer des foyers dentaires infectieux.
*Traiter les lésions buccales par des corticoïdes locaux (Bétneval buccal) ou généraux.
*Eviter les prescriptions par voie rectale voir même orale
*Veiller à rétablir une bonne occlusion tout en conservant les dents restantes et en remplaçant les dents absentes.
*Eviter la position en décubitus dorsale lors des soins chez les malades atteints d’une hernie hiatale.
*En cas des ulcérés duodénaux et gastriques *éviter la prescription des AINS sinon leur adjointe des antulcéreux à prendre 2h avant le traitement.
9*Décalcification osseuse :
Il s’agit d’une diminution de la teneur osseuse en calcium.
CAT:
D’une manière générale il faut :
-retarder au maximum la résorption osseuse par une conservation de l’organe dentaire, par des mesures préventives et des règles d’hyglène buccale.
-Rechercher l’étiologie en rapport éventuellement
avec une pathologie hépatique, rénale, digestive et endocrinienne
-Tenir compte du risque hémorragique
-Tenir compte du stress et de l’hypocalcémie prolongée qui peuvent induire une tétanie et un spasme musculaire
- Myopathies :
CAT:
-malade en position semi assise
-tenir compte de la thérapeutique médicamenteuse en cours
-hémostase - Néphropathies :
CAT:
Le chirurgien dentiste devra adapter sa prescription médicamenteuse notamment pour ce qui est des antibiotiques et des antalgiques .
-les macrolides n’entraînent aucune contre indication
-les b-lactamines ,le flagyl et les céphalosporines sont un supplément après dialyse
-le paracétamol est un supplément après dialyse ,pas de modifications pour les morphiniques et les ANIS.
-les anesthésiques locaux ne présentent aucune toxicité rénale aux taux habituels .
-les sédatifs seront prescrit avec précautions car leur accumulation peut entraîner des troubles neurologiques et psychiques , voir un état comateux.
-Il en est de même pour les tétracyclines, le fungisone , la vancomycine . - Allergie: C AT : Il faut
-Avoir dans le cabinet une trousse d’urgence
-Savoir que se genre de malades peut faire une allergie grave ou mineure par rapport à certains antibiotiques, antiseptiques, anti-inflammatoires, aux bains de bouche, sans oublier latex, les amalgames, les résines…etc. - Pneumopathies :
1*Asthme :
CAT:
Devant ces malades il faut :
*s e mettre en rapport avec le médecin traitant
*Un interrogatoire minutieux
*Eviter toutes les médications allergisantes
*Eviter les macrolides , les AI NS.
*Eviter les anxiolytiques
*Eviter la pénicilline
*Utiliser les anesthésies avec vaso
*Prévoir une prémédication psycho sédative
*Intervenir sous antibiothérapie si le malade est sous corticothérapie par voie générale
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*En cas de crise faire des pulvérisation de ventoline
*Remettre en état la cavité buccale
14/Autres affections :
1*SIDA
C A T :
-2risques : infectieux et hémorragique : pour cela
*demander l’avis du médecin traitant
*n’intervenir que si le nombre de plaquettes est supérieur à50000/mm3
*prescrire une antibiothérapie prophylactique avant chaque acte
*éviter tout blessure instrumentale
*travailer avec un masque,des gants,et des lunettes
*utiliser un matériel à usage unique
*en cas de plaie accidentelle il faut laver la plaie au savon la rincer puis la désinfecter avec l’alcool
*désinfection des instruments à l’hypochlorite de sodium à 12° pendant 1h,à l’alcool à70° pendant 10 mn ou encore par la glutaraldéhyde
2*toxicomanie :
C A T :
*Tenir compte de nombreux troubles psychiques
*Etablir une relation thérapeutique de qualité lors des soins
*Demander un bilan sanguin
*Prescrire des sédatifs avant tout acte
*Effectuer des soins à cours terme
*Prescrire des antalgiques simples
*Tenir compte du risque de l’hépatite et du SIDA
3*ETHYLISME :
C A T :
*Faire une anesthésie locorégionale avec ou sans adrénaline
*Eviter de sevrer le malade avant les soins,en s’assurant qu’il n’est pas à jeun
*Pratiquer une hémostase locale
*Prescrire des antibiotiques en post opératoire
4*Syphilis :
C A T :
S’agissant d’une maladie contagieuse des mesures de précautions habituelles seront prises ainsi qu’une limitation des soins dentaires si le patient est en cours de traitement.
5*Tuberculose :
C A T :
*Eviter les surdosages en solutions anesthésique
*Eviter les médications hépato toxiques
*Eviter la prescription d’aminoside
- Cas physiologiques particuliers :
1*Menstruation :
*La majorité des femmes présentent une instabilité durant cette période ce qui amène à la prescription des sédatifs .
9
- il faut noter toutefois qu’il n’existe aucune contre indication à intervenir et aucun risque
hémorragique
2*Contraception :
Il faudra :
-éviter toutes les médications qui aurait une interaction avec les contraceptifs
-éviter la rifamicine ,qui diminue l’efficacité des contraceptifs minidosés éviter les tétracyclines, les AIS ou AINS .
3*Brossesse :
*n’entreprendre des soins que si l’état physique de la patiente et l’age de la grossesse le permettent
*féaliser des séances brèves et douces
*installer la malade en décubitus latéral gauche
*si l’acte chirurgical s’impose ,il préférable d’intervenir après le 3ème mois et avant la 9ème mois
*rassurer la patiente
*choisir une anesthésie la moins toxique et éviter celles du groupe para
*l’adjonction du vasoconstricteur est déconseiller
*si une radio graphie s’avère nécessaire, elle ne sera réalisée que si le bassin de la malade sera protégé par un tablier plombé .
4*ménopause :
*lors de la prise en charge de ces patientes il faudra tenir compte de leur état psychique et surtout évaluer les risques de possibles fractures osseuses
III/ conclusion
Tout chirurgien dentiste est sensé de :
*connaître sans faute et maîtriser toutes les conduites à tenir devant tout patient présentant une maladie à risque
*se protéger des patients ignorants leurs états de santé tout en respectant les règles d’asepsie
*être toujours en étroite collaboration avec le médecin traitant
*être au courant de toute éventuelle interaction médicamenteuse
—pour préserver au maximum la vie de ses patients, ainsi que la sienne
ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET MALADIES GENERALES
Les dents de sagesse peuvent causer des douleurs si elles poussent de travers.
Les couronnes en céramique offrent une apparence naturelle et une grande résistance.
Les gencives qui saignent au brossage peuvent indiquer une gingivite.
Les traitements orthodontiques courts corrigent les désalignements mineurs rapidement.
Les obturations dentaires en composite sont discrètes et durent longtemps.
Les brossettes interdentaires sont essentielles pour nettoyer les espaces étroits.
Une alimentation riche en vitamines renforce les dents et les gencives.
ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET MALADIES GENERALES
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.