Les reconstitutions complexes Des dents

Les Reconstitutions Complexes des Dents

Introduction

La réalisation de restaurations complexes des dents est une procédure essentielle en odontologie, visant à restaurer l’intégrité structurelle et fonctionnelle des dents sévèrement endommagées. Ces restaurations impliquent l’utilisation de matériaux spécifiques et de techniques avancées, adaptées aux indications cliniques. Le praticien doit choisir le meilleur compromis entre la dent et le matériau pour assurer une pérennité optimale de la dent sur l’arcade. Cet article explore en détail les principes, les techniques, les matériaux et les protocoles opératoires des restaurations complexes, en mettant l’accent sur les dents pulpées et dépulpées.

Définition des Restaurations Complexes

Qu’est-ce qu’une restauration complexe ?

Une restauration complexe est définie comme une reconstitution d’une cavité dentaire où les cinq principes fondamentaux de préparation (rétention, résistance, stabilité, préservation des tissus sains et prophylaxie) ne peuvent être garantis uniquement par les structures résiduelles de la dent. Une cavité est qualifiée de complexe lorsque plus de deux parois dentaires sont détruites, correspondant aux stades 3 et 4 de la classification SISTA.

Conditions préalables

Sur dents pulpées

• Absence de symptomatologie ou de signes de pulpite irréversible.
• Bon état parodontal.
• Traitement dentinaire parfaitement réalisé.
• Examen radiographique sans altérations visibles.

Sur dents dépulpées

• Dent asymptomatique.
• Obturation canalaire totale et étanche.
• Bonne hygiène bucco-dentaire du patient.

Objectifs des Restaurations Complexes

Intérêt du comblement ou recouvrement artificiel

Les restaurations complexes visent à :

• Protéger l’organe dentaire en remplaçant les tissus détruits.
• Préserver les tissus résiduels.
• Restaurer l’esthétique et la fonction masticatoire.
• Sur dents vivantes : maintenir une pulpe saine et vitale, tout en assurant une intégration biologique et biomécanique.
• Sur dents dépulpées : préserver l’étanchéité du traitement endodontique, transmettre les contraintes fonctionnelles de manière proche de celle d’une dent saine et assurer la rétention de la superstructure prothétique.

Protection Dentino-Pulpaire

Les restaurations complexes, qu’elles soient métalliques (en raison de leur conductivité thermique) ou esthétiques (en raison de leur toxicité potentielle), peuvent irriter l’organe pulpo-dentinaire, surtout si l’épaisseur de la dentine résiduelle est inférieure à 2 mm. Ainsi, l’utilisation d’un produit de coiffage pulpaire est nécessaire pour protéger la pulpe.

Principes Mécaniques de Préparation des Cavités

La préparation des cavités pour une restauration complexe doit respecter les principes suivants :

• Respect des structures dentaires : Minimiser la perte de tissu sain.
• Stabilité et sustentation : Assurer que le matériau reste stable dans la cavité.
• Résistance mécanique : Utiliser des matériaux capables de supporter les contraintes masticatoires.
• Rétention : Garantir une fixation solide du matériau dans la cavité.
• Prophylaxie et extension : Prévenir les récidives carieuses par une préparation adéquate.

Restaurations Complexes sur Dents Antérieures

Restaurations par méthode directe

Objectifs

Les restaurations directes sur dents antérieures visent à :

• Reproduire l’aspect naturel de la dent.
• Favoriser la circulation de la lumière pour une esthétique optimale.
• Assurer une méthodologie opératoire prévisible et reproductible.

Techniques de stratification

1. Choix de la teinte : Sélectionner une teinte correspondant à la dent naturelle.
2. Étapes préliminaires :
   • Traitement parodontal initial, si nécessaire.
   • Contrôle de l’occlusion statique et dynamique.
   • Mise en place d’un champ opératoire étanche.
3. Préparation de la cavité :
   • Réalisation d’un biseau vestibulaire long de 1,5 à 2 mm sur la ligne de fracture.
   • Élaboration de la face palatine à l’aide d’un guide en silicone.
   • Reconstruction des faces proximales.
4. Stratification dentinaire :
   • Montage des masses de dentine.
   • Application de la couche d’émail vestibulaire.
5. Finition : Dégrossissage, polissage et lustrage pour un rendu esthétique optimal.

Restaurations par méthode indirecte

Facettes en céramique

Les facettes en céramique combinent les avantages des céramiques (stabilité, esthétique) et des composites (adhésion, conservation des tissus sains). Elles évitent les inconvénients respectifs, comme la fragilité des composites ou la complexité des préparations céramiques traditionnelles.

Restaurations Complexes sur Dents Postérieures

Restaurations directes

Restaurations à l’amalgame

Les restaurations complexes à l’amalgame nécessitent des moyens de rétention intrinsèques pour augmenter la stabilité du matériau :

• Suppression des parois fragiles : Inclinaison des parois vers l’intérieur pour stabil45 mm de profondeur pour ancrer le matériau.
• Extension vestibulaire/linguale : Améliore la rétention.
• Moyens extrinsèques : Les tenons dentinaires, bien que moins utilisés aujourd’hui en raison des avancées dans les techniques adhésives, étaient autrefois employés pour renforcer la rétention.

Restaurations indirectes

Types de restaurations

• Inlay : Restauration en bloc coulé pour des cavités n’affectant pas les cuspides.
• Onlay : Restauration prothétique couvrant plusieurs faces de la dent, y compris les cuspides (couronne ¾).
• Overlay : Restauration recouvrant toute la surface occlusale, utilisée pour des reconstitutions à orientation occlusale.
• Table Top : Restauration limitée à la table occlusale.

Indications

• Lésions classées stades 3 et 4 (SISTA).
• Atteintes d’une ou plusieurs cuspides.
• Destructions des anatomies axiales (vestibulaire/linguale) de plus d’un tiers.
• Réhabilitation occlusale.

Matériaux utilisés

Céramique

Avantages :

• Stabilité esthétique.
• Biocompatibilité.
• Résistance mécanique élevée.
• Bonne aptitude au collage.

Inconvénients :

• Module d’élasticité élevé, pouvant provoquer des fractures dentaires.
• Taux d’abrasion élevé.

Résine composite

Avantages :

• Faible module d’élasticité, agissant comme amortisseur.
• Coût de fabrication réduit.

Inconvénients :

• Usure plus rapide.
• Rétention de la plaque dentaire.

Mode d’élaboration

• Résine composite : Réalisation par couches (dentine, émail, translucide) suivie d’une polymérisation dans un four spécifique. L’épaisseur de la couche d’émail ne doit pas excéder celle de l’émail naturel.
• Céramique : Utilisation de procédés variés selon le type de céramique, incluant le pressage, l’usinage ou la stratification.

Principes de préparation

• Élimination des tissus infiltrés.
• Conservation des zones d’émail cervical pour une adhésion optimale.
• Mise en dépouille des parois (angle de convergence de 15°).
• Création d’éléments stabilisateurs (boîtes, cannelures).
• Respect des contraintes mécaniques :
  • Épaisseur minimale pour la céramique : 1,5 à 2 mm (2 à 3 mm pour les cuspides).
  • Profondeur de congé : 1 à 1,5 mm.
  • Largeur de l’isthme : 2 à 2,5 mm.
• Réalisation d’un profil cervical en congé rond ou épaulement arrondi.
• Élimination des angles aigus.
• Évaluation des parois restantes (épaisseur minimale de 2 mm).
• Relocalisation de la limite cervicale si nécessaire.
• Contrôle final avant hybridation.

Protocole opératoire

1. Prise d’empreinte et enregistrement de l’occlusion.
2. Réalisation d’une restauration provisoire.
3. Scellement définitif de la restauration.

Restauration des Dents Dépulpées

Caractéristiques biologiques et mécaniques

Contrairement à une idée répandue, la déshydratation post-endodontique n’est pas la cause principale de la fragilisation des dents dépulpées. La perte de substance dentaire, due à la carie, au traitement endodontique ou à la préparation canalaire, est le facteur dominant.

Moyens de restauration

Reconstitutions partielles collées (RPC)

Indications :

• Dépulpation récente.
• Perte de substance faible à modérée (jusqu’à une cavité mésio-occluso-distale).
• Limites cervicales juxta- ou supra-gingivales.
• Contexte occlusal favorable.

Méthodes :

• Directes : Restaurations aux composites, principalement pour les dents antérieures traumatisées.
• Indirectes : Inlays ou onlays en composite.

Reconstitutions corono-radiculaires (RCR)

Les RCR servent de pièce intermédiaire entre la substance résiduelle et la restauration prothétique. Elles se composent de :

• Un ancrage radiculaire (tenon).
• Un moignon coronaire.
• Un matériau de scellement ou de collage.

RCR directes (foulées)

Composants :

• Tenon préfabriqué.
• Faux moignon.
• Système d’assemblage (scellement ou collage).

Caractéristiques du tenon :

• Longueur : Environ deux tiers de la longueur radiculaire, limitée par la courbure radiculaire et un minimum de 4 à 5 mm de gutta-percha résiduelle.
• Diamètre : Entre 1 et 1,3 mm, pour une rigidité sans compromettre la rétention.
• Forme :
  • Cylindrique : Rétentif mais risqué pour les fractures radiculaires.
  • Conique : Moins rétentif, nécessitant une préparation cervicale importante.
  • Cylindro-conique : Plus adapté à la morphologie radiculaire.
• État de surface :
  • Tenons à taraudage dentinaire (screw posts) : Iatrogènes, à éviter.
  • Tenons lisses ou striés : Les stries augmentent la rétention.
• Nature du tenon :
  • Acier inoxydable : Rigide, risque de fracture radiculaire et de corrosion.
  • Titane : Bonne biocompatibilité, moins rigide, mais difficile à retirer.
  • Céramique : Rigide et cassant, non recommandé.
  • Fibré (verre, quartz, carbone) : Module d’élasticité proche de la dentine, biocompatible, esthétique (sauf carbone), favorise l’homogénéité structurelle.

Moyens d’assemblage :

• Scellement conventionnel.
• Scellement adhésif (CVI, CVIMAR).
• Collage avec ciments-résines ou composites.

Moignon coronaire :

• Préférer les composites hybrides micro- ou nano-chargés pour la résistance.
• Utiliser le même composite pour le collage et la restauration pour une cohérence mécanique.
• Modes de prise : chémopolymerisable, photopolymérisable ou dual.

Indications des RCR foulées :

• Délabrement coronaire faible, avec trois parois résiduelles.
• Parois restantes d’au moins la moitié de la hauteur coronaire.
• Limites cervicales supra-gingivales.
• Résistance compatible avec les contraintes fonctionnelles.

Protocole opératoire :

1. Radiographie préopératoire pour déterminer les dimensions du tenon.
2. Préparation périphérique selon la future prothèse.
3. Préparation interne : Élimination des résidus d’obturation endodontique.
4. Préparation du logement canalaire avec des forets Largo (diamètres 1 à 3).
5. Validation radiographique de la longueur.
6. Nettoyage et désinfection (chlorhexidine).
7. Collage :
   • Mordançage (acide orthophosphorique 37,5 %, 15 secondes).
   • Rinçage et séchage.
   • Application de l’adhésif (chémopolymerisable ou dual).
   • Injection du composite intra-radiculaire.
   • Insertion lente du tenon et photopolymérisation.
   • Reconstruction coronaire et finition.

RCR indirectes (coulées) : Inlay-core

Indications :

• Parois résiduelles insuffisantes ou trop faibles.
• Délabrement juxta-gingival.
• Anatomie radiculaire incompatible avec un tenon préfabriqué.

Protocole opératoire :

1. Préparation périphérique avec espace suffisant pour la prothèse.
2. Préparation canalaire similaire aux RCR foulées.
3. Élimination des contre-dépouilles et évasement des entrées canalaires.
4. Prise d’empreinte (directe ou indirecte).
5. Confection en laboratoire.
6. Scellement de l’inlay-core et pose de la prothèse.

Conclusion

Les restaurations complexes représentent un défi majeur pour le praticien, nécessitant une maîtrise des techniques adhésives et des matériaux modernes. Les avancées technologiques ont permis d’adopter des approches plus conservatrices, réduisant le recours aux artifices de rétention traditionnels. En combinant des principes mécaniques rigoureux, des matériaux biocompatibles et des protocoles opératoires précis, les restaurations complexes garantissent la pérennité des dents tout en restaurant leur fonction et leur esthétique.

Annexes

Annexe 1 : Schéma des restaurations indirectes

Annexe 2 : Indications des restaurations sur dents dépulpées

Annexe 3 : Matériaux d’assemblage

Annexe 3 :

Les reconstitutions complexes Des dents

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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