Les nouvelles approches diagnostiques
Introduction :
La conception moderne du diagnostic en cariologie repose sur trois considérations :
-Détection des lésions carieuses.
-L’évaluation de la sévérité et de l’activité de ces lésions en fonction de leur stade d’évolution
-L’identification des facteurs de risque carieux et l’évaluation des indicateurs du risque carieux.
La réalisation du diagnostic pulpaire est un acte quotidien dans la pratique du médecin dentiste.
Pourtant, bien qu’il s’agisse d’un acte routinier, il est crucial qu’il soit réalisé avec précision et justesse. En effet, de la détermination de l’état pulpaire découlent une multitude de prises en charge différentes, chacune ayant ses indications et ses conséquences.
A l’heure actuelle, les tests existants reposent sur deux principes : l’évaluation de la sensibilité pulpaire et la détermination du flux vasculaire pulpaire.
I. Nouveaux outils d’aide au diagnostic en cariologie :
Le diagnostic précoce des altérations des tissus durs, dues à la maladie carieuse revêt une importance capitale, afin de pouvoir procéder au mieux à l’instauration des mesures de prophylaxie adéquates.
Dans ce cadre, le développement de nouveaux moyens de diagnostic s’est avéré indispensable afin d’aider le praticien à répondre aux exigences d’une dentisterie moderne basée sur le concept de prévention.
- Systèmes électriques :
- Principe :
La dent possède une mauvaise conductance électrique. Lorsque celle-ci devient poreuse, lors d’une déminéralisation, la conductance augmente. A contrario, l’impédance, (capacité à retenir le courant), diminue : le courant passe davantage. Cette différence peut être détectée par des instruments de mesure électrique tels que l’Electronic Caries Monitor (EMC®).
1.1.2 Intérêt :
L’ECM s’est révélé plus performant pour la détection des caries radiculaires et pour mesurer le degré de reminéralisation après traitements topiques au fluor.
Son efficacité reste limitée sur les faces proximales
CariScan pro® IDMoS
- Transillumination par fibre optique (systèmes FOTI et DIFOTI)
1.2.1 Système FOTI:
1.2.1.1 Principe :
Les dispositifs utilisant la transillumination par fibre optique ou FOTI envoient un faisceau de lumière blanche et brillante vers la surface de la dent. La lumière est ensuite dirigée vers la dent.
Lors d’un processus de déminéralisation, la transmission lumineuse est diminuée alors que la dispersion est, quant à elle, augmentée.
1.2.1.2 Intérêt :
Le FOTI trouve son indication dans le diagnostic des lésions proximales.
Le FOTI est fiable pour la détection des caries dentinaires et peu fiable pour les caries amélaires.
- Système DIFOTI:
1.2.2.1 Principe :
La transillumination par fibre optique avec imagerie numérique, ou DIFOTI, émet, comme le FOTI, une lumière blanche à l’aide d’une fibre optique. Cette lumière est émise à travers la dent puis est captée par la caméra CCD. Les images de la dent acquises par la caméra sont envoyées à l’ordinateur qui va analyser celles-ci grâce à un algorithme spécifique
1.2.2.2 Intérêt :
Le DIFOTI permet de localiser, visualiser et quantifier la lésion carieuse.
1.3 Systèmes optiques de fluorescence
La fluorescence lumineuse est un phénomène présent dans tous les matériaux naturels, y compris la dent. Lorsqu’une lumière de haute énergie émise est absorbée par un objet, elle est réémise dans un second temps à plus basse énergie au sein de la structure : cela constitue le phénomène de fluorescence.
La fluorescence de la dent est attribuée à sa composante organique plutôt qu’à sa part minérale. Elle peut également être émise par des métabolites dérivés des bactéries issues du tissu carié ainsi que par le tartre, la plaque.
1.3.1 Fluorescence de QLF:
1.3.1.1 Principe :
« Quantitative Light Fluorescence », utilise le principe de la fluorescence couplée à une caméra intra-buccale. Celle-ci émet une lumière bleue, soit par laser argon, soit par arc xénon (290-450nm).
Cela produit une image composée de verts et de rouges sur l’écran moniteur, le vert étant la couleur prédominante de l’émail.
1.3.1.2 Intérêt :
La QLF reste limité dans les lésions proximales ainsi que sur les lésions dentinaires profondes car la pénétration de la lumière ne dépasse pas 400 µm.
Soprolife®
1.3.2 Caméras LED intra-orales à fluorescence :
La caméra VistaProof de Dürr Dental, équipée d’une LED émettant une lumière intense bleue violette (405nm), est couplée au logiciel DBS Winn(Eberhardt et al 2007). L’émail sain apparaît vert. L’émail poreux absorbe le signal incident dans le bleu alors que les lésions plus profondes atteignant la dentine, restituent un signal plus complexe dans le rouge ou le brun foncé.
Caméra VistaProof
1.3.3 Fluorescence laser (le DIAGNOdent®) :
1.3.3.1 Principe :
L’appareil est une diode laser d’une longueur d’onde de 655nm avec un pic de puissance de 1mW. La lumière émise rouge est transportée par une fibre optique descendante qui collecte également la fluorescence interne (dans une zone d’environ 2mm sous la surface) ; puis celle-ci est transmise par une fibre ascendante à une photodiode détectrice, après filtrage du signal qui est modulé et amplifié de façon à fournir une valeur (entre 1 et 99) interprétable par l’opérateur et indiquant le degré de déminéralisation plus ou moins important du site testé.
DIAGNOdent 2095® KaVo®
1.3.3.2 Intérêt :
-Un système fiable pour diagnostiquer les lésions initiales avec une bonne reproductibilité.
-Une meilleure sensibilité que les autres outils conventionnels et une spécificité acceptable.
-Evaluer les résultats des actions préventives, en effectuant des mesures à quelques mois d’intervalle.
Valeurs limites fournies par les fabricants du DIAGNOdent® (KaVo)
Recommandations de l’utilisation de DIAGNOdent® (d’après Lussi, 2004)
1.4 Microscope opératoire :
Composé d’une partie optique (les prismes de grossissement, l’objectif, l’oculaire) , partie mécanique (le bras pantographique ; le statif) et une source lumineuse.
En odontologie conservatrice, les principaux avantages du MO sont:
-Préparation cavitaire peu invasive
-Obturation cavitaire précise
II. Nouveaux outils d’aide au diagnostic en endodontie:
2.1 Exploration de la vitalité pulpaire :
2.1.1. L’oxymétrie de pouls :
2.1.1.1 Principe :
L’oxymétrie de pouls est une technique développée par Takuo Aoyagi au début des années 1970. Elle mesure le taux de saturation du sang artériel en oxygène.
Elle repose sur l’application de la loi de Beer, qui stipule qu’on peut connaître la concentration d’un soluté inconnu (ici l’hémoglobine) dans un solvant connu (ici le sang),
grâce à l’absorption lumineuse de ce soluté.
Elle utilise un émetteur composé de 2 diodes qui émettent des lumières à 660nm (rouge) et
900-940nm (infrarouge), ainsi qu’un photorécepteur et un microprocesseur qui mesurent
les taux de lumière absorbée. L’oxyhémoglobine ayant tendance à absorber plus de lumière
infrarouge et inversement pour la désoxyhémoglobine, le changement pulsatile dans le volume du sang entraîne des variations dans la quantité de lumière rouge et infrarouge absorbée par le lit vasculaire avant d’atteindre le récepteur. L’ordinateur calcule ensuite le
taux de saturation du sang en oxygène grâce à des courbes d’absorption préenregistrées.
Principe de l’oxymétrie de pouls
2.1.1.2 Mise en œuvre
La réalisation d’un test de vitalité par oxymétrie de pouls nécessite un certain nombre de conditions :
Le capteur doit avant tout s’adapter à l’anatomie de la dent testée.
Les diodes émettrices et le photorécepteur doivent être parallèles pendant toute la durée de
la mesure.
Essayage du capteur fabriqué sur-mesure.
Le capteur doit être fixé solidement à la dent, et le patient doit rester immobile.
Isoler la dent à l’aide d’une digue et de papier aluminium placé au collet de la dent.
Le capteur doit se situer au 1/3 moyen de la couronne.
Les résultats sont lus après une durée d’environ 30 secondes : une valeur supérieure ou
égale à 75% indique une dent vitale.
2.1.1.3 Avantages :
-L’oxymétrie de pouls est une méthode non-invasive, objective et efficace dans la détermination de la vitalité pulpaire.
-Elle fournit des résultats fiables, reproductibles, et comparables entre deux mesures.
-Elle permet de mesurer la circulation pulpaire à travers l’émail et la dentine, indépendamment de la circulation gingivale.
-Une méthode appropriée à un usage pédiatrique (les dents temporaires et immatures).
-Les oxymètres d’aujourd’hui sont petits, peu onéreux, et donc parfaitement adaptés à l’usage en cabinet.
-L’oxymétrie de pouls est un moyen de diagnostic sûr et définitif.
2.1.1.4 Limites
Puisque l’oxymétrie de pouls repose sur la mesure d’un flux sanguin, toute anomalie de ce
flux donnera des résultats erronés.
On distingue les anomalies intrinsèques, extrinsèques et liées au patient.
Anomalies intrinsèques :
– Taux de CO2 sanguin trop élevé qui interfère avec le taux de désoxyhémoglobine
– Hémoglobine liée à un autre gaz que l’oxygène (type monoxyde de carbone)
– Acidité métabolique augmentée qui entraîne la désoxygénation de l’hémoglobine
Anomalies extrinsèques :
– Mouvement du capteur
– Inutilisable sur dent couronnée (la lumière ne peut pas passer)
– Interférence d’une lampe à arc xénon
Anomalies liées au patient :
– Vasoconstriction périphérique intense
– Hypotension
– Hypovolémie
– Hypothermie
Aucun capteur adapté à l’usage dentaire
Colorations dentaires coronaires.
2.1.2. Fluxmétrie laser Doppler
2.1.2.1 Principe
La fluxmétrie laser Doppler repose sur l’effet Doppler qui se définit par le décalage de fréquence d’une onde entre la mesure à l’émission et la mesure à la réception lorsque la distance entre l’émetteur et le récepteur varie au cours du temps.
Le laser Doppler utilisé en dentisterie est une technique électro-optique qui détecte la présence ou l’absence de flux sanguin dans la zone étudiée. Il comprend un faisceau de lumière infrarouge (780-820 nm) ou proche infrarouge (632-638 nm) dirigé sur les tissus par une fibre optique contenue dans une sonde spéciale. La lumière monochromatique est transmise à travers la dent jusqu’à la pulpe, où elle est diffractée par les cellules en mouvement, puis recaptée par un photorécepteur situé dans la sonde.
Les photons réfléchis par les cellules en mouvement subissent un décalage de fréquence selon le principe Doppler. Ceux qui interagissent avec les cellules immobiles sont diffractés mais ne subissent pas de décalage de fréquence.
La proportion de lumière dont la fréquence est décalée dans la lumière totale recaptée donne une mesure du flux sanguin dans le tissu, enregistrée par l’appareil et exprimée en
Perfusions Unit (1 PU=10 mV).
Principe de la fluxmétrie laser Doppler
2.1.2.2 Mise en œuvre :
Avant une fluxmétrie laser Doppler, il faut au préalable isoler la dent du tissu gingival environnant, à l’aide d’une digue, pour éviter toute interférence dans la mesure.
La sonde est ensuite placée au 1/3 moyen de la dent et doit rester immobile pendant toute
la durée du test.
Lors d’une première séance, il est possible de réaliser une cale pour la sonde à l’aide de silicone lourd et d’un crampon à digue. Si les mesures doivent être réitérées, il est intéressant de réaliser une gouttière personnalisée.
Dispositif de maintien de la sonde réalisé en silicone
2.1.2.3 Avantages
-La fluxmétrie laser Doppler est une technique fiable, non-invasive, de haute précision.
-Une méthode appropriée à un usage pédiatrique (les dents temporaires et immatures).
2.1.2.4 Limites :
La fluxmétrie laser Doppler est une méthode précise mais dont les résultats peuvent être facilement faussés. En effet, plusieurs paramètres interfèrent avec l’enregistrement du flux
sanguin, comme :
-La lumière ambiante
-Le tissu gingival
-Les vasoconstricteurs (qui diminuent le flux sanguin)
-La pression sanguine
-Les colorations dentaires.
– Inutilisable sur dent couronnée
-Immobilité totale pendant toute la durée de l’enregistrement (1 min 30 et une heure).
-Nécessité de réaliser une gouttière, ce qui rallonge encore le temps du rendez-vous.
-Cette méthode est très onéreuse (environ 6000€ pour un moniteur) pour un acte purement diagnostic et semble donc peu accessible à la majorité des médecins dentistes.
2.1.3. La photopléthysmographie :
2.1.3.1 Principe :
La pléthysmographie consiste à enregistrer des variations de pressions à l’intérieur d’un segment vasculaire.
La photo-pléthysmographie ou pléthysmographie photoélectrique enregistre la relation existant entre l’intensité de la réflexion lumineuse, ou la transmission lumineuse à travers un tissu, et le flux sanguin traversant la zone étudiée.
Les courbes s’inscrivent sur un écran d’oscilloscope et/ou sur une table traçante.
La photopléthysmographie permet de capter, grâce à un système optoélectronique, le pouls de la pulpe dentaire.
2.1.3.2 Intérêt :
Elle s’inscrit dans le cadre de méthodes non destructrices d’appréciation de l’intégrité anatomo-physiologique de l’organe pulpo-dentinaire et constitue par conséquent une aide appréciable au diagnostic.
2.2 Exploration du système canalaire :
2.2.1 Scanner RX : Tomodonsitométrie= tomographie axiale calculée par ordinateur :
Le scanner est d’une technique d’imagerie médicale qui consiste à calculer une reconstruction 3D des tissus à partir d’une analyses tomographique obtenue en soumettant le patient au balayage d’un faisceau de rayons X.
Intérêt :
-Un diagnostic fin des pathologies non décelées sur le cliché dentaire conventionnel.
-Navigation de l’anatomie endo-canalaire enguise d’un traitement (la longueur de travail , perméabilté canalaire, courbures, angulations, dysmorphoses innées ou remaniement acquis, résorptions).
-Exploration des pathologies induites osseuses ou kystiques, leur proximité avec les éléments vasculo-nerveux, organes voisins, en particulier le bas fons sinusiens.
-Renseigne sur la pérennité et l’étanchéité de l’obturation canalaire.
2.2.2 La tomographie volumique numérisée à faisceau conique ou CONEBEAM :
2.2.2.1 Principe de l’imagerie cône beam :
La technique cône beam repose sur le principe de la tomosynthèse dont le faisceau de rayons X, puisé et non continu, ouvert de géométrie conique effectue une seule rotation autour des structures dento-maxillaire.
Le mouvement peut être linéaire ou circulaire.
Les appareils :
*Les appareils à champ réduit : dont la résolution est en principe optimale et qui trouvent leurs indications principales en endodontie. Le modèle de référence est L’Accuitomo qui explore un volume réduit de l’arcade.
*Les appareils à champ large : permet une exploration d’ensemble du massif facial mais autorise également des explorations sectorielles. Le NewTom 3G avec un champ de 9 pouces est le plus couramment utilisé.
*Les appareils à champ moyen :les plus privilégiés explorant toute ou une partie des arcades dentaires .
NewTOM= position en décubitus dorsal.
Cone beam= position assise.
2.2.2.2 Intérêt du cône beam en endodontie :
–Le cône beam permet d’obtenir des informations précises sur l’étendue, la forme et la localisation des lésions péri-apicales en évitant la superpositions des structures anatomiques.
-Evaluation des structures anatomiques en rapport avec la lésion d’origine endodontique : tel que le sinus maxillaire ; trou mentonnier, canal dentaire inférieur , …..
-Le cone beam permet de visualiser plus précisément l’anatomie canalire:les contours des racines, leurs nombres , position de chacun des canaux et préciser les entrées canalaires avant le traitement endodontique.
–Le cône beam permet de comprendre les causes d’échec de la pathologie endodontique à savoir :
-Obturation inadéquate ou présence éventuelle d’un canal non traité.
-Particularités anatomiques :canaux en C sur des pémolaires inférieures, double système canalaire sur les incisives supérieures.
-Perforations et dilacérations créées au moment du placement de tenon.
-Les résorptions externes sont mises en évidence tardivement ce qui compromet le diagnostic de la dent.
–Le cône beam permet de visualiser les fractures radiculaires quelques soit leur localisation à l’exception des fêlures fines verticales.
2.3 Microscope opératoire :
Composé d’une partie optique (les prismes de grossissement, l’objectif, l’oculaire) , partie mécanique (le bras pantographique ; le statif) et une source lumineuse.
En endodontie, les principaux avantages du MO sont:
• une précision dans la conduite des instruments et la réalisation du travail.
• des grossissements variables.
• un éclairage qui élimine les zones d’ombre du champ opératoire.
• une position de travail confortable pour le praticien.
• une aide opératoire améliorée grâce à la visualisation du champ opératoire.
• une possibilité de documentation directe par photo ou vidéo.
Conclusion :
Le diagnostic précoce des lésions initiales de l’émail est très important pour pouvoir instaurer au temps optimum la thérapeutique adaptée permettant de réminéraliser ces lésions. De ce fait, le praticien dans sa pratique quotidienne doit se doter des moyens lui permettant de diagnostiquer à temps ces lésions.
A défaut, l’examen clinique complété par un bilan radiographique rétrocoronaire fournit une aide non négligeable. Enfin, il faut reconnaître qu’il y a peu d’études qui ont évalué l’intérêt de l’association de plusieurs outils diagnostics sur les valeurs de sensibilité et spécificité.
Le but ultime du diagnostic pulpaire est de connaître l’état histologique précis de la pulpe au moment de l’examen. Bien qu’ils représentent un énorme progrès dans ce domaine, les tests par mesure de flux sanguin ne peuvent atteindre ce niveau de précision. La vitalité pulpaire doit ainsi être évaluée à l’aide d’une combinaison d’informations issues de l’examen clinique et radiologique, de l’historique du patient, des tests de vitalité et de l’expérience clinique du praticien.
Les nouvelles approches diagnostiques
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
Les nouvelles approches diagnostiques
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.