Prothèses implantaires

Prothèses implantaires

Le recours à l’implantologie en pratique quotidienne conduit, à une modification des techniques et des moyens mis en œuvre mais aussi à des stratégies de prise en charge synthétique. En effet, la prothèse implantaire est caractérisée par :

• un très bon pronostic à long terme,
• une grande susceptibilité vis-à-vis de l’environnement biologique,
• une grande susceptibilité vis-à-vis des contraintes fonctionnelles;

En fonction du type d’édentement, différentes possibilités de reconstruction synthétique faisant appel à l’implantologie peuvent être envisagées pour l’édentement total et l’édentement partiel.

1. Traitement de l’édentement unitaire:

Le traitement de l’édentement unitaire est exigeant et délicat. Son succès dépend du choix, des indications et du respect des impératifs chirurgicaux et synthétiques.

• La prothèse scellée :

Elle est définie comme une restauration scellée sur des éléments intermédiaires (faux moignons) transvissés sur les implants.

L’élément majeur de la prothèse scellée est le faux moignon CC est la pièce intermédiaire entre l’implant et la suprastructure cosmétique scellée.

---

Implant
Pilier
Vis
Coton
Ciment de scellement
Couronne

• La prothèse vissée :

CC est définie comme une restauration vissée sur des éléments intermédiaires (piliers) eux-mêmes transvissés sur les implants ou Transvissée « direct-implant » c’est à dire vissée directement dans le pas de vis interne de l’implant.

---

Implant
Pilier
Couronne
Vis
Coton + Composite

• Indications et contre indications de la prothèse scellée:
• Indication:
  • les cas unitaires ou dans les restaurations de petite étendue,
  • les cas où le trou d’accès à la vis des restaurations vissées peut compromettre l’esthétique et la stabilité occlusale,
  • la restauration des implants mal alignés, en cas de divergence importante de l’axe implantaire,
  • les cas de dents de faible diamètre, évitant ainsi les trous d’accès de la vis qui occuperaient une large portion de la table occlusale.
• Contre indications:
  • les cas d’espace inter-occlusal limité,
  • les reconstructions de longue portée voire d’une arcade édentée complète où les complications sont plus fréquentes d’où la nécessité de ré-intervention que seule les restaurations vissées permettent,
  • les situations où la limite cervicale est profonde de plus de 3 mm en sous-gingival.
• Avantages et inconvénients:

Avantages	Inconvénients
– Morphologie occlusale préservée ;	– Risque de péri-implantite due à un excès de ciment,
– même protocole que sur dents naturelles ;	– Démontrabilité plus difficile,
– corriger facilement, avec une grande latitude, les axes implantaires s’ils sont divergents par rapport à ceux des couronnes,	– descellement,
– Esthétique	– Nécessité d’une grande vigilance lors de l’éviction d’ciment de scellement.
– préserver la solidité du matériau cosmétique en limitant les risques de fracture,

• Coût moins élevé que lors de l’utilisation de transvissage,
• Accessibilité plus aisée en zone postérieure chez des patients à ouverture de bouche réduite,
• Possible compensation d’un ajustage imparfait par le ciment.

❖ Indications et contre indications de la prothèse vissée:

• Indication:
  • Dans les restaurations où la hauteur inter-arcade ou espace inter-occlusal (espace entre le plateau implantaire et la surface occlusale antagoniste) est limité <7mm,
  • Dans les cas où l’axe de l’implant est favorable à ce type de reconstruction.
• Contre indications:
  • Les prothèses représentant une divergence importante par rapport à l’axe implantaire,
  • Les prothèses où le puits d’accès à la vis est situé sur une face visible ce qui pourrait compromettre l’esthétique,
  • Les cas de prothèses de petit diamètre où la vis occupe une grande partie de la surface et pourrait compromettre la stabilité occlusale.
• Avantages et inconvénients:

Avantages	Inconvénients
– Démontage facilité,	– Morphologie altérée,
– l’absence de ciment.	– dévissage ,
	– matériel spécifique,
	– Coût plus élevé,
	– Nécessité d’un puits d’accès à la vis, idéalement au centre de la face occlusale ou en cingulaire,

• Nécessité d’une adaptation parfaite du bridge sur le:
  implants ou piliers intermédiaires (passivité),
• Accessibilité parfois difficile en secteur postérieur du
  fait de la hauteur importante des reconstructions qui
  demandent des tournevis plus longs.
• Vissage ou scellement en prothèse implantaire :
• Concordance de l’axe implantaire et l’axe prothétique :

Grâce à des piliers modifiables, La prothèse scellée permet de corriger la divergence entre
l’axe implantaire et l’axe prothétique idéal.

• L’accès de la vis :

Pour les restaurations transvisées, l’émergence de la vis du pilier doit être située sur le
versant lingual, palatin ou sur la face occlusale.

• L’espace prothétique disponible :

C’est l’espace inter occlusal disponible entre le plateau de l’implant et les faces occlusales des
dents antagonistes en ICM ; Une hauteur disponible réduite indique l’utilisation d’une
rétention par vissage.

• La maintenance et la réintervention :

Grâce au puis d’accès à la vis, la prothèse transvissée est la solution la plus confortable et la
plus adaptée pour les éventuelles réinterventions et pour la maintenance.

• Situation de la Limite cervicale :

La limite faux moignon-prothèse ne doit pas être trop enfouie pour la prothèse scellée.

2. Traitement des édentements partiels:

En présence d’un édentement partiel, encastré ou distal, plusieurs options thérapeutiques
peuvent se présenter et cela dépend de plusieurs critères.

La thérapeutique de l’édentement plural dépondra de plusieurs paramètres:

• Édentement distal ou encastré;
• l’état des dents adjacentes de l’édentetement;
• l’étendue de l’édentement;
• la localisation de l’édentement;
• la demande esthétique de l’édentement;
• L’age du patient;
• Le profil psychologique du patient.

2.1 Prothèse adjointe partielle supra implantaire:

• Indications de la PAPSI :
  • Classe I ou II de Kennedy dont une ou les deux canines sont absentes.
  • Patients qui, pour des raisons esthétiques, ne souhaitent pas la présence de crochets sur leur prothèse amovible.
  • Classe IV de Kennedy avec une longue extension.
  • les contre-indications à la mise en place d’un nombre important d’implants.
• Contre-indications de la PAPSI :
  • Les cardiopathies à risques.
  • Les troubles psychologiques majeurs.
  • La dépendance alcoolique ou médicamenteuse.
  • L’âge du patient.
  • Conditions osseuses locales.
• Avantages de la PAPSI :
  • Apports fonctionnels : Augmentation de rétention et la stabilisation des prothèses.
  • Apport esthétique:
    • Ne possède aucun crochet, donc très esthétique,
    • Les fortes résorptions peuvent se résoudre par l’apport d’une fausse gencive.
  • Apport clinique:
    • Préservation de l’os autour des implants
    • Meilleur distribution des forces sur les dents restantes et les implants.
  • Caractère évolutif : Cette solution de compromis laisse du temps au patient pour envisager financièrement un traitement par bridge implanto-porté (sur 4 ou 6 implants) ou une PACSI su 2 ou 4 implants.

Aspect économique: Traitement beaucoup moins dispendieux que le remplacement de chacune des dents par des implants.

• Inconvénients de la PAPSI
  • Gestion de la prothèse provisoire
  • Coût
  • Durée du traitement
  • Son caractère amovible.
• Choix du système d’attache en PAPSI:
  • les attaches de précision supra implantaires existent sous diverses formes, choisies selon leur localisation, la place disponible ou les axes d’insertion de la prothèse.
  • Deux grands types d’attaches existent:
    • les attaches axiales : boule, cylindre, magnétique ;
    • les attaches de type de barre.

2.2 Bridge dento implanto porté:

Une prothèse dento-implanto-portée connecte d’une part, un ou des éléments dentaires, et d’autre part, un ou des éléments implantaires, afin de remplacer une ou plusieurs dents absentes.

• Indications:
  • Insuffisance de piliers naturels sains;
  • la ou les indications implantaires sont limitées:
    • soit parce que les contraintes anatomiques, diminuant les possibilités implantaires, entraînent une distribution défavorable de ces derniers comme éléments supports;
    • soit parce qu’il y a eu échec implantaire.
• Intérêts potentiels des bridges dento-implanto-portés :
  • Augmentation du nombre de possibilités thérapeutiques,
  • Apport de proprioception grâce aux éléments dentaires,
  • Diminution du coût et du temps de traitement .

2.3 Bridge implanto-porté:

Une prothèse implantoportée :

• avec un implant pour chaque dent
• ou avec une travée .

Dans le cas de prothèse implantoportée, On a deux types de prothèses :

➢ Prothèse scellée: La restauration est scellée sur les éléments intermédiaires (piliers,
armature) transvissés à l’implant.

• sur pilier transvissé sur implant :

• sur armature transvissée sur implant :

➢ Prothèse vissée: La prothèse est vissée sur des éléments intermédiaires (piliers) eux-
mêmes transvissés sur l’implant.

• la prothèse transvissée directement sur implants :

• Prothèse vissée sur pilier ou armature transvissée sur implant :

3. Traitement de l’édenté total:

L’avènement de l’implantologie orale depuis plus de 30 ans a permis de développer de
nombreuses solutions implanta-prothétiques fiables et efficaces afin de réhabiliter les patients
totalement édentés.

3.1 Bridge complet implanto-porté:

• Cette solution prothétique est choisie lorsque la résorption osseuse est faible,
• Le bridge complet implanto-porté repose sur un nombre important d’implants (8 à 12
  implants),
• Du point de vue biomécanique, il ressemble le plus à un bridge complet conventionnel.
• Le praticien dispose de deux moyens d’assemblage pour assurer la connexion en entre les
  implants et la prothèse : le bridge implanto-porté peut être scellé ou transvissé.
• Le nombre d’implants nécessaires pour réaliser ce type de bridge est de 8 à 10 implants.

• Indications:
  • De rapport inter-arcade favorable,
  • De crête osseuse peu résorbée.
• Contre indications:
  • Un édentement ancien, associé à une résorption avancée,
  • Les contre-indications chirurgicales de pose d’implants.
• Les avantages:
  • esthétique;
  • excellent confort du patient;
  • maintenance similaire à celle des dents naturelles;
  • excellente acceptation psychologique de la prothèse.
• Les inconvénients:
  • impossibilité de gérer un décalage inter-arcades important,
  • Impossibilité de gérer le soutien des lèvres et des tissus cutanés
  • Nombre élevé d’implants pour réaliser ce type de prothèse.

3.2 Prothèse fixée implantoportée avec fausse gencive ( Prothèse sur pilotis) :

C’est une solution intermédiaire entre la prothèse fixée complète implato-portée et la prothèse
amovible supra-implantaire, Elle essaye d’associer les avantages de confort d’une prothèse
fixée aux avantages esthétiques d’une prothèse amovible.
Une prothèse complète reproduisant dents et gencives est transvissée sur des piliers
implantaires .La prothèse n’est pas en contact avec la gencive, d’où son nom de prothèse fixée
sur pilotis. Elle est constituée d’une armature métallique qui se visse sur les piliers
implantaires sur laquelle sont montées des dents .du commerce solidarisées à l’aide de résine
rose.

3.2.1 Bridge de Branemark :

Il s’agit d’une prothèse complète fixe sans palais reproduisant dents et gencive.
Celles-ci sont montées sur une armature métallique, le tout transvissé sur des piliers
implantaires.
La prothèse ne vient pas au contact la fibro-muquese, d’où son nom de prothèse fixée« sur
pilotis ».

• Indications:
  • La prothèse totale fixée-implanto-portée est indiquée lorsqu’un bridge implanto-porté ne peut
    être réalisé. En effet, ce type de réhabilitation permet de compenser un décalage des bases
    osseuses grâce au montage des dents prothétiques.
• Contre indications:
  • Les contre-indications sont essentiellement chirurgicales. D’autre part, ce type de prothèse permet de compenser un décalage inter-arcade modéré et n’est pas indiqué dans les cas les plus sévères.
• Avantage:
  • inamovibilité de la prothèse implanta-portée ;
  • palais dégagé;
  • prothèse démontable par le praticien car elle est le plus souvent transvissée;
  • remplacement possible d’une partie du tissu gingival perdu à l’aide de fausse gencive.
• Inconvénients :
  • difficultés à gérer le soutien des lèvres et des tissus cutanés;
  • difficultés de prévision du résultat phonétique (au maxillaire) ;
  • problème esthétique en présence d’un sourire gingival ;
  • maintenance parfois délicate.

3.2.2 Bridge all on 4:

Dans le cas d’un édentement total, avec une résorption modérée à sévère, le concept du All on 4 décrit par Paolo Malò trouve d’excellentes indications.

Il pourrait être considéré comme une alternative aux procédures qui nécessitent une chirurgie plus avancée (exemple, des sinus lift, greffe, etc)

Quatre implants seulement pour une réhabilitation totale au maxillaire ou à la mandibule :

• Deux implants antérieurs.
• Deux implants postérieurs angulés à 45°.
• Possibilité de réaliser des extensions distales.

3.2.3 Bridge all on 6:

Par analogie au All-on-4 proposé par Maló, le terme « All-on-6 » est utilisé pour désigner les
réhabilitations transvissées sur six implants avec une inclinaison des implants distaux.

3.3 La prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI):

Au maxillaire, le traitement de référence en prothèse amovible reste la prothèse
conventionnelle, la PACSI peut répondre à la demande de certains patients demandeurs d’une
amélioration de la rétention de leur prothèse amovible,

À la mandibule, les consensus de McGill et de York(2002) disent clairement que le
traitement de référence en prothèse amovible de l’édenté complet mandibulaire est la prothèse
implanto-retenue sur deux implants et que la satisfaction du patient et sa qualité de vie orale
sont clairement améliorées avec ce type de traitement.

Sur le plan biomécanique, c’est une prothèse amovible implante-retenue, c’est-à-dire que
l’ensemble de la surface de sustentation est assuré par la surface d’appui ostéo-fibromuqueuse.
Les implants

• Avantages :
  • Sur le plan mécanique, améliorer la rétention et la stabilité d’une prothèse amovible complète conventionnelle.
  • Sur le plan esthétique, compenser la résorption osseuse par l’intermédiaire de la base prothétique.
  • Rattraper des décalages importants des bases osseuses (classe 2 squelettique) avec un montage de dents mandibulaires antérieures en dehors de la crête édentée.
  • Facilité de nettoyage des prothèses, du système d’attachement et autour des implants.
  • Coût du traitement nettement inférieur à celui d’un BFIP sur pilotis, sauf dans le cas de PACSI avec barre/contre-barre.
• Inconvénients:
  • Solution amovible, ce qui peut avoir un impact psychologique négatif sur le patient.
  • Encombrement de la base prothétique de la prothèse amovible, qui recouvre le palais ou les bords linguaux.
  • Nécessité d’une maintenance périodique et de changer régulièrement le système d’attachement (piliers, attaches rétentives, cavaliers …).
  • En effet, le nombre de séances et le coût dévolu à la maintenance et à la ré-intervention sont les critiques le plus souvent exprimées envers ce type de prothèse.

Nombre et localisation d’implants :

• Au maxillaire:
  • Il est recommandé d’utiliser au moins 4 implants pour réaliser une overdenture maxillaire, les implants seront placés en avant de la paroi antérieure du sinus dans le prémaxillaire de part et d’autre du foramen nase-palatin.
• A’ la mandibule:
  • Les implants sont placés dans la symphyse mentonnière, en avant des foramina mentonniers.
  • En raison de la qualité et de la quantité d’os permettant une bonne stabilité primaire des implants, mais également de contraintes mécaniques moins importantes que dans les secteurs postérieurs ou encore d’une accessibilité aux moyens d’hygiène plus aisée.
  • Dans la région inter-foraminale, de 1 à 4 implants peuvent être nécessaires pour stabiliser une prothèse amovible complète.
• Un seul implant :
  • Un implant unique pour retenir une prothèse complète mandibulaire a été introduit pour la première fois par Cordioli et al dans les années 1990.
  • Les PACSI reliées à un seul implant symphysaire peuvent être indiquées en gériatrie, dans certains cas d’atrophie sévère ou pour des raisons financières.
  • D’autres avantages sont à noter : tels que la réduction du temps opératoire, des complications post opératoires et du cout pour les patients.
• Deux implants :
  • Le recours à deux implants pour stabiliser une prothèse complète mandibulaire est la thérapeutique de référence. La distance entre deux implants symphysaires doit être comprise entre 21 et 27mm.

• Trois à quatre implants :
  • Utiliser 3 à 4 implants aurait un intérêt dans les situations cliniques de forte résorption pour limiter la sustentation sur des zones douloureuses à la pression lorsque l’arcade antagoniste est dentée.
  • Lorsque le nombre d’implants est supérieur à 2, la distance entre les centres des implants doit être comprise entre 12 et 16 mm, pour le cas de quatre implants elle doit être inférieure à 12 mm.

Les différents moyens de rétention :

• Il existe deux grandes catégories de systèmes d’attache :
  • Les attachements axiaux de type boule, cylindre ou magnétique ;
  • Les attachements de type barre ou attachements solidarisés.
• Les attachements de type boule:
  • Sont les plus fréquemment utilisés. Ils comprennent:
    • Une partie male (la patrice) connectée à l’implant : elle se compose d’un pas de vis, vissé à l’implant, d’un col transgingival et d’une partie rétentive en forme de boule (recevant la partie femelle).
    • Une partie femelle ( la matrice) noyée dans la base de la prothèse : elle se compose d’un capuchon métallique dans lequel se trouve généralement une pièce rétentive en alliage d’or activable, en nylon ou en silicone.
  • Leur mode d’action repose sur une rétention mécanique.

• Les attachements cylindriques:
  • sont constitués :
    • D’une partie male de forme cylindrique.
    • D’une partie femelle composée d’une matrice en titane dans laquelle se trouve une partie rétentive en nylon, appelée « gaine ».
    • Il existe différentes couleurs de gaine selon l’intensité de la force de friction souhaitée.
  • Le mode d’action de ce type d’attache repose :
    • Soit sur un système de friction seul, qui ne nécessite aucune déformation : les deux parties de l’attachement entrent en contact intime sur une surface la plus étendue possible.
    • Soit sur un système de rétention mécanique et friction (par exemple le système Locator®).

• Les attachements électromagnétiques:
  • Sont peu utilisés. Leur mode de rétention est assurée par la production de champs magnétiques. Cependant ce type d’attache est à l’origine de nombreux problèmes tels que la corrosion, l’usure ou la démagnétisation.

• Attachements barre (solidarisés ):
  • Se composent :
    • D’une partie mâle : une barre en métal (alliage d’or ou usinée en titane), avec ou sans extensions distales, reliée à des piliers implantaires, eux-mêmes vissés dans les implants.
    • D’une partie femelle, les cavaliers (en alliage d’or ou en plastique dur), noyés dans l’intrados de la prothèse.
  • Leur mode d’action repose sur une friction ou une rétention mécanique. Ces attachements nécessitent un espace vertical plus important, et sont plus onéreux, ceux qui limitent leurs indications.

• Critères cliniques influençant le choix de l’overdenture:
  • Localisation de la PACSI :
    • Au maxillaire: on notre choix vers la solidarisation des implants au maxillaire, et donc vers l’utilisation de barre de conjonction.
  • Forme de la crête alvéolaire :
    • Une arcade antérieure rectiligne entre les deux implants est la situation favorable qui autorise l’utilisation d’une barre de rétention.
  • Parallélisme implantaire :
    • Les implants supportant des attachements axiaux doivent être parallèles.
    • L’alternative à ce choix consiste en l’utilisation d’une barre de conjonction.
  • Coût du traitement et mise en œuvre :
    • La barre de rétention demande une élaboration plus sophistiquée et engendre un coût plus élevé que les attachements axiaux.
    • La mise en œuvre des connexions axiales nécessite moins d’étapes de laboratoire que les barres de conjonction.

2.4 La prothèse amovible complète télescopique implanto-supportée:

C’est une prothèse inspirée des premiers systèmes de rétention pour prothèse amovible supraradiculaire avec des couronnes télescopes.

Le système est composé de deux parties : une partie composée de piliers parallélisés avec une faible conicité vissée sur les implants, et une partie avec des chapes en or intégrées dans la prothèse amovible complète.

La friction développée par l’emboîtement des éléments assure la rétention et la stabilité.

Sur le plan biomécanique, c’est une prothèse amovible implanto-supportée, c’est-à-dire que la sustentation, la rétention et la stabilité sont essentiellement assurées par les piliers implantaires.

Le principe mécanique repose sur la friction, ainsi, plus le nombre de piliers est élevé et leur répartition symétrique, plus le comportement biomécanique de la prothèse le rend comparable à celui d’un bridge fixe.

• Avantages:
  • Facilité de nettoyage des prothèses et des piliers implantaires, ils n’entraînent pas de rétention alimentaire ni halitose.
  • Insertion/désinsertion aisée grâce au guidage des piliers télescopes.
  • Efficacité rétentive plus durable que la prothèse amovible complète supra-implantaire.
  • Cout de traitement inférieur à celui du bridge complet implanto-porté.
• Inconvénients :
  • Solution amovible ce qui peut avoir un impact psychologique négatif sur le patient.
  • Rétention parfois trop élevée, certains patients peuvent avoir des difficultés pour retirer la prothèse.
  • Nécessité d’un espace prothétique d’au moins 10 mm par rapport à l’arcade antagoniste pour placer les piliers.

Conclusion:

L’implantologie a changé de façon radicale la pratique de la chirurgie dentaire. Les traitements prothétiques classiques doivent aujourd’hui impérativement être comparés avec la prothèse implantoportée en bénéfice/risque pour le patient.

Il est donc fondamental que les omnipraticiens puissent maîtriser la conception et la réalisation des prothèses implantoportées.

Cependant, cela implique pour les praticiens l’acquisition des connaissances nécessaires par une formation de qualité appropriée.

Prothèses implantaires

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Prothèses implantaires