Les reconstitutions complexes Des dents

Les reconstitutions complexes Des dents

La réalisation de restaurations complexes implique l’utilisation d’artifices ainsi que des matériaux spécifiques, de nombreuses techniques s’offrent au praticien en fonction des indications cliniques

C’est à lui de choisir le meilleur compromis dent –matériau pour une plus grande pérennité de la dent sur l’arcade

1. Définition :

• La restauration complexe est une reconstitution de la cavité dans laquelle les cinq

principes de taille ne peuvent être assurés par les seules parties résiduelles de l’organe dentaire.

• la cavité est dite complexe lorsque plus de deux parois sont détruites. Ce qui correspond au stade 3 et 4 de la classification SISTA .

2.  Conditions permettant une reconstitution complexe :
   1. Sur dents pulpées:

1. aucune symptomatologie absence de tous signes de pulpite irréversible.
2. bon état parodontal.
3. traitement dentinaire parfait.
4. examen radio sans aucune altération.
5. Sur dents dépulpées:

5. dent asymptomatique.
6. Obturation canalaire totale et étanche.
7. Bonne hygiène de la part du patient.

3.  Intérêt du comblement ou recouvrement artificiel des pertes de substance :

• Protéger l’organe dentaire en remplaçant les tissus détruits.
• Préserver les tissus résiduels.
• Restaurer l’esthétique.
• Restaurer la fonction.
• Sur dents vivantes: conservation d’une pulpe saine et vitale tout en permettant la fonction normale de la dent c’est-à-dire permettre une intégration biologique et biomécanique de la dent

• Sur dents dépulpées: la restauration doit permettre de:

• Préserver l’étanchéité du traitement endodontique préalablement réalisé
• Transmettre les contraintes fonctionnelles d’une façon aussi proche que possible que sur une dent indemne
• Assurer la rétention de la supra structure prothétique

4. Restauration des dents pulpées :

Les reconstitutions complexes sur dents pulpées ont pour but de :

• conserver la vitalité pulpaire.
• obtenir une herméticité et une stabilité de l’obturation coronaire d’autre part, tout en conservant au maximum du tissu sain.

1. Protection dentino-pulpaire :

Les reconstitutions complexes métalliques par leur conductibilité et les restaurations esthétiques par leur toxicité doivent être considérées comme des sources d’irritation pour l’organe pulpo-dentinaire surtout si l’épaisseur de la dentine est inférieure à 2mm d’où la nécessité d’utiliser un produit de coiffage.

2. Principes mécaniques de préparation des cavités :

la préparation des cavités va devoir suivre les règles suivantes à savoir :

• Le respect des structures dentaires :
• La stabilité et la sustentation du matériau dans la cavité.
• La résistance mécanique du matériau d’obturation
• La rétention du matériau dans la cavité
• La prophylaxie et l’extension de la préparation.

3. Restaurations complexes sur dents antérieures :
   1. Restaurations antérieures par méthode directe :

• Trois idées fortes doivent être associées  à savoir :
  • la reproduction du naturel
  • privilégier la circulation de la lumière
  • Une méthodologie opératoire qui permet d’obtenir des résultats prévisibles et reproductibles
• Techniques de stratification proprement dite:
  • Choix de la teinte
  • Etapes cliniques préliminaires (thérapeutique initiale parodontale ;Contrôle de l’occlusion statique et dynamique)
  • mise en place d’un champ opératoire étanche

• Préparation d’un biseau long vestibulaire de 1.5 a 2mm sur la ligne de fracture
• Elaboration de la face palatine a l’aide du guide en silicone
• Réalisation des faces proximales
• Stratification dentinaire proprement dite : montage des masses de dentine
• Mise en place de la couche d’émail vestibulaire
• Dégrossissage finition polissage et lustrage

2. Restauration antérieure par méthode indirecte :

Les facettes en céramique : Les facettes en céramique associent les avantages des céramiques (stabilité, esthétique) et des composites (adhésion, conservation des tissus sains) tout en évitant les inconvénients respectifs(cours facettes collées)

4. Restauration sur dents postérieures :
   1. Restauration directe :
      1. Restauration complexe à l’amalgame :

Lors des restaurations complexes à l’amalgame nous aurons recours aux moyens de

retentions intrinsèques qui consisteront à réaliser des préparations cavitaires dans l’objectif d’augmenter la rétention

• suppression des parois à support dentinaire insuffisant par inclinaison de celle-ci vers l’intérieure de la dent permettant une meilleure stabilisation du matériau
• les canalicules : tailler à l’aide d’une fraise à fissures au niveau des parois, de forme cylindrique, de taille relativement importante → bonne condensation du matériau
• extension vestibulaire et/ou linguale → améliorer la rétention
• les puits : parallèle à la paroi externe de la dent, de 1,5 à 2mm de profondeur disposés en périphérie de la zone pulpaire, ils permettent l’ancrage du matériau (voir annexes )
• Des moyens de rétentions extrinsèques Tels que les  tenons dentinaires étaient

utilisés afin d’augmenter la rétention et d’optimiser la pérennité de la dent sur l’arcade mais avec l’évolution des matériaux de restaurations est des techniques de collage leur utilisation est devenue obsolète

2. Restauration indirecte :

Lorsqu’on est face à une cavité complexe de site 1et 2 stades 3 et 4 avec délabrement cuspidien le recours aux techniques indirectes est plus approprié. Les restaurations indirectes impliquent la mise en place de matériaux rigides dans des cavités déjà préparées. Pour cela, les parois de la cavité doivent être de dépouille afin de permettre l’insertion et le retrait de la restauration. (Annexe1)

Ces restaurations seront collées ou scellées pour assurer leur rétention aux tissus dentaires. Les restaurations indirectes sur dents postérieures peuvent être :

Un inlay, un onlay ou un overlay.

1. Inlay-onlay :

L’inlay et l’onlay sont un mode de restauration partielle de la couronne dentaire.

• L’INLAY : est une restauration en bloc coulé lorsque les pointes cuspidiennes ne sont pas concernées par la préparation,
• L’ONLAY : est une pièce prothétique destinée à restaurer une perte de substance et qui intéresse plusieurs faces de la dent. (couronne ¾). Elle permet de larges reconstitutions sans nécessiter de dépulpation.
• L’OVERLAY: avec ou sans préparation cavitaire qui restaure toute la surface occlusale de la dent et sont principalement utilisés lors des reconstitutions à orientation occlusale
• LE TABLE TOP est une dénomination en rapport avec les restaurations qui concernent uniquement la table occlusale lorsque celles-ci concernent l’ensemble de la surface occlusale

Leur confection comprend une étape clinique et une étape de Laboratoire

1. Indications :

▣ Lésions classées 3et 4 SI/STA

▣ Les atteintes d’une ou plusieurs cuspides

▣ les destructions des anatomies axiales vestibulaires et linguales de plus d’un tiers

▣ réhabilitation occlusale (table top) .

2. Matériaux utilisés :

Ces éléments peuvent être réalisés en résine composite ou en céramique

1. Céramique :
   • Avantage :

• stabilité du rendu esthétique
• La biocompatibilité
• la résistance mécanique
• l’aptitude au collage
• Inconvénients :

• module d’élasticité élevé (rôle important dans la fracture dentaire par effet de coins)
• taux d’abrasion élevé

2. Résines composites :

• Avantages :

• faible module d’élasticité qui leur confère un rôle d’amortisseur
• Cout de fabrication moins élevé
• Inconvénients :
• Usure

• Rétention de la plaque

3. Mode d’élaboration :
4. Résine composite :

▣ Une élaboration par couche des différentes masses dentine, émail et translucide suivi d’une polymérisation dans un four spécifique.

▣ l’épaisseur de la couche de composite reproduisant l’émail ne doit surtout pas être plus épaisse que la couche d’émail naturel.

2. La céramique :

Il est possible d’utiliser quatres procédés différents, le choix de ce dernier étant lié au type de céramique

4. Principes de préparation :

▣ Eliminer tous les tissus infiltrés

▣ Conserver toutes les zones d’émail cervical pour assurer une adhésion maximale fiable, un joint dento-prothétique pérenne et limiter les récidives carieuses

▣ faciliter l’insertion de la restauration par une mise en dépouille des parois internes et externes avec un angle de convergence de 15°

▣ Assurer la stabilisation de la restauration par la création d’éléments stabilisateusr tels que boites et cannelures.

▣ Veiller a ce que les angles cavo-superficiels de la préparation soient proches de 90°

▣ combler la cavité de matériau de substitution, reprendre la préparation en réalisant un fond plat et régulariser la profondeur de celle-ci

▣ respecter les contraintes mécaniques des matériaux :

pour la céramique : l’épaisseur minimale doit être de 1,5 à 2mm de 2 à 3 mm au niveau d’une cuspide , de 1à 1,5mm pour la profondeur de congé et la largeur de

l’isthme de 2à 2,5mm au minimum est obligatoire

▣ Réaliser un profil de la limite cervicale sous forme de congé rond ou d’épaulement à angle interne arrondi.

▣ Éliminer tous les angles aigus.

▣ Évaluer le risque de fracture des parois peu épaisses (l’épaisseur minimale de la paroi restante doit être de 2mm).

▣ réduire en hauteur les parois dentaires trop faibles qui risquent de se fracturer en les englobant dans la restauration.

▣ Relocalisation de la limite cervicale (Cervical margin relocalisation) par la réalisation d’une couche de composite ou par la réalisation d’un allongement coronaire.

▣ Placer un matériau de substitution, si nécessaire, pour combler les contres dépouilles, les puits dentinaires et réduire la profondeur de la cavité pour s »éloigner de la pulpe.

▣ réaliser un dernier contrôle avant l’hybridation.

▣ modifier le pourtour des limites occlusales des préparations si elles se situent au niveau des contacts occlusaux des cuspides antagonistes.

▣ harmoniser le pourtour de la ligne de finition en réduisant les différences de niveau des zones de raccordement des faces préparées.

Une fois la préparation clinique terminée selon les principes bien définis il sera procédé à :

• La prise d’empreinte et l’enregistrement de l’occlusion,
• La réalisation d’une restauration provisoire
• Scellement définitif de la restauration

5. Restauration de la dent dépulpée :

Indications en annexe2

1. Caractéristique biologique et mécanique de la dent dépulpée Contrairement aux idées reçues la déshydratation de la dent suite au traitement endodontique est trop faible pour expliquer à elle seule une plus forte susceptibilité aux fractures la perte de substance dentaire est la principale cause de fragilisation Liés:

– Aux traitements endodontiques

-A la carie

-A la préparation du logement canalaire

2. Différents moyens de restauration de la dent dépulpée :
3. Reconstitutions partielles collées:

Les principaux paramètres conditionnant le succès de la RCP sont :

• Une dépulpation récente.
• Une perte de substance de volume faible a modérée allant jusqu’a la cavité mésio-occluso-distale des limites cervicales juxta ou supra gingivales.
• Un contexte occlusal favorable. Nous disposons de deux méthodes de RPC à savoir :

• Les méthodes directes (restaurations aux composites) surtout sur les dents antérieures traumatisées
• Les méthodes indirecte (inlay, onlay au composites) Les restaurations adhésive

4. Les restaurations corono-radiculaire (RCR) :

La reconstitution corono-radiculaire est la pièce intermédiaire entre la substance résiduelle et la restauration d’usage, elle se compose schématiquement :

• Un ancrage radiculaire ou tenon fixé dans la racine.
• Un moignon coronaire sur lequel prendra appui la couronne.
• Matériau de scellement ou d’assemblage. On distingue 2 types de RCR:

• Les RCR directes : réalisées en bouche par le praticien aussi dites RCR « foulées », elles combinent un tenon préfabriqué à un matériau inséré en phase plastique qui reconstitue le moignon coronaire.
• Les RCR indirectes aussi dites «coulées» : élaborées au labo de prothèse ; Il s’agit d’une pièce unie

1. RCR directes ou « foulées » :

Une reconstitution corono-radiculaire foulée Comprend

• Le tenon préfabriqué
• Le faux moignon
• Le système d’assemblage scellement ou collage

1. Caractéristiques du tenon :
   1. Dimensions du tenon (longueur et diamètre)

• La longueur du tenon : elle doit avoisiner les deux tiers de la longueur radiculaire cependant cette dernière est limitée par 2 paramètres:
  • Les courbures radiculaire ; il est recommandé de ne pas dépasser la courbure lors de la préparation du logement radiculaire
  • La longueur de la gutta percha résiduelle: un minimum, de 4 à 5mm d’obturation endodontique a l’apex. (voir annexe)

2. Diamètre du tenon:

Le diamètre du tenon n’augmente pas sa rétention et n’agit que sur sa rigidité on considère satisfaisant un diamètre compris entre 1 et 1.3 mm

• Paramètres anatomiques :

Il est important que le praticien connaisse et garde en tête les particularités anatomiques pour distinguer les racines dites à risques et adapter sa thérapeutique en conséquence

3. Forme du tenon :

Les formes du tenon se répartissent en deux groupes

1. Les tenons anatomiques ils ne sont concevables que dans le cas de RCR coulées
2. Les systèmes normalisés de formes et de matériaux variés trois formes sont décrites habituellement ;
   • cylindrique: ils sont rétentif mais également très dangereux risque de fêlures et de fracture radiculaires
   • Conique: Ils sont moins rétentifs nécessitant une préparation mutilante au niveau de la zone cervicale de la dent
   • Cylindro-conique: les plus indiquées car plus adaptés à la morphologie radiculaire
3. État de surface du tenon :

Nous considérons ici que les tenons métalliques quelle que soit leur nature on distingue:

• Les tenons à taraudage dentinaire : destinées à être vissés dans la racine appelés également screw post ; très iatrogènes vis-à-vis de la pérennité de la dent et sont donc à proscrire
• Tenons sans taraudage dentinaire ils sont lisses dans la plupart des cas ou avec des stries

Ces stries ont pour but d’augmenter la rétention du matériau d’assemblage

5. Nature du tenon :

La nature du tenon va à la fois influencer sa propre résistance mécanique ainsi que la transmission et la répartition des contraintes à la dentine radiculaire on distingue

1. Les tenons en acier inoxydables :

Ils sont très rigides et concentrent les forces au niveau apical le risques de fractures radiculaires est élevé, ils exposent aussi la dent a un risque de corrosion

2. Les tenons en titane :
   • ils présentent une bonne biocompatibilité
   • le risque de fracture radiculaire est moindre de par leur rigidité moins élevée,
   • ils peuvent être difficiles à retirer
   • leur radio opacité proche de celle de la gutte percha complique un peu le contrôle radiologique.
3. Les tenons en céramiques :

Ne sont plus recommandés car rigides et cassants souvent surdimensionnés

4. Les tenons fibrés (fibres de verre de quartz ou de carbones):

1. Propriétés des tenons fibrés :
   • Module d’élasticité qui se rapproche le plus de la dentine ce qui leur permet une meilleure répartition des contraintes occlusales.
   • Ils sont biocompatibles
   • Leur composition comporte une portion importante de résine qui se lie plus

facilement au composite de reconstitution et de collage ce qui permet d’obtenir une bonne homogénéité structurelle de la RCR finale

• Ils sont esthétiques (mis à part les tenons en fibres de carbones) permettant des restaurations esthétiques sur dents antérieures.
• L’association tenon fibré composite est à privilégier lorsque l’indication des RCR est posée: Aussi bien pour des raisons esthétiques, biologiques, que mécaniques (module d’élasticité proche de celui de la dentine, adhésion entre composite et tenon et composite et dentine)
• En effet le concept de cette association est basé sur l’idée d’homogénéité du matériau d’ancrage et de reconstitutions permettant une harmonie de comportement mécanique avec la dent naturelle
• Il a été démontré qu’une dent restaurée avec plusieurs tenons fibrés collés a un

comportement mécanique plus proche de celui de la dent saine qu’une dent restaurée avec un inlay core ou avec un seul tenon

• Pour les restaurations des dents postérieures et dans un souci d’économie les tenons en titane collées peuvent constituer un compromis satisfaisant

2. Moyens d’assemblage, scellement ou collage :

Le praticien dispose de 03 modes d’assemblages:

• Le scellement conventionnel
• Le scellement dit adhésif car recourant à des CVI conventionnel ou CVIMAR ou bien le collage avec des ciments résines ou des composites de collage annexe3

Le choix est guidé en fonction de:

• La RCR elle-même : directe ou indirecte
• Du type de tenon utilisé
• Du matériau de reconstitutions coronaires
• De la dent concernée
• Des conditions liées au patient

3. Le moignon coronaire :

Le moignon coronaire a pour fonction de remplacer le moignon coronaire manquant; dans ce but il doit offrir une liaison parfaite a la structure dentaire et une résistance mécanique adaptée aux contraintes différents matériaux peuvent être utilisés

– Privilégier l’utilisation de composite hybride micro ou nanochargé pour augmenter la résistance à la compression

-L’utilisation du même type de composite pour la restauration et le collage permet d’obtenir une cohérence mécanique au sein de la reconstitution

-Le choix du mode de prise :chémopolymerisable photopolymérisable ou dual offrant un temps de travail suffisant et une garantie de prise complète dans l’intégralité de la profondeur de l’obturation

4. Indications et protocoles opératoires des RCR :
   1. RCR foulées
      1. -Indications:

• Délabrement coronaire peu important, trois parois résiduelles sont nécessaires.
• Parois restantes égales à la moitié de la hauteur coronaire totale de la dent saine.
• limites cervicales du délabrement supra gingivales
• 2 mm entre le bord de la reconstitution et la limite dento- prothétique.
• Résistance de la restauration compatible avec les contraintes fonctionnelles que doit subir une dent

• Mise en place d’un champ opératoire rigoureux
• Coopération du patient

2. Séquences cliniques de mise en œuvre des RCR foulées :

• Radiographie préopératoire: afin de visualiser le futur tenon, en longueur et en diamètre
• Préparation périphérique : en fonction du matériau de la future prothèse
• Préparation interne camérale: la partie coronaire de la dent est débarrassée des

restes de matériaux d’obturation endodontiques et l’entrée du canal est ainsi choisi pour l’ancrage et repérée

• Préparation du logement canalaire: le trajet canalaire est débarrassé d’une grande partie du matériau d’obturation par le passage de foret Largo a bout non travaillant de diamètre 1, 2 éventuellement 3 dans le cas d’une racine forte cylindrique
• La longueur du tenon par rapport à la longueur et au volume radiculaire ayant été préalablement déterminés sur cliché retro alvéolaire.

Une radio rétro alvéolaire dernier foret en place est recommandée pour valider la longueur choisie.

• Passage d’instruments ultrasoniques ou manuelles afin d’éliminer tous les résidus accrochés aux zones de contre dépouilles
• Choix et ajustage du tenon :

• son diamètre est choisi de façon à ce qu’il flotte dans le canal.
• L’extrémité est coupée de façon à être situé à 1mm de la surface occlusale de la reconstitution.
• Procédure de collage et mise en place de la restauration coronaire :
  • Nettoyage et désinfection du logement canalaire à l’aide d’une solution à la chlorhexidine.
  • Collage proprement dit:
    • Mordançage par application d’un gel d’acide orthophosphorique a 37.5% réduit à 15secondes au maximum
    • -Rinçage abondant pendant 20secondes
    • Séchage à la seringue a air complété par l’utilisation de cônes an papier
    • les surfaces dentinaire ne doivent pas être desséchées.
    • l’application de l’adhésif à l’aide de microbrush en frottant doucement les parois du canal préparé
    • L’excès éventuel est absorbé à l’aide d’une pointe en papier l’adhésif utilisé doit être chémo-polymérisable ou Dual
    • Application de l’adhésif sur le tenon
    • Séchage
    • le tenon est ensuite conservé sur une compresse stérile a l’abri de la lumière ou photo-polymérisé.
    • Injection intra-radiculaire du composite à l’aide d’un embout très fin amené au fond du logement l’injection progresse en même temps que l’embout remonte
      • Passage du  Lentulo.
      • Insertion lente du tenon
      • Photopolymérisation pendant 40 secondes.

• Injection du composite au niveau coronaire et au niveau du moule présélectionné.
• Photopolymérisation pendant 40 secondes.
• Retrait de la préforme et remodelage du moignon.

2. RCR COULÉES: Inlay core
   1. Indications:

• Parois en nombres insuffisants ou de hauteur trop faible
• Délabrement coronaire juxta-gingival moins de 2mm entre le matériau de restauration et la limite cervicale
• Anatomie radiculaire incompatible avec l’utilisation d’un tenon préfabriqué
• Tous les cas ou une RCR foulée est contre indiquées

2. Protocole opératoire :

• Préparation périphérique: en fonction de la future coiffe en ménageant un espace suffisant entre la limite cervicale et le bord de la RCR
• Préparation du logement canalaire la phase de désobturation et de repérage des longueurs reste identique à celle de la RCR foulées.
• Préparation interne: consiste à éliminer les contres dépouilles ainsi que l’évasement des entrées canalaire permettant d’augmenter la rétention.
• Prise d’empreinte par méthode directe ou indirecte
• Séquences de laboratoire destinées a la confection de la future restauration esthétique.
• Scellement de l’inlay core et réalisation de la partie prothétique Conclusion

Les restaurations complexes constituent un challenge pour le praticien le développement des technologies adhésives et des matériaux de restaurations ont conduit a l’abandon de certains artifices de retentions et une approche beaucoup plus conservatrice des tissus dentaires

Annexes :

Annexes 1 : Indications des restaurations indirectes

Annexe2 : Arbre décisionnel des restaurations sur dents dépulpées

Annexe 3 :

Les reconstitutions complexes Des dents

  Les caries non soignées peuvent provoquer des abcès douloureux.
Les caries non soignées peuvent provoquer des abcès douloureux.
Les facettes dentaires camouflent les imperfections comme les taches ou les espaces.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de digestion.
Les implants dentaires restaurent la fonction masticatoire et l’esthétique du sourire.
Les bains de bouche au fluor renforcent l’émail et préviennent les caries.
Les dents de lait cariées peuvent influencer la santé des dents permanentes.
Une brosse à dents à poils souples préserve l’émail et les gencives sensibles.
 

Les reconstitutions complexes Des dents