Anesthésie et pédodontie
INTRODUCTION
- L’anesthésie doit être justifiée et adaptée. Le rapport risque/bénéfice doit être évalué.
- Cet acte doit être, dans la mesure du possible, non douloureux physiquement etpsychologiquement.
– Une relation de confiance déja établie constitue un atout majeur pour sa réalisation en toute sécurité.
- GENERALITES:
L’anesthésie se définit comme un blocage de la conduction nerveuse de façon réversible, a la différence de 1’analgésie qui augmente le seuil de la douleur.
- Anesthésie locale.
Il existe des différences entre l’enfant et l’adulte qui sont :
- d’ordre anatomique:
-structures osseuses plus petites (pénétration de l’aiguille moindre).
-structures osseuses moins denses (diffusion plus rapide de 1’anesthésie.
-structures anatomiques variables selon la croissance.
-fibres nerveuses plus fines.
- d’ordre pharmacologique:
- au niveau toxicité,
- la dose maximale d’anesthésie est calculée selon le poids.
- Matériel:
– Il n’existe pas de matériel spécifique. L’uti1isation de seringues à usage unique donne un aspectrassurant.
- Pré-requis pour une anesthésie locale indolore:
Densité osseuse :
- Le cortical osseux plus perméable surtout au niveau mandibulaire chez les enfants avant 5 ans
- Les trabéculations osseuses plus lâches favorisent la diffusion de l’anesthésique
- Une anesthésie para-apicale est suffisante
- Apres l’éruption de la dent de 6 ans , les corticales externes deviennent t plus dense
b Différences anatomiques
- La croissance maxillo-faciale modifie les repères anatomiques utilisés dans l’anesthésie locorégionale :
-2 ans a 5ans, le foramen mandibulaire est situé en dessous du plan d’occlusion.
– 5ans a 8 ans, ce repère se trouve au niveau du plan d’occlusion .
- Il s’élève progressivement pour atteindre sa position définitive vers
15 ans.
- Eviter de léser le germe de la dent définitive se trouvant d’espace inter-radiculaire
- Tenir compte de la divergence des ravines des dents de lait l’injection doit être plus distale comparativement a la dent permanente
- Approche psychologique de l’enfant :
- La peur des soins dentaires
- L’anxiété
- Les difficultés de coopération
Préparation psychologique adaptée à l’âge de l’enfant
l-Comprendre les peurs de notre patient
- Dédramatiser nos gestes
- L’aider à surmonter cette peur
Avant l’injection, quel que soit 1’âge, le praticien doit préparer le jeune à son geste en utilisant une terminologie non agressive et positive.
Pendantl’injection, pournepasalarmer 1’enfant pardesmanœuvres furtives derrière lui, la seringue doit être prête.
- Trois types de liaison deux familles des AL :
- Liaison AMINOESTER Famille des AMINOESTERS
Procaine- Benzocaine-Tecacaine
- Liaison AMINOAMIDE Famille des AMINOAMIDES
Lidocaine- Mépivacaine- Prilocaine- L’articaine-
.
- ANESTHESIQUES INJECTABLES
° LES AMINO-AMIDES LIDOCAINE et ARTICAINE
- Molécule de choix
- Sa puissance est forte
- Sa durée d’action moyenne
- Sa latence courte
- Sa toxicité est faible
- LES ANESTH ESIQUES DE CONTACT
- Sont utilisée chez l’enfant systématiquement
- La forme galénique la mieux adaptée reste le GEL
- La molécule la plus uti1isée ; LA LIDOCAINE
- Choix des anesthésiques locaux et des techniques d’anesthésie :
-1 Anesthésiques locaux
-La dose d’anesthésie est exprimée en milligrammes par kilogramme de poids corporel pour éviter un surdosage, diminuer les risques de toxicité et les effets indésirables.
-Le dosage maximal doit prendre en compte la quantité d’anesthésiques locaux (de surface et pal infiltration).
-Les critères de choix de la molécule sont les mêmes que chez l’adulte et la capacité d’élimination du produit est comparable ñ celle de l’adulte des 1’age de 6 mots.
– Les amino-amides sont la famille de choix chez les enfants bien qu’ils n’aient pas une autorisation de mise sur le marché (AMM) avant l’âge de 4 ans.
A- Amino-amides :
- Lidocaine:
- vasodilatateur, d’où une perte d’efficacités et un risque de surdosage.
- De ce fait, souvent utilise avec un vasoconstricteur.
-Dose maximale :
– 2,2mg/kg sans dépasser la dose totale de 300mg. Par
cartouche, l,8ml de Lidocaine à 2%(36mg).
-Vasoconstricteur: avec ou sans vasoconstricteur.
-Durée anesthésie : Pulpe: 5 a 10 min sans vasoconstricteur et 60 min avec. Tissus mous: 3-5 h
- Mépivacaine :
- sans action sur les vaisseaux, il peut être utilise sans vasoconstricteur.
- Il est intéressant en cas d’allergie aux bisulfites.
-Dose maximale : 3mg/kg sans dépasser la dose totale de 300mg. Par cartouche, 1,8ml de Mépivacaine a 3%(54mg).
-Vasoconstricteur: sans
-Durée anesthésie : Pulpe: 20 a 40min sans vasoconstricteur et 60 min avec. Tissus mous: 2-3 h
- Articaine:
-Dose maximale : 5mg/kg sans dépasser la dose totale de 300mg. Par cartouche, l,8ml d’articaine à 4%(72mg).
-Vasoconstricteur: avec ou sans.
-Durée ancsthésie : Pulpe: 60 min avec vasoconstricteur. Tissus mous: 3-6 h.
- Un vasoconstricteur, classiquement l’adrénaline peut être utilisé dès l’âge de 6 mots à 2 ans en solution à 1/400000
- A 1/200000 pour 1’enfant plus âgé.
2-Techniques d’anesthésie selon l’âge du patient et la qualité du tissu de soutien de la dent :
- Une radiographie préopératoire doit être réalisée avant toute anesthésie intra osseuse , transcorticale ou ostéocentrale, pour la contre-indiquer en cas de destruction de l’os sous- jacent ou sile germe est sur le trajet d’injection.
A-Anesthésie de surface ou de contact, pour réduire l’inconfort lié à la pénétration de l’aiguille:
- Utilise le gel de Lidocaine dépose à l’aide d’un coton tige sur la muqueuse bien séchée, sans frotter pendant près de 2mn.
- L’absorption par les muqueuses est rapide.
- Respecter le temps d*application d’au moins 1 minute
- L’anesthésie est obtenue sur une profondeur de 2mm
B-Anesthésie par infiltration:
Utiliser une solution anesthésique à température ambiante.
Pénétrer la muqueuse en dirigeant le biseau vers la muqueuse avec des points d’appui stables.
- La péri apicale:
- 6 mois: Para-apical sans vasoconstricteur
- De 6 mois à 3ans et de 3 ans à 7/8 ans : Para-apicale avec ou sans vasoconstricteur.
- De plus de 8 ans: Para-apicale (maxillaire et mandibulaire uniquement dans secteurs antérieur et latéral) et Tronculaire (secteur postérieur mandibulaire)
- La locorégionale :
Elle permet de programmer des soins sur plusieurs dents. Cette technique insensibilise les muqueuses, ce qui peut provoquer des morsures chez le jeune patient.
- De 6 mois à 3 ans: sans rotation, possible à partir de 2ans si l’os alvéolaire est sain.
- De 3 ans à 7/8 ans, sans rotation si l’os est sain.
De plus de 8 ans, avec rotation si 1’os alvéolaire est sain.
- Après soin, prévenir l’enfant et les parents du danger de
Morsure .
C-Anesthésie intra-osseuse
- L’anesthésie intra-ligamentaire
Elle a pour but de déposer la solution anesthésique au niveau de l’espace desmodontal pour obtenir une anesthésie de l’alvéole et de la pulpe dentaire.
- L’anesthésie intraseptale n’est pas recommandée en première intention chez l’enfant.
Anesthésie intraosseuse: anesthésie trans-corticale
- Avantagcs:
– Anesthésie immédiate.
morsure car pas d’anesthésie des tissus mous.
- Contre —indications et limites:
-une résorption osseuse physiologique (liée à 1’éruption des dents permanentes);
-une résorption osseuse inflammatoire/infectieuse;
- Germe de la dent permanentesur Ie trajet de l’aiguille
(Ectopie ou fin d’éruption);
- Zone postérieure (accès difficile).
- Risques :
choisi.
- Matériel nécessaire:
- Système d’assistance électronique à l’injection de l’anesthésique sans perforation rotative de l’os chez l’enfant de moins de 7-8 ans
- Système avec perforation rotative de l’os chez les enfants de
plus de 7-8 ans.
– Aiguille intra-ligamentaire adaptée : longueur 8-9mm et
diamètre 0,30(30G).
– Anesthésique avec vasoconstricteur:
-Articaine ou lidocaine, voire mépivacane;
-Adrénaline au 1/200000 préférable, 1/400000 possible.
- Anesthésie intra-osseuse anesthésie ostéocentrale.
- Principe : injection de l’anesthésique dans l’os spongieux entourant la dent après traversée du septum et de l’os spongieux pour se rapprocher de l’apex des dents et permettre sa diffusion grâce à la circulation sanguine intra-osseuse.
- Avantages :
-Anesthésie immédiate.
-Anesthésie osseuse, pulpaire et gingivale. Pas de risque de morsure car pas d’anesthésie des tissus mous.
-Meilleure efficacité : moins d’anesthésique nécessaire et de une à six dents anesthésiées selon le site et la quantité administrée.
- Contre-indications et limites
-Résorptions osseuses physiologiques;
-Résorptions osseuses liées ñ une infection;
- Risques
-Bris d’aiguille;
-Lésion d’une racine dentaire si point d’insertion mal choisi;
-Accélération transitoire et faible du rythme cardiaque.
- Comparaison anesthésie ostéocentrale/transcorticale :
- Avantages :
-Commissure labiale moins sollicitée lors de la réalisation.
-Injection plus proche de l’apex.
-Approche plus simple pour l’anesthésie des molaires maxillaires et mandibulaires.
– Inconvénients :
-Plus de rotation pour atteindre l’os spongieux.
– Plus de risque de ne pas trouver l’os spongieux si l’axe n’est pas bon.
- complications :
Les complications peuvent être locales ou générales, immédiates ou différées.
-Locales :
–Complications immédiates:
– Le bris de l’aiguille est fréquent au niveau du bloc
mandibulaire.
– La douleur lors de l’injection est le fait d’une injection trop
rapide ou intravasculaire.
-Complications localesdifférées :
– MORSURE
-ULCERATIONLOCALE
– ISCHEMIE
Complications générales : lipothymie et allergie.
- Sédation consciente par inhalation de MEOPA (mélange équimolaire d’oxygéne ct de protoxyde d’azote):
-La prescription du MEOPA est indiquée chez l’enfant non coopérant pour des soins dentaires. Ce médicament permet l’obtention d’un état de sédation consciente qui augmente la coopération du petit patient et représente une alternative intéressante à l’anesthésie générale.
-Le MEOPA procure un effet analgésique de surface, diminue le seuil de perception de la douleur, sans toutefois générer de réel effet anesthésique, d’où la nécessité d’une anesthésie locale.
Indications :
-Enfant en bonne santé, phobique ou anxieux, pour des soins dentaires nécessitant peu de séances (3a4) ou un soin d’urgence;
-Enfant en situation de handicap pour des soins et les visites de contrôle;
-Enfant très jeune, même si le taux de succès est très faible;
- Dans le cas d’un enfant présentant une pathologie systémique sévère, une consultation d’anesthésie peut être recommandée avant d’indiquer la sédation consciente.
Contre-indications :
- Les strictes contre-indications (CI) sont rares du fait de la pharmacocinétique du MEOPA.
- La plupart sont liées à ses propriétés de diffusion au sein des cavités closes rigides ou extensibles du corps humain : hypertension intra-crânienne , embolie gazeuse.
- D’autres sont liées a ses conséquences métaboliques.
- Si les soins nécessaires sont nombreux et/ou complexes, l’intérét d’une seule séance de soins sous anesthésie générale doit etre évalué.
Matériel nécessaire :
- Bouteille de MEOPA.
- Masque nasal ou naso-buccal adapté au visage de l’enfant.
- Système d’inhalation a usage unique ou muni d’un filtre antimicrobien.
- Système d’évacuation de l’air expire hors de la pièce.
- Monitorage recommandé: chronomètre.
Protocole :
- Accueil de l’enfant :
-Expliquer à 1’enfant la technique d’inhalation avec le masque.
-Adopter une approche de l’enfant tout le long du soin.
- Induction de la sédation :
Elle est réalisée en 3à 5 min .
– L’effet sédatif attendu est une relaxation musculaire, et
parfois une légère euphorie.
–Réalisation des soins
-Réaliser une anesthésie locale, si nécessaire.
-Effectuer les soins conservateurs sous champ opératoire.
-Surveiller ie patient (contact verbal, fréquence cardiaque).
-Sortie du soin :
-Arrêter l’inhalation et surveiller la disparition de l’effet sédatif: 3 à 5 min.
-Donner des consignes postopératoires.
-Proposer un suivi.
- L’anesthésie générale :
L’anesthésie générale est également indiquée
- Présence de caries multiples chez tin enfant présentant une
Pathologie telle que:
- Epileptique (la multiplication des actes chez le patient épileptique peut favoriser le déclenchement d’une crise)
- Les patients qui présentent un trouble de l’hémostase important
- Greffe d’organes
– Patients en attente d’une chimiothérapie ou radiothérapie
– Les patients handicapés (infirmes moteurs, cérébraux,
handicapés psychomoteurs
Conclusion
-Le praticien doit tout mettre en œuvre pour prévenir la douleur avant, pendant et après les soins.
-Les techniques d’anesthésie contrôlent la douleur per opératoire.
-La prise en charge d’un enfant au cabinet dentaire peut nécessiter le recours à des techniques de sédation, voire à 1’anesthésie générale.
– Mais la prise en charge à l’état vigile est recommandée.
Anesthésie et pédodontie
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
Anesthésie et pédodontie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.