Prise en charge de l’enfant et pathologie à risque

Prise en charge de l’enfant et pathologie à risque

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

 A la fin de ce cours, l’étudiant doit être capable de :

• Dépister les patients à risque.
• Définir les risques pour chaque pathologie.
• Déterminer les CAT générales et spécifiques face à ces jeunes patients 

1- Introduction

La prise en charge de tels patients en odontostomatologie, et le diagnostic de certaines de ces pathologies par le chirurgien-dentiste nécessitent de maîtriser les nombreuses connaissances y afférant.

2- Définitions

La patient à risque est un patient dont l’état de santé  général , physique , mental et/ ou émotionnel , change de la «  normale  » et exige certaines modifications dans le schéma habituel de de sa cavité orale.

3- Conduite générale

Le nombre croissant des patients à risque , fait que le dentiste doit adapter le diagnostic et le traitement des lésions orales conjointement à l’histoire médicale du patient ,

L’anamnèse préparée, systématique et poussée , mais soulple avec un tact pour le recueil complet , précis

La collaboration des parents nécessaire parfois insuffisante avec le médecin traitant .

En dehors de l’xurgence , l’examen bucco-dentaire doit etre systématisé allant du général vers le particulier :

• Examen exo-buccal
• Examen endo-buccal
• Examen radiologique

1. Enfant et maladies du sang

Tableau récapitulatif des différentes hémopathies touchant un enfant

      3-1-1 Conduite à tenir devant l’anémie

1) Pratiquer un examen clinique complet et minutieux :

2) Prendre contact avec le médecin traitant ou l’hématologue pour

•  L’informer du bilan bucco-dentaire et des soins nécessaires,
•  Discuter des interférences.

3) Tout acte chirurgical est précédé :

•  D’un bilan d’hémostase
•  D’une numération formule

4) L’intervention doit être pratiquée :

•  En dehors des crises hémolytiques
•  En l’absence de neutropénie et de thrombopénie marquée,
•  Avec un taux d’hémoglobine supérieure à 8g/100ml,
•  Sous anesthésie locale (éviter les tronculaires) et en proscrivant dans les méthémoglobinémies (thalassémie, drépanocytose) l’utilisation de prilocaïne (CITANEST*), de lidocaïne (XILOCAINE*).
•  Avec douceur (os ostéoporotique) en utilisant lors de l’extraction des pluriradiculées la technique de séparation de racines, veiller à la bonne formation du caillot favorisée par le resserrement alvéolaire et par les sutures.
•  Eviter en prescription les médications oxydantes (Aspirine, phenacétine), hémolysantes, aplasiantes.

5) La prévention doit être rigoureuse (Education et motivation de l’enfant et de ses parents) prophylaxie par topique fluoré, visites régulières de contrôle.

      3-1-2 Conduite à tenir devant une leucémie

1) Toute atteinte gingivale généralisée (gingivorragies, gingivite ulcéreuse) ou muqueuse chez un enfant pâle et fatigué doit faire pratiquer un hémogramme.

2) La leucémie reconnue : une étroite collaboration entre l’odontologiste et l’hématologue s’impose, car lui seul peut déterminer la période la plus adaptée à la réalisation d’un acte septique ou hémorragique.

3) Pendant la phase initiale (avant traitement) et la phase d’induction thérapeutique : tout soin, tout acte chirurgical même minime est contre indiqué.

Il faut prévenir les infections endogènes en maintenant une hygiène systématique :

•  Bains de bouche antiseptiques et antifongiques.
•  Brossage léger (brosse douce)

En cas d’atteinte muqueuse, alterner :

•  Bains de bouche du mélange chlorhexidine (Eludril* 1/2flacon+ 500ml de soluté de bicarbonate de soude à 14/1000 + 1 flacon de mycostatine suspension).
•  Irrigation au sérum physiologique
•  Application de xylocaïne visqueuse (avant les repas).
•  Détersion après les repas par écouvillonnage soigneux à l’eau oxygénée à 10 volumes.
•  Suspendre le brossage pendant la période d’aplasie profonde au profit del’hydropulseur sous faible pression.

Conduite à tenir à l’égard de foyers infectieux dentaires dans les leucémies aiguës.

4) Pendant la phase de rémission : entre 2 cures de chimiothérapie, effectuer une mise en état aussi complète que possible de la bouche :

•  Traitement des caries dentaires,
•  Biopulpectomie si l’obturation canalaire est réalisable,
•  Extraction de toutes dents infectées ou suspectes d’infection avec éradication des foyers infectieux sous antibioprophylaxie. Les extractions sont effectuées avec un minimum de traumatisme et parfois avec suture et pose d’une gouttière souple-thermoformée.
•  Détartrage et soins parodontaux.
• Les soins doivent être terminés au moins 4j avant la date d’une nouvelle cure d’induction

3. Conduite à tenir devant un malade de Willebrand ou devant un hémophile

– Le dépistage peut être fait par le chirurgien dentiste et comprend :

•  L’anamnèse (antécédents hémorragiques, ecchymoses hémorragies post chirurgicales).
•  Les examens biologiques (temps de saignement et temps de Céphaline Kaolin…)
• L’hémophile est souvent adressé par son hématologiste.

– L’étroite collaboration entre chirurgien dentiste et hématologiste est indispensable avant tout acte chirurgical aussi minime soit-il.

• PRECAUTIONS A PRENDRE LORS

1- Des soins parodontaux : Un détartrage profond ne peut être réalisé que chez des patients ayant reçu des fractions antihémophiliques (traitement substitutif).

2- Des examens radiologiques et de l’utilisation de l’aspiration chirurgicale : Il faut faire attention lors de la mise en place des films radiologiques intrabuccaux et lors de l’utilisation de la pompe à salive ou de l’aspiration chirurgicale afin d’éviter la survenue d’hématome.

3- Des anesthésies : Les anesthésies tronculaires sont à proscrire en raison du risque d’hématome disséquant pouvant entraîner une obstruction des voies aériennes.

L’anesthésie locale se fait doucement le plus souvent avec une solution contenant un vasoconstricteur à dosage normal.

4- Des soins endodontiques : Les soins endodontiques des dents permanentes sont possibles à condition de :

•  Travailler sous digue,
•  Bien assainir le canal,

 Eviter tout dépassement de pâte ou de gutta au delà du foramen apical.

5- Des soins prothétiques et orthodontiques : Peuvent être réalisés chez les patients bien motivés, mais ces appareillages ne doivent pas traumatiser la muqueuses buccale et la gencive.

6- Des avulsions dentaires :

• Anesthésie locale.
•  Syndesmotomie minutieuse et avulsion aussi peu traumatisante que possible.
•  Mise en place d’un pansement hémostatique dans l’alvéole 

•  Prescription en post-opératoire d’antibiotiques per os pour éviter toute infection du caillot, ainsi que d’antifibrinolytiques ( hémocaprol  20mg/kg/j ) pour freiner l’activité des enzymes fibrinolytiques présentes dans la salive pouvant dissoudre le caillot.
•  Conseil d’une alimentation liquide et froide le jour de l’intervention puis molle et à peine tiède les jours suivants.
•  Proscription de bains de bouche.

2. Enfant et cardiopathies

         3-2-1 Les gestes dentaires chez l’enfant cardiaque

•  Une prémédication sédative peut être prescrite si l’enfant est anxieux.
•  Avant toute intervention conservatrice ou chirurgicale, l’application d’antispetiques locaux ( 3 à 5mn avant) sous forme de bain de bouche ou de solution topiques est indispensable.
•  En matière d’anesthésie, il faut contre indiquer l’adrénaline pour tous les patients présentant des troubles du rythme et hypertendus. Il faut utiliser la lidocaïne sans vasconstricteur.
•  Pour les autres cas, la noradrénaline est recommandée.
•  Un anesthésique de contact (lidocaïne en gel) est appliqué avant l’injection qui doit être lente et douce.

La pose de la digue est obligatoire pour éviter toute contamination salivaire.

2. Les extractions : Les avulsions sous antibioprophylaxie obligatoire doivent être menées rapidement de la façon la moins traumatisante possible et dans un nombre de séances réduit.

Les extractions qui précèdent une chirurgie cardio-vasculaire seront terminées 15 jours avant l’intervention.

3. Le détartrage : L’élimination du tartre et l’assainissement du sillon gingivo-dentaire engendrent un saignement gingival qui implique une antibioprophylaxie systématique.

4. La prothèse et les mainteneurs d’espace : En denture permanente, la prothèse es réalisable, cependant, l’adaptation parfaite des éléments, est exigée afin d’éviter toute irritation des tissus gingivaux.

En denture temporaire ou mixte, les coiffes pédodontiques sont contreindiquées.

5. Les traitements d’orthopédie dento-faciale : La pose de ces appareillages est contre-indiquée lorsque le risque est élevé et modéré.

Si l’enfant peut en bénéficier, la surveillance de l’hygiène bucco-dentaire doit être étroite.

       3-2-2 Modalités de l’antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie est indispensable pour les actes (extractions, détartrage, soins endodontiques) pouvant entraîner une bactériémie chez les cardiopathes à risque.

Pour un risque faible ou modéré, la voie d’administration est orale, pour un risque élevé, la voie parentérale est préférée.

     3-2-3 Conduite à tenir devant une complication chez un enfant cardiaque

Les risques observés chez ces cardiopathes sont :

•  Le risque syncopal
•  Le risque hémorragique

1. Le risque syncopal :

Ce risque se manifeste par un arrêt cardio-respiratoire bref avec perte de conscience plus ou moins complète mais réversible

C’est un accident grave mettant en jeu la vie du malade.

Pour éviter l’apparition de syncope, il faut respecter certaines règles :

•  Eviter de traiter ces sujets à jeun,
•  Patient installé confortablement,
•  Injection de l’anesthésie locale ou loco-régionale tiède à 37° calmement et lentement,
•  Eviter les interventions longues et laborieuses,
•  Garder un contact psychique avec le patient,
•  Surveiller le patient dans la 1/2h qui suit l’acte.

Devant une syncope cardio-respiratoire il faut :

•  Arrêter les soins en cours
•  Assurer une ventilation avec mise du patient en position strictement horizontale,
•  Vérifier et libérer les voies aériennes supérieures,
•  Ne pas administrer de drogues médicamenteuses.
•  Evolution favorable retour de la conscience en moins d’une minute.
•  Evolution défavorable appeler une équipe médicale.

2. Le risque hémorragique

• Devant une hémorragie, il faut pratiquer une hémostase locale à l’aide de :
•  D’une compresse mordue par le patient pendant 20 à 30mn
•  De matériaux résorbables tels que l’éponge à base de gélatine ( spongel, hémofibrine, collagène…)

3. Enfant et maladies respiratoires 

       3-3-1 Définition

L’asthme est une affection chronique inflammatoire des bronches caractérisée par des épisodes récurrentes de toux, de sifflement de constrictions thoraciques et de dyspnée

      3-3-2 Prise en charge odontologique :

 Anamnèse

 Permet de connaître l’histoire clinique de l’asthme.

Abord psychologique

•  Rassurer les parents et l’enfant
•  Réduire au maximum l’anxiété du petit patient
•  Dans les formes sévères d’asthme, il est important de prendre contact avec le médecin traitant afin de déterminer une éventuelle prémédication sédative exemple : Atarax* 1mg/kg/j
•  Demander au malade de venir avec ses médicaments (ventoline*, Bricanyl*) éventuellement sa chambre d’inhalation.

 Les soins bucco-dentaires

Tous les soins bucco-dentaires peuvent être effectués chez l’enfant asthmatique.

L’anesthésie

•  Les anesthésiques locaux de type ester sont à éviter.
•  Utiliser un anesthésique de type amide contenant un vasoconstricteur.

 Prescriptions médicamenteuses

Eviter :

•  L’acide acetyl-salycilique
•  Anti-inflammatoires non stéroïdiens
•   lactamines.

     3-3-3 La crise d’asthme au fauteuil dentaire

 Forme Mineure : Elle se manifeste par :

•  Une dyspnée paroxystique avec sibilants.
•  Une fréquence respiratoire augmentée.
•  Une toux sèche.

 La conduite à tenir :

•  Calmer l’enfant
•  Lui faire prendre des  2-stimulants (BRICANYL®VENTOLINE®) de préférence avec une chambre d’inhalation.
•  Après cette prise, si aucune amélioration n’est constatée, l’évolution se fait vers une forme majeure.

 Forme majeure :L’enfant présente des signes d’aggravation de la crise avec :

•  Majoration de la dyspnée,
•  Tachycardie,
•  Cyanose,
•  Chute de la fréquence respiratoire.

    3-3-4 La conduite à tenir

Dépend des moyens thérapeutiques ainsi que de l’assistance médicale dont le praticien peut disposer rapidement.

•  Laisser le malade dans la position où il se trouve le mieux pour respirer
•  Faire appel à une équipe médicale, en attendant l’arrivée de celle-ci
•  Oxygénation
•  Broncho dilatation
•  Corticothérapie

  3.5 Enfant et endocrinopathies

     3-5-1 Définition du diabète

Le diabète sucré est caractérisé par un taux élevé de glucose dans le sang et un métabolisme déséquilibré lié à un défaut de production ou de sécrétion de l’insuline. 

Il existe trois types de diabète :

• Le type 1 ou insulinodépendant. D’origine génétique, il se manifeste dans l’enfance et est lié à la destruction auto-immune de cellules pancréatiques qui produisent l’insuline.

• Le type 2 se manifeste tardivement. Il est plutôt favorisé par l’obésité et le manque d’exercice, ne nécessite pas d’administration d’insuline, mais peut être contrôlé par l’alimentation et l’exercice.

• Le type 3 est le diabète gestationnel.

Les éléments diagnostiques sont une glycémie élevée (> 11,1 mmol/l) et le dosage d’hémoglobine glyquée.

      3-5-2 Conduite à tenir 

-Pour les patients équilibrés et contrôlés, il n’est pas nécessaire de prendre des précautions particulières ; ceux-ci peuvent être soignés normalement.

– Il est conseillé d’effectuer les soins le matin après le petit déjeuner et d’éviter, au mieux, le stress, qui pourrait déclencher une crise d’hyperglycémie. 

-Afin de diminuer le stress, il est possible d’administrer des benzodiazépines, de l’hydroxyzine ou du protoxyde d’azote.

-En raison du risque infectieux, il est important de suturer les sites d’extraction et d’expliquer au patient les précautions d’hygiène orale.

-Dans le cas des patients non équilibrés, les traitements doivent être réalisés sous antibioprophylaxie. Par ailleurs, la prescription de corticoïdes et d’acide salicylique est déconseillée. 

    3.6 Enfant et maladies rénales

       3-6-1 définition

L’insuffisance rénale chronique (IRC) chez l’enfant comme chez l’adulte se définit par une altération progressive et irréversible des fonctions rénales exocrines et endocrines en rapport avec la destruction d’un certains nombre de néphron qui soit le processus lésionnel .

Traitement de l’I.R.C :

    1 Traitement conservateur:

C’est le premier moyen du traitement approprié englobant un ensemble intégré de mesures thérapeutiques diététiques et médicamenteuses ayant pour but d’assurer au patient l’autonomie de sa fonction rénale le plus longtemps possible.

   2  Les traitements de suppléance

La survie des insuffisants rénaux au stade ultime de leur maladie n’est possible que grâce à des techniques de suppléances que sont :

– l’hémodialyse périodique,

– la dialyse péritonéale,

– la transplantation rénale.

Ces techniques sont complémentaires, pouvant s’alterner dans le temps chez un même patient. Mais, dans la majorité des cas c’est l’hémodialyse qui sera le premier traitement utilisé.

     3-6-2 Conduite à tenir        

-Prendre contact avec le médecin traitant

– Motivation à l’hygiène bucco-dentaire : Cela passe par :

* L’enseignement des techniques de brossage 

* Utilisation de brosse à dent à poils souples ou médium 

* Utilisation d’un bain de bouche avec un produit antiseptique.

-Précautions à l’égard du stress:

 les soins doivent être réalisés de préférence le matin

La sédation médicamenteuse à base de benzodiazépine ou de barbiturique est sans contre indication chez l’insuffisant rénal, de même, la sédation per opératoire par inhalation de protoxyde d’azote.

-Précautions dans le cadre de l’anesthésie: L’usage des vasoconstricteurs n’est pas contre-indiqué si les règles d’utilisation sont respectées 

– Précautions à l’égard des traitement pris par le patient: Chez les patients sous traitement conservateur, il n’y a pas de précaution particulière à prendre. Certains auteurs conseillent de prescrire une prophylaxie anti-infectieuse. 

– Précautions à l’égard des troubles de l’hémostase et de la coagulation: Avant de réaliser des actes susceptibles d’être à l’origine d’un saignement, une numération plaquettaire et une formule sanguine ainsi qu’un bilan d’hémostase doivent être réalisés.

Dans tous les cas, le contrôle du saignement se fera grâce à l’usage des techniques locales d’hémostase :

 *La compression bidigitale pendant 10 mn.

 *L’application topique d’agents hémostatiques locaux, résorbables.

 *La réalisation de sutures.

 *La compression par l’application d’une gouttière.

-Précautions à l’égard du risque infectieux :

* les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées pour réduire au maximum le risque de transmission croisée de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales. 

* Le port obligatoire de gants qui doivent être changés systématiquement après toute effraction.

*Le port de lunette, de masque, de caillot et de blouse jetables ainsi que l’utilisation de la digue.

* Diminuer au maximum l’utilisation des instruments produisant des aérosols tels que les seringues à air, les turbines ou les inserts.

Antibioprophylaxie :  Elle consiste en l’administration par voie systémique d’une dose unique d’antibiotique dans l’heure qui précède l’acte invasif. Il importe de réserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle est recommandée

    3.8 Enfant et cancer

L’objectif de la prise en charge bucco dentaire est d’éviter ou de minimiser les effets secondaires de la radiothérapie et de la chimiothérapie

   1- Avant le traitement anti cancéreux 

-Eliminer les foyers infectieux :
-Les extractions sont pratiquées au moins 15 jours avant le début du traitement anti-cancéreux.
-Les obturations coronaires sont réalisées à l’aide d’amalgames dans les secteurs postérieurs et de composites au niveau des groupes incisivo canins.
-Si un traitement orthodontique est en cours, l’appareillage multi-attaches est déposé pour éviter le risque de blessures des muqueuses si le patient présente une phase d’aplasie médullaire au cours du traitement.
-confection de gouttières souples en silicone pour une fluoration topique à partir de 8 ans.
-La prise en charge diététique est essentielle si l’on veut atténuer les effets secondaires du traitement. 

Traitement des autres troubles :

• vomissements :antiémétiques.
  candida albicans :antifongiques.
  viroses :antiviraux.
  xérostomie :teinture de Jaborandi.
  dysphagie :sonde gastrique.
  réactions cutanées :biafine, éosine aqueuse.

     2- Après le traitement anti cancéreux 

Gérer les pathologies buccales, les anomalies de croissance dentaire ainsi que les rétractions des tissus mous.

1-Les caries : Les caries post radiques sont un peu similaires à celles du syndrome du biberon. Elles ont provoquées par la diminution du flux salivaire et la baisse du pH buccal. La seule arme efficace est l’application topique de fluor mais cette thérapie est difficile, voire impossible à réaliser chez le très jeune enfant sous peine de le voir ingérer des doses toxiques de fluor.

2-La sécheresse buccale : Il faut faire boire de l’eau et rafraîchir la cavité buccale avec un bain de bouche sans chlorhexidine. 

3- Les troubles de l’odontogénèse : Les drogues cytotoxiques sont peu sélectives. Lorsque la chimiothérapie est conduite pendant la phase de maturation et de croissance des dents, elle peut provoquer des microdonties, des malformations ou l’arrêt du développement des germes. Il faudra gérer l’éruption et la mise en occlusion de ces dents.

4- Les troubles de l’alimentation : Souvent les patients ont perdu la notion de mastication.

Il faut soutenir les conseils du pédiatre qui recommande de reprendre une alimentation normale.

5 L’orthodontie. : Les mainteneurs d’espace ou la prothèse pédodontique évolutive permettent d’attendre l’éruption des dents définitives.

Il convient d’éviter les traitements multi-attaches et de privilégier les extractions pilotées et les traitements précoces qui utilisent  la séquence d’éruption, la croissance et les fonctions musculaires.

4. Conclusion

Outre d’aider un diagnostic elles permettront au praticien d’adopter une attitude thérapeutique adaptée et de donner à son patient des conseils appropriés. Par la suite, celui-ci doit suivre la pathologie en parallèle à d’autres praticiens de sont et s’assurer de l’équilibre de celle-ci et de l’efficacité de son traitement Enfin, un chirurgien-dentiste, au même titre que les autres professionnels de santé, doit être capable de prendre en charge une situation d’urgence médicale liée à ces pathologies et pouvant survenir dans leur cabinet.

5. Bibliographies

1-Naima OTMANI, Mohammed-Nacer NACHEF, Fouzia MSEFER ALAOUI, Management of dental treatment in children with acute leukaemia., 2004.

2- V. ARMENGOL, C. DUPAS, I. HYON, A. GAUDIN, Endodontie et patients à risques, 2014.

3-Chloé Villain. Prise en charge bucco-dentaire en odontologie pédiatrique : analyse rétrospective des enfants soignés au sein d’un service de médecine bucco-dentaire. Sciences du Vivant [q-bio]. 2021. ffdumas-03560846f

4-Albane MAINGUY, Prise en charge bucco-dentaire des patients à haut risque d’endocardite infectieuse, Novembre 2021

Prise en charge de l’enfant et pathologie à risque

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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