La limite cervicale et profil d’émergence
La limite cervicale est sans doute la zone la plus sensible d’une dent restaurée
prothétiquement. C’est à cet endroit que sera signé par le praticien le succès ou l’échec de la restauration prothétique tant du point de vue esthétique que parodontal.
Et il n’existe aucun type de limite cervicale universel. Le choix d’une limite cervicale est nécessairement l’aboutissement d’une réflexion préalable du praticien. Il s’agit d’un compromis idéal visant à harmoniser les différents facteurs inhérents au cas clinique concerné.
Première partie « limites cervicales » :
- Aires de finitions :
Une limite sous forme d’aire de finition n’est pas clairement delimitee par rapport a la partie
intacte de la dent. Ce type de limite est souvent confondu a tort avec la partie non preparee
de la dent et est couramment trouve sous d’anciennes restaurations prothetiques dentaires.
- La mise de dépouille est la preparation minimale que doit presenter un pilier dentaire
pour qu’un element prothetique puisse etre place sur la preparation (Fig. I-7). Elle consiste a
une eviction simple et minimale de tout surplomb situe coronairement a la ligne de finition
prothetique (Shillingburg, 1988, (233)).
En effet, ce sont les fraises cylindriques ou coniques, de gros diamètre et présentant une
extrémité arrondie ou ogivale qui sont les plus indiquées pour la mise de dépouille .
Avantages : économie tissulaire, facilité de réalisation,bonne adaptation marginale
Inconvénients : difficilement visualisable par le technicien, résultat inésthétique, surcontours
prothétiques, distorsions marginales
- Le tracé ou finition en lame de couteau :
Ce type de limite cervicale se définit comme étant l’éviction de tout surplomb dans la zone
prothétique, et s’accompagnant d’un faible décrochement des pans sur une ligne frontière
entre la zone préparée et la zone vierge. C’est une variante de la mise de dépouille, la
différence réside dans le fait que l’angle formé par la surface préparée et la surface
radiculaire est plus marqué pour la finition en trace (Lang, 1996, (143) ; Rosenstiel, 1999,
(216)).
Attention, ce type de limite est souvent associé à une taille trop fuselée (trop convergente)
ou à une préparation où la réduction axiale ne correspond pas au grand axe de la dent.
Ainsi, les fraises indiquées présentent un grand diamètre, une extrémité arrondie ou ogivale,
et un profil conique de préférence (pour garantir un angle de convergence uniforme des
préparations – <15°). Elles sont maintenues dans l’axe de la préparation.
Avantages : visibilité et reproductibilité, écnomie tissulaire, simplicité de réalisation, faible
hiatus (épaisseur du ciment restreinte)
Inconvénients : résultats inésthétiques et surcontours, marges indétectables, distorsion
possible, rétention (compléments secondaires), difficulté de régularisation clinique
(reproductibilité)
- Lignes de finitions simples :
Les limites cervicales linéaires sont des limites franches et nettes visibles sous la forme d’une arête. Elles se définissent comme une évolution des limites sous forme d’aires de finition.
Les limites cervicales linéaires sont classées en deux grandes catégories : le congé et l’épaulement.
- L’épaulement à 135° ou 50° :
Elle est basée sur l’utilisation d’un plan de référence pour déterminer l’angle de
l’épaulement : la verticale, ou l’horizontale de l’axe de la dent
La forme de l’instrument utilisé assure une réaction minimale des tissus parodontaux,
notamment grâce à la forme de son extrémité travaillante : un cône dont la pointe forme un
angle de 45 à 50°.
les pièces prothétiques avec un joint prothétique en céramique sont à éviter car les bords
(en céramique) seraient trop fins et trop fragiles pour supporter les contraintes appliquées à
la dent.
Celles-ci génèrent des efforts de traction qui peuvent entraîner l’éclatement des couronnes
aux marges céramique (Chiche et al., 1995, (45)). De plus, lors de sa cuisson, la céramique
subit une contraction vers la plus grande masse, ce qui induirait une mauvaise adaptation
cervicale
.
La limite reste indiquée pour les prothèses de type attelles reliant plusieurs dents les unes
aux autres, pour des restaurations multiples ou étendues, ou encore des piliers présentant
une grande différence de hauteur entre le niveau cervical d’une face à une autre
Cette limite cervicale demande un bord prothetique metallique : en lame de couteau ou
sous la forme d’un bandeau metallique : la céramique subit moins de distorsions dues aux
cycles de cuisson traditionnels (cuisson consistant à appliquer la céramique sur l’alliage
métallique) quand il s’agit d’un épaulement, par rapport à un congé. Ceci s’explique par la masse de métal plus importante au niveau de l’angle interne de l’épaulement. ceci n’est
plus un probleme grace aux alliages modernes.
Malgré ces inconvénients, ce joint reste parfois indiquée, par exemple sur les faces linguales
des dents cuspidées mandibulaires si la morphologie coronaire est très bombée ou sur les
faces proximales adjacentes à une dent versée.
Avantages : simplicité de réalisation et d’enregistrement, économie tissulaire, peu de risque
de contre dépouille, restauration céramo-métallique esthétique, frettage prothèse-dent
(attelle de contention), respect du parodonte marginal
Inconvénients : esthétique modérée, sur contours, manque de rétention, complexité
laboratoire (microscope, bord difficile à obtenir lors de la sculpture et la coulée,
déformations sous occlusion/cuisson céramique, hiatus)
- Epaulement à 90° :
A Cette limite est un méplat façonnant un plancher large horizontal et perpendiculaire aux
faces axiales de la préparation périphérique à angle interne droit vif (classique)
C’est une limite large, et il a longtemps été la limite cervicale de choix pour les préparations
pour couronnes céramo-céramiques (Ferran, 1983, (78)). Le large méplat favorise la
résistance aux contraintes occlusales et réduit celles pouvant provoquer la fracture du
matériau. Cependant, cette préparation requiert une mutilation dentaire
L’angle interne vif de 90° concentre les efforts vers la dent et peut conclure à sa fracture.
C’est pourquoi, l’épaulement à angle droit aigu a été rapidement supplanté par l’épaulement
à angle interne arrondi
Cependant cette forme de préparation est encore utilisée dans certaines circonstances
précises : quand l’allongement coronaire d’une dent courte est impossible, ou que son
extrusion par la voie orthodontique n’est pas envisageable. Il convient donc aux
préparations très peu rétentives
- Epaulement à angle interne arrondi :
L’épaulement à angle interne arrondi présente un méplat horizontal périphérique relié aux faces axiales de la préparation grâce à une courbe. limites cervicales en épaulement à angle interne arrondi génèrent moins de stress mécanique que les formes de limites présentant des angles vifs, cela diminuerait les contraintes de 50% par rapport à un épaulement droit classique
l’évolution de l’instrumentation rotative vers des fraises à finition arrondies (extrémité plate avec une courbe de raccordement aux bords de la fraise), et la facilité de mise en oeuvre de ces dernières (surtout sur des dents très festonnées) permettent de suivre sans à-coups ni marches l’arrondi de la courbure
l’épaulement à angle interne arrondi de 1.2 mm de large, recommandé pour les CCC, laisse souvent trop peu d’épaisseur de dentine résiduelle ce qui met en danger la vitalité
Ce profil de limite très délabrant avec un large méplat cervical, est peu adapté à la préparation de dents présentant une alvéolyse osseuse importante
Ces préparations permettent la réalisation de marges en céramique dont l’adaptation et la fiabilité sont dorénavant bien connues : épaisseur fine de ciment, techniques modernes de restaurations par bridges et par couronnes tant CCM que CCC (dépouilles régulières avec épaulement arrondi)
Avantages : simplicité de réalisation (instruments normalisés adaptés, fraise selon l’axe de la préparation, suivant le feston gingival), limites visibles, moins de contraintes, moins de hiatus, esthétique biomimétique (joint céramique-dent avec ou sans armature métallique, c’est la limite tout céramique de choix)
Inconvénients : mutilation, freinage de l’empreinte (comme pour l’épaulement droit vif), contre indication au parodonte réduit, déconseillé aux dent dépulpées (destruction
coronaire, frettage faible , nécessite une augmentation de l’épaisseur de la céramique)
- Le congé :
Un congé est défini comme une surface oblique, légèrement concave, raccordant la région cervicale à la surface dentaire. C’est une forme de limite sans angle interne aigu. Il est obtenu en décrivant le bord cervical d’une dent par une fraise présentant une extrémité ronde à oblongue tenue dans l’axe de la préparation
Avantages : nette (précision visuelle au moment de la préparation et de l’empreinte), adapté à de nombreux types de restaurations, place suffisante aux matériaux, respect parodontal, moins de contraintes (bonne répartition occlusale), moins de contres dépouilles, instrumentations variées, rétention
Inconvénients : difficultés de préparation, risque d’émail non soutenu
- Congé simple (quart d’ovale) :
Cette forme de préparation cervicale est apparue pour rendre la limite en trace plus visible au laboratoire. Elle consiste à marquer la limite en augmentant la quantité de substance à éliminer et créer ainsi une limite au profil oblique et légèrement concave (Fig. I-29) (Kassis, 1973, (121)). Il raccorde la région cervicale à la surface radiculaire non préparée (Knellesen, 1973, (125)). C’est une forme de limite sans angle interne aigu dont le profil décrit un quart d’ovale (forme de ballon de rugby)
Il est obtenu en décrivant le bord cervical d’une dent par une fraise présentant une extrémité de forme oblongue, tenue dans l’axe de la préparation et de diamètre adapté à la profondeur souhaitée de la préparation
Tout d’abord, le congé quart d’ovale est le type de limite cervicale qui a été imposé pour les couronnes coulées. Ensuite, cette forme s’est étendue aux couronnes céramo-métalliques
avec une réduction tenant compte de l’épaisseur conjuguée de l’infrastructure métallique et de la céramique sous-jacente.
Avantages : Réalisation clinique sans grandes difficultés (Une fraise à extrémité oblongue est tenue parallèlement à l’axe de la préparation. Le centre de cette extrémité est aisément identifiable et sert de repère au praticien. Le contrôle de la réduction tissulaire est donc possible grâce au degré d’enfoncement de la fraise. Et les contredépouilles sont rares), économie tissulaire, instrumentation variée (il existe des fraises à congé de tout diamètre, de toute granulométrie, cylindriques ou coniques, diamantées ou en carbure de tungstène.
Ces dernières peuvent s’adapter sur contre-angle ou sur turbine. Et, depuis l’essor de
l’instrumentation oscillatoire, de plus en plus d’inserts oscillants (soniques et ultrasoniques) sont disponibles sur les marchés), visible (laboratoire), adaptation à plusieurs restaurations (CCC/CCM), contraintes réduites
Inconvénients : tendance à rendre les parois axiales trop convergentes, la finition céramique- dent n’est pas recommandée, adaptation marginale moyenne (hiatus), la gencive (la fraise diamantée qui a une forme de torpille peut altérer les tissus gingivaux périphériques)
- Le congé quart de rond :
La différence du congé rond avec l’ovale réside dans la concavité du congé. En fait, le congé rond est légèrement approfondi en utilisant un instrument avec une extrémité plus ronde (une fraise à congé diamantée à bout rond qui est tenue dans l’axe de la préparation) ), c’est une exagération du congé simple. Il comporte un angle cavo-superficiel de 90° avec un angle interne arrondi). C’est la forme de limite la plus couramment utilisée. Certains auteurs (Massironi, 2007, (173)), considèrent que le congé rond est une sorte de version « moderne
» du congé ovale, qui a été améliorée pour une meilleure esthétique aux dépens de quelques caractères fonctionnels (). Ce type de limite cervicale se rapproche beaucoup de l’épaulement à angle interne arrondi.
Cette limite offre un espace ample et un soutien de la céramique au niveau cervical où elle sera mise en compression, ce qui autorise le praticien à réaliser des joints céramique-dent sur une CCM. Mais cette limite autorise aussi des restaurations tout céramiques. Les espaces larges correspondent surtout aux faces vestibulaires car ils permettent l’élimination du métal à ce niveau. La forme de contour de la prothèse est immuable et incompressible, donc plus l’espacement est important et moins l’alliage utilisé sera apparent.
Avantages : lecture de l’empreinte, économie tissulaire relative, esthétique et adaptation à plusieurs restaurations (CCC/CCM avec joint céramique dent), rétention et sustentation, répartition des contraintes, instrumentation vaste est variée
Inconvénients : n’est pas la limite de choix pour les restaurations multiples (différence de niveaux compliquant l’adaptation) , réalisation clinique complexe (lèvre amélaire et freinage de l’empreinte), lésions parodontales probables, adaptation marginale (difficile à obtenir, mais l’état de surface céramique est un avantage parodontal)
- Technique Weiss : finition en lame de couteau avec les limites franches en congé quart
d’ovale ou épaulement
- Lignes de finitions complexes :
Pour chaque limite cervicale, différentes finitions sont proposées, cependant elles
présentent toutes des points positifs et négatifs.
Sur le plan esthétique, quelle que soit la technique, si l’infrastructure métallique se prolonge
jusqu’à la ligne de finition cervicale, alors l’assombrissement du parodonte marginal
environnant altère grandement le résultat esthétique final.
En ce qui concerne le plan fonctionnel, la finalité principale est l’étanchéïté et l’adaptation
du joint dento-prothétique. Seulement, l’esthétique ne rejoint pas systématiquement le
fonctionnel.
Le défi à relever est donc de trouver le meilleur arrangement en optant pour la technique la
mieux adaptée à chaque cas. Il faut tout d’abord veiller à différencier les deux types de
lignes de finition : les limites franches (limites simples), et les limites angulaires (limites
complexes).
- Chanffrein :
La technique de Stein est utilisée avec les limites angulées (complexes)
- Le biseau :
- Joints dento-prothétiques :
C’est le contact qui s’effectue ente le matériau de restauration et la limite cervicale.
On peut avoir un joint alliage-dent, ou céramique dent, ils peuvent être franc ou angulés
- Situations des limites cervicales :
Les interactions cliniques et histologiques de la prothèse fixée et de la santé parodontale sont connues.
Les bords des couronnes peuvent être en situation intra-sulculaire, juxta- ou supra-gingivale, chacun ayant ses avantages et ses inconvénients.
Une limite supra-gingivale est située au dessus du sommet de la gencive marginale. La limite juxtagingivale côtoie la gencive marginale libre. Et, quand la limite est dans le sulcus on parle alors de préparations intra-sulculaires, ou intra-creviculaires ; et non sous-gingivales.
Il faut veiller à ne pas confondre ces deux termes. Les limites sont dites sous-gingivales quand les bords prothétiques sont situés dans l’espace biologique. Les prothèses sous- gingivales sont directement responsables de réactions inflammatoires.
- Les techniques d’accès au limites cervicales juxta et sous gingivales :
- Critères de choix des limites cervicales :
-Choix du patient : selon le motif de consultation esthétique ou foncionnel, et aussi il peut
exiger les matériau selon ses capacités financières
-Expérience du praticien (analyse clinique de plusieurs éléments) :Matériaux de restauration
, L’indication et les avantages du type de la limite, Le nombre des dents impliquées,
anatomieet position dentaires, le parodonte et état pulpo-dentinaire, Les exigences
esthétiques
-L’élément le plus désicif c’est bien le matériau de restauration qui implique par conséquent
la forme et la situation de la limite cervicale. En plus le choix meme du matériau nécessite
une analyse clinique avant de l’indiquer
-Visibilité : Au moment de la préparation la limite recherchée est celle qui offre le plus de
visibilié directe, si non les techniques d’accés et les aides optiques sont des compléments
bénéfiques. La limite supra gingivale et la plus accessible à l’oeuil
-Economie tissulaire / Sustentation, dépouille et rétention, distribution des forces
masticatoires :
Les principes biomécaniques de préparation dentaire et les principes biologiques
d’économie tissulaire sont théoriquement des impératifs sensés etres complémentaires ,
malheureusement on en pratique on se retrouve à l’encontre de cette complémentarité. La
destruction tissulaire importante (à la recherche de la dépouille de la prothèse unitaire ou
du parallélisme en cas de bridge), nous poussent à dévitaliser les dents (proximité pulpaire
🡪sensibilité et douleurs peropératoires insupportables , complications post-opératoires….)
la conservation de vitalité pulpaire est un sujet de controvers es et dépend de la situation
clinique, cependant l’économie vis-vis à de l’espace biologique n’est pas un choix (il faut
impérativement respecter une distance de 4mm). La limite la plus sure dans ce cas c’est la
limite supra gingivale, néanmoins l’économie tissulaire n’est pas le critère unique.
Si on veut étre économe vis-à-vis les tissus durs , les aires de finitions sont les plus
favorables mais elles sont acuellement dépassées pour les limites franches
L’épaulement est le plus desructifs des limites mais reste quand meme indiqué à recevoir de
la céramique qui est le matériau le plus biocompatible
-Enregistrement: accès, reproduction (distorsion/tension/tirage 🡪Freinage de l’empreinte) :
Contres dépouilles (méplats et profondeurs)🡪transmission au laboratoire :
Les limites cervicales présentent un relief compliqué de leur situation, surtout en cas de
plusieurs préparations
Ces anfractuosités font obstacle à la prise d’empreinte et le matériau risque de se déformer
ou se déchirer débouchant sur une empreinte imprécise et per conséquent un modèle de
travail dont les préparations sont illisibles
Les techniques d’accès guident le matériaux dans le sulcus mais parfois on est obligé à
refaire l’empreinte jusqu’à obtention d’une reproduction fidèle
Les empreintes permettent non seulement l’enregistrement des tissus durs mais il ne faut
pas négliger les tissus mous. Ces derniers étant déformables non seulement avec le
caractère compressif de l’empreinte des préparation mais aussi avec la déflexion gingivale,
ça peut donc mettre en jeu la transfert du profil d’émergence au laboratoire.
Une empreinte moins compressive du parodonte marginal dans une séance différée est
préconisée pour enregistrer les repères parodontaux afin de guider l’emergence de
l’élément prothétique pendant la sculpture au laboratoire
Les limites franches simples sont préférables aux limites angulées : les lignes de finitions
compliquent les formes et freinent la désinsertion de l’empreinte.
La prothèse collée moderne faisant appel à la céramique a su résoudre les problèmes de
reproductibilité clinique et lisibilité laboratoire, en s’affrichissant des limites compliquées.
L’indication de la céramique (avec épaulement et congé large simples) est devenue une
priorité grace à l’avènement des techniques adhésive qui ont délaissé les lignes de finition
-Lisibilité laboratoire :
La coulée de l’empreinte donne soit un modèle positif unitaire qui serait par la suite inclus
dans une empreinte global pour le situer dans l’arcade
Soit un modèle en une pièce qui serai par la suite fractionné pour donner une modèle positif
unitaire
Quelque soit le cas, la lecture de la limite cervicale nécessite la réalisation d’un MPU
Il a la particularité d’etre déplaçable et repositionnable dans le modèle globale : ainsi on
peut sculpter la cire à couler et quantifier les couches céramiques avec une vision directe et
on le replace sur le maitre modèle pour vérifier par rapport à la au contour gingival
détourage : consiste à éliminer par un fraisage minutieux les tissus gingivaux autour de chaque préparation, fraisage
indispensable dans le cas de limites cervicales prothétiques sous- ou juxtagingivales mais qui présente l’inconvénient majeur
de détruire toutes références parodontales 🡪 fausse Gencive : Conservation des informations parodontales
Pour conclure, la limite cervicale de choix n’est pas standardisée, elle est personnalisée
selon la situation clinique et constituent un compromis entre les différents facteurs précités.
Il en résulte un ensemble de limites cervicales de différentes formes et situations sur les
différentes faces de la meme dent en cas de prothèse unitaire et de plusieurs dents en cas
de bridge.
Deuxième partie : « les profils d’émergences » :
- Définitions : Un profil désigne littérairement un contour, aspect, une vue latérale, mais encore un ensemble de traits et de caractéristiques qui configurent une chose
Donc techniquement parlant, un profil d’émergence englobe les caractéristiques de la couronne prothétique (le contour horizontal et vertical, l’épaisseur de la couronne, le matériau de restauration), le soutien du parodonte marginal et le prolongement radiculaire
La plupart des dents naturelles ont un profil d’émergence au niveau de la jonction émail- cément qui est dans le prolongement de la zone radiculaire (Croll, 1989). Donc une émergence prothétique dans le prolongement de la surface radiculaire est plus favorable à la santé parodontale (La couronne dentaire doit se fondre avec le profil radiculaire au niveau de l’émergence sulculaire (Weisgold, 1977, 272)
Si le congé se situe au niveau A, le profil d’émergence fait un angle α.
Si le congé se situe au niveau B, le profil d’émergence fait un angle β
Si le congé se situe au-delà de la jonction amélo-cémentaire, le profil d’émergence peut prendre une infinité d’orientations.
On voit bien qu’il y a plusieurs éléments constituant le profil d’émergence, ce qui justifient pourquoi on trouve dans la littérature plusieurs définitions :
« Se définit comme la partie du contour dentaire axial s’étendant de la base du sulcus gingival vers l’environnement buccal en passant par la gencive libre »
« Correspond à l’inclinaison de la surface dentaire par rapport au grand axe de la dent au niveau gingival »
« Kays, en 1985 reprend la notion d’angle d’émergence donnée par Stein. Cet angle β est
l’intersection entre le profil d’émergence (ligne b) avec le grand axe longitudinal de la dent (ligne a). Il est donc fonction de l’anatomie dentaire et du niveau où il est mesuré. Le profil d’émergence est beaucoup plus vertical au niveau radiculaire (ligne c) qu’au niveau coronaire (ligne b) »
« les notions des profils en surcontours et sous contours : sont évités en ménageant assez d’espace pour le matériau de restauration, ce qui implique les notions de visibilité, enregistrement, lisibilié »
Par conséquent, le travail laboratoire nécessite de la rigueur de la part de l’empreinte, qui est sensée transférer tous les éléments du profil d’émergence au technicien, afin qu’il puisse s’y référer pendant la sculpture de la cire et de la céramique.
- Repéres anatomiques du profil d’émergence :
On a déjà vu dans les définitions que :
Pour certains auteurs, le profil d’émergence prothétique est lié au profil d’émergence radiculaire, c’est-à-dire aux 0,3 ou 0,4 mm de tissu calcifié non préparé situés immédiatement au-delà de la limite cervicale.
Pour d’autres, il s’agit des formes de contour de la prothèse déterminées par l’anatomie des tissus mous dans la zone cervicale.
En fait c’est la prise en compte et l’enregistrement des tissus calcifiés et des tissus mous qui permettent au prothésiste de laboratoire d’évaluer le volume cervical utilisable pour l’élaboration prothétique
En prothèse fixée sur dent naturelle, la limite cervicale adopte un profil ellipsoïdal qui suit les formes de contour du parodonte marginal et permet donc d’obtenir un enfouissement intrasulculaire identique sur la périphérie de la préparation.
Sur les secteurs édentés, le profil d’émergence prothétique est uniquement lié à la morphologie des tissus mous et à l’existence éventuelle de « pseudo-papilles ».
-Les tissus mous :
Les formes de contour des tissus mous, leur niveau et la situation des papilles sont directement liés à la topographie de différentes structures anatomiques :
l’os alvéolaire ; la dent (émail et cément) ; le desmodonte ; la présence ou non d’un implant.
Ce sont les relations entre ces structures qui vont définir le profil des tissus mous. Il existe un certain nombre de règles qui les régissent. Citons, de façon non exhaustive : l’espace biologique ; la situation de la papille dans le sens vertical et mésio-distal.
Il faut respecter l’espace biologique quand il existe ou le recréer quand il n’existe pas soit au moyen d’élongation coronaire par des lambeaux, soit par égression orthodontique, pour pouvoir obtenir la distance minimale nécessaire au système d’attache du parodonte superficiel définie par Gargiulo , c’est-à-dire environ 2 mm.
Le positionnement de la papille est directement lié à des facteurs anatomiques définis par Garber, Salama et Tarnow ; il est fonction de certains paramètres directement liés aux structures présentes sur le site, c’est-à-dire : – le tissu osseux ; les dents naturelles ; les implants ; la topographie et la nature des tissus mous ; les formes de contour prothétique.
Il est possible d’obtenir une certaine prédictibilité de la topographie et du positionnement des tissus mous en prothèse fixée sur dent naturelle ou sur implant en réalisant un certain nombre de mesures concernant les différentes structures concernées par la prothèse. Deux axes sont importants à prendre en compte : – l’axe vertical ;- l’axe mésio-distal.
Axe vertical (tabl. I)
Des études cliniques fondées sur des statistiques réalisées par Garber et Salama [6] montrent que la présence et la conservation des papilles sont directement liées à la distance existant entre le septum osseux et le sommet de la papille.
Il est intéressant de constater que cette distance est variable en fonction des structures anatomiques ou implantaires concernées (fig. 7a et 7b).
Ce montage photographique, laissant apparaître l’os alvéolaire, permet d’apprécier la distance existant entre le niveau osseux et la papille que l’on veut préserver. Cette distance est variable en fonction des différentes structures participant au contexte clinique (dent, implant, crête…).
Axe mésio-distal (tabl. II)
La distance interproximale entre les différents supports prothétiques (dent ou implant) conditionne elle aussi l’anatomie cervicale des tissus mous et, notamment, la présence des papilles autour des restaurations prothétiques.
Cette prévisibilité permet au praticien de mieux définir le plan de traitement prothétique, en particulier :
- d’améliorer si nécessaire le contexte parodontal autour des dents supports de prothèse pour retrouver des conditions tissulaires plus favorables ;
- de positionner les implants non plus uniquement en fonction du niveau osseux mais surtout en respectant les règles énoncées précédemment (tabl. I et II).
- Empreinte du profil d’émergence :
Empreinte du profil d’émergence = empreinte des repères cliniques du profil d’émergence =
empreinte de la préparation axiale + empreinte de la limite cervicale + empreinte du
parodonte marginale
- Une empreinte ne doit pas se contenter d’enregistrer uniquement les zones
préparées et la limite cervicale mais aussi les 3 ou 4 dixièmes de millimètre situés
immédiatement au-delà de la partie préparée. Après coulée, le maître-modèle ainsi
obtenu doit permettre de confectionner une armature prothétique dans le profil
d’émergence radiculaire, c’est-à-dire ni en « sur-contour » ni en « sous-contour ».
Cette empreinte primaire des tissus calcifiés est réalisée avec des tissus marginaux
déformés par les techniques d’accès aux limites ; on ne peut donc obtenir un
enregistrement fidèle à la fois des tissus calcifiés et des tissus mous. Or, il a été mis
en évidence précédemment l’importance de l’enregistrement des tissus mous pour
définir la place nécessaire et suffisante pour l’intégration parodontale et esthétique
de la prothèse.
- Alors, empreinte ou empreintes ? Une seule empreinte paraît de ce fait insuffisante
et il est préférable d’en réaliser deux, la première pour enregistrer la dent support
préparée. Elle nécessite un accès aux limites cervicales et permet au prothésiste de
laboratoire de réaliser l’armature de la prothèse fixée avec un joint dento-
prothétique minime de moins de 100 μm d’épaisseur, paramètre essentiel pour une
bonne tolérance biologique. La seconde empreinte, réalisée à distance de la
première, lors de l’essayage des armatures, permet de transmettre les formes de
contour des tissus marginaux sans aucune déformation.
- La prise en compte de ces deux empreintes permet, lors de la phase de laboratoire,
d’évaluer le profil d’émergence prothétique et de réaliser l’intégration biologique
intrasulculaire de la couronne en fonction des tissus calcifiés et des tissus mous de la
dent concernée.
Première empreinte : Quelles que soient la ou les techniques de déflexion utilisées, l’objectif
est d’enregistrer les formes de contour des tissus calcifiés de la dent préparée. En revanche,
l’enregistrement lors de cette empreinte primaire des tissus mous ne correspond pas à la
topographie réelle de ces tissus qui ont été instrumentés.
Seconde empreinte : Son objectif est d’enregistrer les tissus mous, après essayage de
l’armature prothétique et sa mise en place sur la dent support, par une empreinte de
situation. Elle permet d’enregistrer la situation de l’armature et des contours des tissus
parodontaux marginaux non déformés. Elle est réalisée en un seul temps avec un matériau
monophase (alginate ou élastomère).
Après prise du matériau, l’armature est repositionnée dans cette empreinte secondaire. Le
prothésiste de laboratoire replace les modèles positifs unitaires issus du premier moulage
dans cette infrastructure prothétique pour obtenir un moulage de travail définitif, copie
conforme de la réalité clinique à la fois en ce qui concerne les tissus calcifiés et les tissus
mous.
Troisième partie : « actualités sur les limites cervicales »
- Limites cervicales en prothèse fixée implanto-portée :
La prothèse fixée sur implant, sur les secteurs antérieurs, impose quant à elle une situation
de compromis parodontal. En effet, les exigences esthétiques inhérentes à ce secteur
conduisent le praticien à mettre en place l’implant lors de la phase chirurgicale, en situation
sous-gingivale dans la zone médiane vestibulaire. De ce fait, le profil plan du col implantaire
conduit à une profondeur sulculaire variable suivant les zones avec, notamment, une
augmentation dans les zones proximales. Cette situation de « fausse poche » peut générer à
terme des problèmes au niveau des tissus marginaux péri-implantaires si la maintenance
post-thérapeutique n’est pas correctement réalisée.
En prothèse fixée sur implant, le profil d’émergence prothétique est lié au diamètre cervical, à la conicité des
surfaces et à celle des tissus mous.
Il en découle que La stabilité des tissus mous et leur maintien est un enjeu essentiel dans la
réussite esthétique d’une prothèse implantaire en secteur antérieur. L’enregistrement de ce
profil d’émergence se déroule en plusieurs étapes. Il doit d’abord être modelé par des piliers
de cicatrisations personnalisés ou une couronne transitoire lors d’une phase de
temporisation, puis enregistré avec précision lors de l’empreinte et enfin restitué fidèlement
sur la prothèse d’usage.
Le profil d’émergence implantaire est formé par les tissus mous contrairement à celui d’une
dent naturelle constituée de tissus calcifiés. Le profil d’émergence doit mimer la dent
naturelle tout en permettant une bonne conduite de l’hygiène garant d’une santé gingivale.
(Fig. 1 et 2)
L’étape de temporisation et de mise sous prothèses transitoires doit permettre la
maturation des tissus mous et une adaptation du profil d’émergence, le but est de fournir la
meilleure information au laboratoire et obtenir le meilleur résultat esthétique.
Instabilité du profil d’émergence implantaire ; Lors de la dépose de la vis de cicatrisation ou
de la prothèse transitoire, les tissus mous sont laissés sans soutien et ces derniers ont la
fâcheuse tendance à se collapser. Nous avons pu constater que ce phénomène est accru
lorsque nous nous trouvons dans un environnement greffé et remanié à plusieurs reprises.
Cette instabilité du profil d’émergence implantaire est largement commentée par de
nombreux auteurs mais aucune étude ne décrit ce processus.
Aussi, il sera indispensable de conserver la position de ces tissus mous lors de la réalisation
de notre phase d’empreinte qu’elle soit conventionnelle (physico chimique) ou optique intra
orale.
L’empreinte conventionnelle principale vectrice de l’information a pour but de transmettre
au laboratoire la position tridimensionnelle de l’implant. Au niveau du secteur antérieur
s’ajoute une difficulté : l’enregistrement du profil d’émergence validée à l’aide d’une
prothèse transitoire. En empreinte conventionnelle (physico chimique), la technique
d’enregistrement du profil d’émergence modelée à l’aide d’une prothèse transitoire est
parfaitement codifiée et décrit à de nombreuses reprises dans la littérature par la technique
d’un transfert individualisé ou personnalisé.
- Réalisation d’un transfert personnalisé ou individualisé : la couronne transitoire est retirée de la cavité
buccale, vissée sur un analogue implantaire et incluse au sein d’un moulage en silicone. Après réaction de prise,
la couronne est dévissée, un transfert implantaire normalisé est vissé et du composite flow injecté puis
polymérisé.
- L’empreinte conventionnelle est réalisée en bouche à l’aide de ce transfert personnalisé.
- le profil d’émergence modelé par la prothèse transitoire est parfaitement retranscrit au sein de l’empreinte
physico chimique
En empreinte optique intra-orale : l’enregistrement de la position implantaire se réalisé à
l’aide d’un scanbody (transfert d’implant pour empreinte optique intra orale). Ce scanbody
traduit la position tridimensionnelle de l’implant néanmoins au même titre que les transferts
utilisés lors des empreintes physico chimiques, les tissus ne sont pas maintenus. Pour pallier
à cet écueil, différentes méthodes ont été proposées notamment :
Exemple d’une méthode originale, fiable et reproductible d’enregistrement du profil
d’émergence implantaire. Le protocole repose sur la réalisation de deux empreintes
optiques intra orales et d’une empreinte optique extra orale.
La première empreinte optique intra orale enregistre la situation de la dent transitoire au
sein de l’environnement buccal.
La deuxième empreinte optique intra orale, s’effectue scanbody en place permettant la
transmission de la position tridimensionnelle de notre implant.
La troisième empreinte optique se déroule en extra buccal, prothèse transitoire montée sur
un analogue implantaire.
Ces trois empreintes sont concaténées au sein du logiciel de modélisation et génèrent de
manière fidèle le berceau gingival modelé par la prothèse transitoire. Cette méthode permet
d’éviter l’écueil du collapse des tissus mous et s’affranchit du rematching parfois aléatoire
du repositionnement de la prothèse transitoire scannée en extra buccal et repositionnée
durant le même temps de scannage en bouche.
Les trois empreintes optiques génèrent trois fichiers STL adressées à notre technicien de
laboratoire pour confection d’un pilier anatomique d’usage
Réalisation d’une première empreinte optique intra orale, scanbody en place et transitoires retirées.
Exécution d’une deuxième empreinte optique en extra buccale de la transitoire transvissée sur analogue
implantaire et d’une troisième empreinte de la situation de cette dent au sein de la cavité buccale.
Fichier STL issu de l’empreinte optique intra orale.
Illustration du masque gingival et indexation du profil d’émergence de la prothèse transitoire.
Modélisation du pilier anatomique d’usage, épousant parfaitement les tissus mous.
Travail sur la modélisation du pilier anatomique en adéquation avec les tissus mous modelés par
la couronne transitoire.
Modélisation de la prothèse d’usage sur pilier personnalisé
modèle imprimé avec analogue repositionné au sein du modèle pour confection des prothèses
d’usage.
Situation d’usage contrôle à 3 ans
- CFAO et limites cervicales :
-Définition :
CFAO : conception et fabrication assistée par ordinateur (CAO/FAO)
CAD/CAM : computer aided design /computer assisted manufacturing (or computer aided
milling)
-Chaine prothétique :
Empreinte optique (caméra intra-oral ou scanner) 🡪 CAO (fichiers STL sur ordinateur)🡪 FAO
(machine à outils ou imprimante 3D)
-Les matériaux utilisés en CFAO :
Titane
Alliage Co-Ch-Or
Cire calcinable, résine calcinable
Composites
Céramiques : les nouvelles céramiques (Alumine AL2O3, Zircone ZrO2) ont été l’élément
principal qui a permis le développement de la CFAO dentaire
L’Alumine : du fait de sa translucidité, est proposée pour les éléments antérieurs unitaires
sur dents vivantes. Sa relative fragilité ne permet pas de réaliser des armatures de bridge
La zircone : le matériau de choix pour les armatures CFAO de prothèse fixée avec une longue
portée. On distingue 2 formes de zircones à usage prothétique :
La zircone HIP : très dur, très difficile à usiner, son usinage est peu répandu
La zircone TZP : est relativement tendre, c’est par un frittage secondaire qu’il acquiert ses
qualités mécaniques exceptionnelles
– Dans la stratégie prothétique numérique : nous distinguons 5 types de préparations
génériques : les facettes, V-prep, couronnes, endocouronnes et endo V-prep. Les deux
dernières sont réservées aux dents dévitalisées, les deux premières se pratiquent sur les
dents vitales, alors que les couronnes sont réalisables dans un cas comme dans l’autre.
Les autres restaurations adhésives ou métalliques inlays/onlays/overlays/ couronnes
partielles, couronnes périphériques unitaires, inlays cores, bridges, piliers et armatures
implantaires sont réalisables par la chaine numérisée et par la chaine conventionnelle.
Préparation céramo-céramique : bord continu avec épaulement ou chanfrein (sans biseau), sans parois parallèles , les
arrêtes occlusales et des bords libres sont arrondies. Les structures sont à dimensions >=2mm.
-Les préparations assistées par guidage (PAG) :
Ce sont des préparations conçues pour la chaine prothétique numérisée (CFAO). Elles sont
caractérisées par des formes reproductibles à l’empreinte optique, réalisées par des fraises
et mouvements spécifiques à la forme informatisée :
- Tout en restant adaptées aux chaînes prothétiques conventionnelles
- La standardisation gestuelle et de la forme de la préparation : LES MOUVEMENTS DE LA
PAG : (La pénétration axiale : mouvement n° /La pénétration tangentielle : mouvement
n° 2/Le balayage simple par translation : mouvement n° 3)
- Utilisation d’un coffret de fraises spécifique : un coffret de fraises spécifiquement créées
pour le concept PAG (– Des fraises de jauges à enfoncement total de la partie travaillante /–
Des demi sphères médianes/– Des tenons cylindriques droits à bout mousse en position
médiane)
- On peut réaliser les PAG puis continuer avec la chaine numérisée / préparations
conventionnelles puis enchainer selon la méthode classique
4-On peut réaliser des préparations par la technique conventionnelle puis relier avec
l’empreinte optique et la chaine numérisée / comme on peut préparer les dents par PAG
puis relier avec l’empreinte conventionnelle et continuer avec la chaine classique
-Empreintes optiques et limites cervicales en cas de chaine numérisée : En simplifiant
quelque peu, on peut dire que le principe de fonctionnement d’un scanner intraoral réside
dans l’émission, par la caméra, de faisceaux lumineux en direction de la zone à enregistrer.
L’empreinte optique n’enregistre que la forme présente dans l’axe de ses faisceaux
lumineux.
Un retour de gencive ou un saignement intempestif sont ainsi la cause immédiate d’un
mauvais enregistrement des zones d’intérêt. La mise en condition gingivale est donc le
prérequis indispensable pour l’obtention d’une empreinte numérique de qualité.
Enfin en accord avec les procédés d’acquisition de l’image pour les prises de vue occlusale, il
est nécessaire de s’assurer que la préparation ne présente pas de contre-dépouille auquel
cas la caméra ne pourra pas lire et retranscrire cette zone.
La situation de la limite de préparation, il est préférable qu’elle soit juxta-gingivale. Sous
réserve d’une bonne méthode de déflexion il est possible de réaliser une empreinte
numérique sur une préparation sous gingivale avec une caméra couleur car elle permet de
distinguer les tissus et donc déterminer au mieux la limite
En cas de préparation de la chambre pulpaire (endo couronne/endo v-prep) : respect de la
divergence des parois de la chambre pulpaire afin que le système d’empreinte puisse
enregistrer correctement sans manque les zones à reconstruire.
En cas de bridge : Les limites de la réalisation d’un bridge grâce à l’empreinte numérique,
dépendent de l’étendue du bridge. C’est l’étendue de l’enregistrement qui conditionne la
qualité de l’empreinte numérique, Des phénomènes de déviations par rapport à un scan de
référence sont fréquents et varient selon les systèmes d’empreinte
En cas d’un inlay core : Les contre-indications de la réalisation d’une empreinte optique pour
inlay-core sont l’anatomie canalaire et la position de la limite de préparation. Il est difficile
de numériser un canal radiculaire du fait de son étroitesse et de sa profondeur. Les caméras
étant constituées de façon à fonctionner à une certaine distance focale, la mise au point
dans un canal profond sera difficile et la caméra ne pourra pas numériser correctement
l’image. Il faut aussi considérer le système utilisé ; en effet seul le TRIOS de 3 Shape® permet
de réaliser une empreinte optique d’inlay-core à ce jour. Il utilise des tenons calibrés
référencés que le scanner intra-oral reconnait en bouche après avoir enregistré sa position
par rapport à la préparation. Il permet ainsi de déterminer le diamètre et la profondeur de
préparation du logement lors de la reconstruction logicielle. Une autre technique de
numérisation pour la fabrication des reconstitutions coronoradiulaires est envisageable. Elle
est utilisée en C.F.A.O. dentaire notamment pour la mesure de la profondeur. Il s’agit de
l’holographie conoscopique, dont l’atout principal est l’utilisation d’un faisceau unique (aller
– retour) pour effectuer la mesure.
-Préparation verticales sans ligne de finition :
Quatrième partie : « étapes générales de préparation des limites cervicales »
-Achèvement de la préparation : Etat de surface :
Une limite cervicale à la surface lisse et régulière tout autour de la dent préparée , (testé
avec l’extrémité d’une sonde), va favoriser toutes les étapes de la fabrication de la couronne.
Et des transitions douces entre les différentes faces facilitent les empreintes, les
céroplasties, le montage et le moulage, car la formation de bulles est réduite.
C’est pourquoi l’instrumentation ainsi que la finition des surfaces préparées prend tout son
sens : par l’extrémité de la fraise diamantée, réduire la vitesse de déplacement de la fraise
autours de la dent et/ou augmenter la vitesse de rotation de la fraise,
Sur les surfaces planes qui les composent (comme les épaulements ou congés ronds), l’état
de surface ne présente pas de différence de rugosité qu’on utilise des fraises à gros grains,
grains fins ou très fins, ou encore des ciseaux à émail ; par contre, la rugosité augmenterait
avec les inserts diamantés ultrasoniques.
Les finitions angulaires des limites cervicales, elles, sont réalisées avec les faces axiales des
fraises et requièrent donc des fraises diamantées à grains plus fins ou des instruments en
carbure de tungstène présentant un nombre élevé de cannelures (40 cannelures).
Pour ne pas compromettre la rétention post-scellement de la future restauration, les faces
axiales des préparations jugées trop coniques pourront quant à elles être dépolies juste
avant le scellement définitif.
Conclusion : La limite cervicale reste tributaire de l’expérience clinique du praticien, tout
en veillant à un compromis équitablement répartis entre les principes de préparation
biomécaniques et biologiques. La prothèse moderne et les techniques numérisées tendent à
faciliter le choix par la standardisation des formes et même des gestes de préparation, mais
ça n’a pas supprimé les techniques classiques des choix de l’arsenal thérapeutique fixe.
Hormis les limites délaissées, chaque limite conserve bien son indication et contre-
indication, et porte des avantages et des inconvénients qu’il faut prendre en considération
avant de décider du plan de traitement.
La limite cervicale et profil d’émergence
Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:
- Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier - Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
- Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
- Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
La limite cervicale et profil d’émergence
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.