Conception et organisation du traitement parodontal
Les patients, après avoir été diagnostiqués, doivent être traités selon une approche séquentielle préétablie qui, en fonction du stade de la maladie, sera incrémentielle, chaque étape incluant différentes interventions.
Le plan de traitement en parodontologie est constitué de quatre étapes, adaptable à chaque cas :
La thérapeutique étiologique suivit de la réévaluation puis une thérapeutique corrective et enfin une thérapeutique de soutien.
L’objectif principal du traitement parodontal est de rétablir la santé parodontale et de la maintenir sur le long terme.
- Rappel sur la poche parodontale :
La poche parodontale est définit comme étant l’approfondissement pathologique du sulcus soit par perte d’attache (vraie poche) ou par accroissement gingivale (fausse poche).
Elle constitué d’une proie dure (dentaire), molle (gingivale) d’un fond et d’un contenu englobant des bactéries et leurs produits, de plaque dentaire et de fluide gingival.
Selon la situation de son fond par rapport à la crête osseuse résorbé il existe deux types de poches : infra et supra osseuse.
- Thérapeutique étiologique :
Cette étape vise à instaurer une modification du comportement en motivant le patient à entreprendre une élimination efficace du biofilm dentaire supra-gingival et à contrôler ses facteurs de risques.
Elle vise également à contrôler le biofilm et le tartre sous-gingival.
- Contrôle du facteur bactérien : Personnelle :
Les consignes d’hygiène bucco-dentaire et la motivation des patients à les mettre en œuvre doivent faire partie intégrante de la prise en charge du patient à toutes les étapes du traitement.
Le contrôle du biofilm dentaire supra-gingival peut être obtenu par des moyens mécaniques et chimiques. Le contrôle mécanique de la plaque est principalement obtenu par le brossage dentaire, avec une brosse à dent manuelle ou électrique, et par l’utilisation complémentaire d’outils de nettoyage interdentaire comme le fil interdentaire, les brossettes, les jets
dentaires…etc.
Les agents antiseptiques, administrés sous différentes formes, comme du dentifrice ou bain de bouche, sont recommandés comme adjuvant au contrôle mécanique de la plaque dentaire.
Professionnel :
Consiste en l’élimination du biofilm dentaire et des dépôts calcifiés supra gingivaux par des moyens professionnels. Ainsi que l’élimination des facteurs rétentifs de plaque, qu’ils soient liés à l’anatomie de la dent ou plus fréquemment, à des bords de restauration inadaptés.
En effet, la réalisation d’un débridement supragingival, avant un débridement sous gingival, diminue le besoin de traitement sous-gingival et maintient la stabilité parodontal au fil du temps. En outre, le débridement supra gingival peut induire des modifications favorables au microbiote sous gingival.
- Contrôle des facteurs de risques : Tabac :
Les patients parodontaux peuvent bénéficier d’aide au sevrage tabagique afin d’améliorer les résultats du traitement parodontal et le maintien de la stabilité parodontal.
Cette prise en charge consiste en de courtes séances de conseils, le patient peut aussi être adressé à d’autres professionnels pour des conseils plus poussés et une pharmacothérapie.
Le diabète :
Les patients atteints d’une maladie parodontale peuvent bénéficier d’intervention visant à contrôler le diabète dans l’optique d’améliorer le résultat de la thérapie parodontale et le maintien de la stabilité parodontale.
Cette prise en charge consiste en séances d’éducation des patients, complétées par des conseils nutritionnels et, dans les situations d’hyperglycémie, le patient est adressé à un spécialiste.
- Traitement mécanique :
Cette étape vise à éliminer le biofilm et le tartre sous gingivaux et peut-être associée à
l’élimination de la surface radiculaire (cément). Dans la littérature, elle possède plusieurs appellations : détartrage et surfaçage radiculaire (DSR), débridement mécanique, instrumentation sous-gingivale…etc
Elle fait partie des procédures non chirurgicale, et peut être effectué de façon manuelle à l’aide de curettes ou de façon motorisés avec des dispositifs sonique ou ultrasoniques.
Elle vise à réduire l’inflammation des tissus mous en éliminant les dépôts durs et mous de la surface dentaire.
Le critère de réussite du traitement est la fermeture clinique de la poche, définie par une profondeur de sondage ≤ 4mm et par l’absence de saignement au sondage.
Elle peut être réalisée selon la méthode par quadrant visant à réaliser un détartrage par quadrant en plusieurs séances espacé d’une semaine environ. Ou alors selon la méthode de la désinfection globale qui consiste en un détartrage globale en deux séances espacés de
24h. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux modalités de traitement.
- Traitement chimique : Les Antiseptiques :
En parodontologie, les antiseptiques locaux peuvent être utilisés par le patient en complément du brossage, pour le contrôle individuel de plaque supra-gingival, ou par le praticien lors des thérapeutiques.
La principale molécule utilisée, majoritairement sous forme de solution pour bains de bouche ou pour irrigations sous gingivale est la Chlorhexidine qui serait la seule à avoir un intérêt dans la prise en charge des infections de la cavité buccale et des soins post- opératoires en odontologie et stomatologie. Elle a une action bactéricide directe et rémanente sur les germes de la flore bactérienne buccale.
Les antibiotiques :
L’objectif de l’utilisation des antibiotiques en complément du DSR est de potentialiser les effets du traitement mécanique et de réduire la quantité de bactéries parodontopathogènes localisées dans les espaces sous-gingivaux et insuffisamment éliminées par le traitement mécanique (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythius, agreggatibacter actinomycetemcommitans). Ils sont utilisés par application locale ou par voie systémique, soit suite à une analyse microbiologique ou de façon probabiliste. Les effets indésirables sont le risque de développer des résistances bactériennes, des réactions allergiques potentielles ou des interactions médicamenteuses, ainsi que la suppression de la microflore orale avec risque de sélection de pathogènes opportunistes.
- Par voie locale :
Elle consiste en une application lors d’un DSR d’antibiotiques dans les poches parodontales sous forme de matériaux à libération prolongée (bandelettes, fibres), par irrigation sous-gingivale, sous forme de gels ou de microsphères. Le support utilisé doit être biodégradable et permettre une cinétique de relargage aussi lente que possible. Les avantages sont la délivrance de la molécule
directement au niveau du site à traiter à une forte concentration, et d’éviter les effets secondaires,
résistances ou interactions médicamenteuses de l’administration systémique. Les inconvénients sont l’élimination rapide de l’antibiotique si un support adéquat n’est pas utilisé et la molécule administrée de façon prolongée, la possibilité de trouble du goût, de récession gingivale et de mycose orale.
Étant donné la faiblesse des études disponibles et en raison d’une sécurité d’emploi problématique, par risque de sélection de mutants résistants, l’antibiothérapie par voie locale, à libération
immédiate ou contrôlée, n’est pas indiquée en odontologie et en stomatologie dans le traitement des parodontites
- Par voie orale :
Une antibiothérapie probabiliste par voie orale peut être prescrite en complément du débridement mécanique. En effet, le traitement de la parodontite vient essentiellement de la désorganisation du biofilm. Seules certaines formes de parodontites nécessitent la prescription antibiotique. Nous retrouvons les parodontites agressives (localisées et généralisées), les parodontites chroniques sévères.
Toutes les situations d’urgence en parodontologie ne nécessitent pas l’administration d’antibiotiques. Le plus souvent un traitement local suffit sauf altération de l’état général. A l’opposé, les maladies parodontales nécrosantes nécessitent l’administration systémique de métronidazole.
Une antibiopraphylaxie peut être prescrite chez les patients a risque infectieux tel que les cardiopathies à risque oslérien.
Tableau : prophylaxie du risque oslérien.
| Traitement de première intention | Traitement de deuxième intention | |
| Cas général | Amoxicilline : 2g/j deux prisesClarithromycine : 1000 mg/j e deux prisesSpiramycine : 9MUI/j en trois prisesClindamycine : 1200 mg/j en deux prises | Amoxicilline-acide clavulanique : 80 mg/kg/j en trois prisesAmoxicilline 50 à 100 mg/kg/j en deux à trois prises et métronidazole : 30 mg/kg/j en deux à trois prises.Métronidazole : 30 mg/kg/j en deux ou trois prises et azithromycine : 20 mg/kg/j en une prise.Ou clarithromycine : 15 mg/kg/j en deux prises Ou spiramycine : 300 000UI/kg/j en trois prises. |
| Maladie parodontale nécrosante | Métronidazole : 1500 mg/j en deux ou troisprises | |
| Parodontite agressivelocalisée | Doxycycline : 200 mg/j en une prise | |
| Parodontite agressive généralisée | Amoxicilline : 1,5 g/j en trois prises ou 2g/j en deux prises et metronidazole : 1500 mg/j en deux ou trois prisesEn cas d’allergie aux pennicillines :Métronidazole : 1500 mg/j en trois prises |
Tableau : schémas d’administration préconisés chez l’adulte d’après l’ANSM.
- Réévaluation :
La réévaluation est une étape clé du traitement parodontal. Elle permet de mesurer les résultats obtenus par le traitement initial et de décider d’un éventuel traitement
complémentaire. C’est en général à ce stade que le plan de traitement prévisionnel, établi dès la première consultation, est finalisé.
La réévaluation est effectuée 6 à 8 semaines après la thérapeutique étiologique. Ce délai arbitraire correspond au temps nécessaire pour que les tissus parodontaux retrouvent un état de santé quasi optimal.
Cette séance est donc consacrée à un examen clinique minutieux s’appuyant sur des mesures et aboutissant à une prise de décision. Pour que les mesures réalisées puissent etre
interprétées correctement, elles doivent être comparées à celles effectuées au moment de l’examen initial.
Les paramètres cliniques à mesurer sont :
- Indice de plaque.
- Indice de saignement
- Profondeur de sondage
- Niveau d’attache
- Récession gingivale
- Microbiologie
- Défauts gingivaux (parodonte fin) : un apport gingival peut être nécessaire.
- Défauts osseux (par sondage et examen radiographique)
- Mobilités dentaire : une correction occlusale ou contention peuvent être indiqué.
- Thérapeutique corrective :
Ou encore appelé multidisciplinaire, se scinde en deux catégories, une thérapeutique chirurgicale et une thérapeutique occluso-fonctionnel :
La thérapeutique chirurgicale :
Le recours à la chirurgie est justifié par un ou plusieurs des objectifs suivants :
- Améliorer l’accès aux surfaces radiculaires (chirurgie d’accès) ;
- Traiter des lésions intra-osseuses (chirurgie résectrice ou régénératrice) ;
- Traiter des lésions inter radiculaires (chirurgie résectrice ou régénératrice)
- Modifier la morphologie du parodonte profond (chirurgie résectrice, chirurgie plastique)
- Modifier la morphologie du parodonte superficiel (chirurgie plastique) La décision chirurgicale doit répondre à un ou plusieurs de ces objectifs.
Elle englobe tous les traitements visant à rétablir une occlusion équilibrée : prothèse, orthodontie, ajustement occlusale…etc
- Thérapeutique de soutien :
La santé parodontale est le résultat d’un équilibre, d’une homéostasie, entre les facteurs d’agression, pour l’essentiel bactériens et la résistance de l’individu à cette agression.
L’objectif des soins parodontaux de soutien sera de maintenir cet équilibre, voire de le rétablir s’il a été rompu, afin d’éviter l’apparition d’une pathologie ou de stopper toute tendance à la récidive après la phase active du traitement.
La fréquence des séances de soin de soutien varie selon la maladie parodontale initiale. Mais en règle générale cela varie entre 2 et 12 mois.
- Arbre décisionnel :
- Conclusion :
La conception du traitement parodontal et son organisation se font selon la maladie parodontale.
L’information du malade et sa coopération et son consentement sont des éléments clé dans le succès du traitement.
Références bibliographiques :
- Aldebert Louise, Lafon Arnaud, les antibiotiques en chirurgie orale, l’information dentaire, n°35/36, 17 oct 2018.
- Bouchard philippe, parodontologie et dentisterie implantaire, volume 1, lavoisier, 2015.
- Bercy, Tenenbaum, parodontologie du diagnostic à la pratique, de boek, 2000.
- Mariano Sanz, David herrera et Coll., traitement de la parodontite de stade I-III- les recommandations S3 de l’EFP en pratique clinique.
Conception et organisation du traitement parodontal
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Conception et organisation du traitement parodontal
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.