Thérapeutiques restauratrices des traumatismes dentaires

Thérapeutiques restauratrices des traumatismes dentaires

Introduction : les traumatismes dentaires entrainent une altération des tissus durs et

parodontaux de la dent ainsi qu’un préjudice esthétique , l’objectif thérapeutique est de rétablir la santé parodontale et pulpaire de prévenir les complications et surtout de rétablir l’esthétique du patient.

COLLAGE DU FRAGMENT :

Depuis le développement de la dentisterie adhésive, le recollage du fragment est possible. Cette technique, décrite dès les années 1964 par Chosack et Eidelman, présente plusieurs avantages cliniques :

la teinte, la morphologie sont identiques ;
psychologiques, car le patient retrouve immédiatement sa dent ;
simplicité de mise en œuvre, avec le suivi d’un protocole rapide et fiable.

Après s’être assuré que la dent et le fragment se coaptent parfaitement, ce dernier est recollé bord à bord à la couronne fracturée.

Prendre la décision de coller un fragment peut ainsi être guidé par des critères très simples :

(1) le fragment retrouvé représente plus de 90 % du volume manquant;
(2) le fragment peut être repositionné sans aucune équivoque sur le trait de fracture.

COMMENT CONDITIONNER LE FRAGMENT ET LA DENT SUPPORT ?
- les fragments fracturés ne subissent que peu la nature du milieu dans lequel ils sont conservés.
- Le sérum physiologique ou, à défaut, l’eau du robinet ou encore le lait constituent des milieux de conservation valables.
- Si le fragment a été conservé au sec, il conviendra de permettre au réseau de

collagène dentinaire de se réhydrater avant le collage en l’immergeant dans du sérum physiologique pendant quelques minutes.

Dent et fragment doivent être débarrassés de toute pellicule organique de surface (macro-débris et/ou film protéique) avant toute procédure de collage.

 QUEL PROTOCOLE DE COLLAGE ?

Les surfaces (de la dent et du fragment) sont conditionnées à l’identique, au moyen des systèmes adhésifs habituels.
Une préférence va aux systèmes adhésifs en trois étapes, dits de quatrième génération : mordançage à l’acide Orthophosphorique à 35-37 % pendant 30” à 45” sur l’émail et

pendant 10” à 15” sur la dentine, application active du primaire d’adhésion dentinaire pendant 20” à 30”, application de l’adhésif. L’adhésif doit être étalé en une couche

fine (spray d’air) et ne pas être polymérisé. Le fragment est alors mis en place sur la dent et l’ensemble est photo-polymérisé

Dans le cas où le fragment n’est pas complet, il est préférable de positionner le fragment, d’éliminer l’excès d’adhésif, de polymériser, puis de compléter les portions manquantes par stratification de composite de restauration, la masse émail étant généralement suffisante
L’expérience clinique montre que la qualité du positionnement, l’intimité de contact des surfaces, associées à une isolation rigoureuse du champ opératoire, sont les points clés du pronostic

Les seuls inconvénients du recollage du fragment peuvent être :

une coloration possible du trait de fracture (il faut prévenir le patient de ne pas abuser de nicotine, de caféine, de théine, etc.).
une dyschromie du fragment recollé due à une déshydratation de la dentine sous- jacente ;
si la procédure n’est pas effectuée de manière rigoureuse, sans champ opératoire ou sans respecter le protocole , le risque de décollement du fragment est présent, et celui- ci ayant déjà été traité, il sera plus difficile d’obtenir un bon second collage, même s’il sera toujours tenté.

RESTAURATION DIRECTE AU COMPOSITE :

Cliniquement, les traumatismes des dents antérieures génèrent des cavités de classe IV. Une notion fondamentale dans la réussite des restaurations directes aux composites est le respect de la morphologie originelle de la dent à restaurer.et surtout d’aboutir à un aspect naturel de la dent qui se rapproche le plus des dents naturelles et cela grâce aux techniques de stratifications des composites

Il est vivement recommandé d’utiliser des clés guides de stratification.

Ces clés, réalisées en silicone et généralement palatines pour une cavité de classe IV, peuvent être fabriquées selon différents protocoles :

directement en bouche, sur la base de la morphologie initiale de la dent à restaurer (remplacement d’une obturation existante ou provisoire dont la morphologie est jugée satisfaisant)
indirectement sur un modèle sur lequel la réalisation d’un wax-up aura permis de recréer une anatomie dentaire esthétique et fonctionnelle.

La clé palatine va alors permettre de situer en bonne position la face palatine de la dent à restaurer et de démarrer ainsi la stratification selon l’anatomie adéquate
La seconde étape consiste à situer et à construire la ou les face(s) proximale(s).
Vient ensuite la stratification proprement dite.
- le noyau de dentine est d’abord recréé stratification dentinaire, est établie en fonction de l’histo-anatomie réelle et non supposée de la dent
- pour la reconstitution de la couche de l’émail il faut savoir qu’un patient jeune possédera une plus importante épaisseur d’émail (environ 1 mm), un patient adulte une épaisseur intermédiaire (environ 0,5 mm), un patient âgé une épaisseur moindre (entre 0,2 et 0,5 mm). De même,

plus le patient est jeune, plus l’émail est généralement opaque et donc lumineux (les dents apparaissent plus blanches). Les patients adultes et plus âgés requièrent le plus souvent l’utilisation des masses émail dites

« neutres » (légèrement translucides), parfois plus translucides (aspect plus grisé).

La jonction amélo-dentinaire – ou, plus justement, le complexe amélo- dentinaire (couche organo-minérale naturelle qui lie l’émail à la dentine est également recréée au moyen d’une fine couche (0,2 mm) de composite fluide translucide et fluorescent interposée entre les couches dentine et les couches émail . La reproduction de ce complexe influe de façon significative sur la réflexion/transmission lumineuse dans le composite et permet d’augmenter le mimétisme.

En matière de choix des matériaux, les composites possédants les meilleures qualités mécaniques sont privilégiés pour la stratification de la dentine ; les composites dits micro-hybrides constituent alors le choix de référence.
Pour la stratification de l’émail, des composites micro-hybrides peuvent être utilisés, mais il est judicieux d’employer un composite nano-hybride homogène pour la

dernière couche d’émail (petites charges de même volume). Cette famille de composite plus récente concilie à la fois des propriétés mécaniques de bon niveau (mais souvent inférieures aux composites micro-hybrides) et des propriétés optiques ainsi qu’une aptitude au polissage inégalées

Les étapes de finition et polissage achèvent la séquence. Elles constituent une partie tout aussi cruciale que la stratification proprement dite et ne doivent pas être

négligées. La morphologie finale, l’état de surface et le poli final en dépendent et constituent une part importante de l’aspect esthétique de la restauration.

FACETTES :

Pour les pertes de substances volumineuses de plus en plus utilisées et indiquée notamment grâce à l’utilisation des céramiques feldspathique possède un module d’élasticité de 60 à 70 GPa, très voisin de celui l’émail, qui est de 80GPa.

Les résines composites ont par comparaison une rigidité de 20GPa en moyenne, ce qui, de notre point de vue, cantonne leur utilisation aux restaurations directes.

TRAITEMENT DES DYSCHROMIES :

Les dyschromies dentaires constituent une conséquence fréquente des traumatismes . Elles affectent le plus souvent une incisive, apparaissent de façon immédiate ou différée (de quelques jours à quelques années posttraumatisme) et peuvent résulter de phénomènes divers :

une hémorragie pulpaire post-traumatique initiale laissant apparaître un aspect « rosé

», qui peut être réversible, la dent conservant une vitalité et une couleur normale dans ces situations favorables.

Une coloration intrinsèque, permanente, d’aspect « grisé » et plus ou moins marquée est due à la fixation dans la dentine d’ions ferriques issus des produits de dégradation de l’hémoglobine (hémosidérine, hémine, hématine, et hématoïdine) ;
une fixation dentinaire de protéines résultantes d’une nécrose pulpaire ;
des étiologies iatrogènes, secondaires à des traitements endodontiques incomplets (cornes pulpaires non nettoyées en particulier ) ou à l’utilisation de matériaux d’obturations canalaires ou coronaires, chromogènes ;
– enfin et à plus longue échéance, l’apposition réactionnelle de dentine, déclenchée en réponse à l’inflammation pulpaire et aboutissant à l’oblitération complète du système canalaire, produit une modification des propriétés optiques de la dent qui devient de plus en plus opaque et saturée.

Les éclaircissements dentaires sont le résultat de l’action du peroxyde d’hydrogène. Cet agent actif peut être appliqué directement ou constituer le produit d’une réaction chimique impliquant le peroxyde de carbamide ou le perborate de sodium. Le peroxyde d’hydrogène agit comme un oxydant puissant au travers de la formation de radicaux libres et d’anions superoxydes (H+, O2–, HO2-, HO–, HOO–).

Ces molécules hautement réactives sont capables de scinder les longues chaînes des molécules chromophores en des chaînes plus courtes, plus solubles et moins colorées.

On comprend dès lors pourquoi les colorations provoquées par migrations d’ions métalliques (cônes d’argent, amalgames) ne peuvent être supprimées par ce type de réaction chimique.

L’application des produits d’éclaircissement peut être effectuée sur les surfaces dentaires externes (émail vestibulaire) et/ou internes (dentine de la chambre pulpaire).

la prudence et le bon sens clinique amènent actuellement à privilégier le recours à des produits peu concentrés (peroxyde d’hydrogène à 4-6 %, peroxyde de carbamide à 10-12 %, perborate de sodium + eau), sans adjonction de chaleur. Les résultats sont certes obtenus moins rapidement, mais ils sont potentiellement parfaitement équivalents et généralement même plus durables. À noter cependant que, par principe, les résultats demeurent éphémères (de 1 à 5 ans de stabilité en moyenne) et que les traitements devront en tout cas être renouvelés à de nombreuses reprises au cours de la vie du patient, une raison supplémentaire pour privilégier les approches réputées les moins agressives.

Les techniques d’éclaircissement dentaire peuvent ainsi être considérées à juste titre comme des techniques pas ou peu invasives dans le traitement des dyschromies post-traumatiques. Couplées aux restaurations directes en composite, elles offrent une solution thérapeutique à considérer en première intention par rapport à toute alternative prothétique. Cependant, il convient de respecter un délai de 2 à 3 semaines lorsque des techniques adhésives doivent être mises en œuvre après un éclaircissement. La reminéralisation de l’émail superficiel est ainsi achevée et le collage peut être réalisé dans des conditions optimales

Thérapeutiques restauratrices des traumatismes dentaires

Les caries non soignées peuvent provoquer des abcès douloureux.
Les caries non soignées peuvent provoquer des abcès douloureux.
Les facettes dentaires camouflent les imperfections comme les taches ou les espaces.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de digestion.
Les implants dentaires restaurent la fonction masticatoire et l’esthétique du sourire.
Les bains de bouche au fluor renforcent l’émail et préviennent les caries.
Les dents de lait cariées peuvent influencer la santé des dents permanentes.
Une brosse à dents à poils souples préserve l’émail et les gencives sensibles.