Planification et projet prothétique
Introduction :
L’implantologie est aujourd’hui une discipline faisant partie intégrante des traitements de dentisterie contemporaine. Dès lors, il est important d’intégrer cette technique dans les plans de traitement globaux proposés aux patients. Pour obtenir des résultats performants et stables à long terme, il est d’abord nécessaire d’intégrer l’implant dans un volume osseux suffisant. Le second impératif du traitement implantaire esthétique est le bon positionnement de l’implant.
Au vu de ces éléments et afin d’obtenir un résultat satisfaisant tant pour le praticien que pour le patient, il apparaît nécessaire d’anticiper cette thérapeutique pour poser les bonnes indications et pour prévoir les interventions préalables et indispensables (reconstruction osseuse, gingivale…). Cette anticipation doit passer par la réalisation d’un projet prothétique afin de prévoir le résultat final.
1- Outils en relation avec la construction du projet prothétique
Les outils en relation avec la construction du projet prothétique sont tous les moyens qui permettent de transférer les informations au laboratoire de prothèse, car le projet de traitement est réalisé en amont par le technicien prothésiste. Tous les éléments doivent, dès lors, lui être transmis pour une réalisation aisée et une validation clinique également facile.
1-1- Photographie :
La photographie en odontologie est un élément capital qui revêt à ce jour trois rôles principaux :
- Permet d’enregistrer les données pour réaliser un plan de traitement précis et étayé en dehors du temps de consultation ;
- Favorise la transmission des données cliniques au prothésiste ;
- Autorise l’aspect comparatif du traitement (avant/après).
1-2- Digital Smile Design (DSD) :
L’objectif du DSD est donc de fournir une aide en protocolisant la réflexion et la création d’un projet prothétique.
La conception virtuelle du sourire est un protocole conceptuel, polyvalent, fondé sur une analyse des patients dans leurs dimensions faciales et dentaires.
Cette analyse passe par une série prédéterminée de photographies numériques de qualité mais aussi de vidéos permettant, entre autres, de capturer des images fixes plus naturelles que les photos.
L’analyse de ces documents met en évidence les relations entre les dents, la gencive et les lèvres mais aussi entre la position de ces dernières dans le sourire et le visage et sa dynamique qui permet d’exprimer des émotions.
Le DSD est ainsi un outil indéniable, utilisé quotidiennement, dans l’optimisation des traitements (analyse, diagnostic, réalisation, mais aussi suivi). Toutefois, son utilisation doit être corrélée à la vision artistique du praticien et du prothésiste ainsi qu’à leurs compétences respectives.
1-3- Le visagisme :
Dans le cadre du traitement des patients totalement édentés, il reste difficile « d’inventer » des dents ou de les choisir, parmi différentes possibilités, avec un très faible nombre de données. Le visagisme peut être une aide à ce choix : il épaule les cliniciens dans la conception des restaurations qui répondent aux critères esthétiques et aux caractéristiques psychosociales relatives à l’image de chaque patient. Ces caractéristiques sont en relation étroite avec les émotions, le sens d’identité, le comportement mais aussi le respect de l’individu.
2- Le projet prothétique :
2-1- Le concept « prosthétic driven implantology »
La solution implantaire peut être proposée pour tous les types d’édentements, qu’ils soient unitaires, pluraux ou totaux. Quel que soit le cas, l’implant a un objectif de réhabilitation prothétique c’est la future prothèse (unitaire, bridge porté ou prothèse complète) qui définit la position du ou des implants.
A ce titre, il est important suite à l’étape de la planification et lors de la phase chirurgicale de respecter la position implantaire préalablement choisie.
2-2- L’Analyse du projet prothétique
Si l’on se réfère de façon stricte au concept actuel d’implantologie « guidée par l’objectif prothétique », l’ensemble des étapes doit en théorie et dans l’idéal découler d’un projet prothétique de départ clairement défini et matérialisé aux différents stades de la thérapeutique implantaire.
Il est donc important et vivement conseillé de tester ce dernier en bouche avant l’intervention chirurgicale et la réalisation prothétique finale en passant par la réalisation d’une prothèse provisoire. Il est également possible d’utiliser telle quelle ou de modifier une prothèse d’usage existante, pourvu que cette dernière présente tous les critères de qualité exigés. Les modifications nécessaires seront alors effectuées puis le projet validé en accord avec le ressenti du patient avant de poursuivre le cheminement thérapeutique.
La réalisation d’une prothèse provisoire permet :
- De transposer en bouche les informations apportées par les cires diagnostiques dans un but essentiellement fonctionnel et esthétique.
- Autorise la prévisualisation de différents paramètres essentiels parmi lesquels nous pouvons citer : le soutien labial, la DVO, la position des collets, la localisation et la forme des futures dents prothétiques.
- Elle fixe également un rapport intermaxillaire stable et réitératif.
- Objective l’espace occluso-prothétique disponible pour les différents composants chirurgicaux et prothétiques.
- Donne une idée concrète du résultat esthétique final au patient ainsi qu’au praticien.
- Peut également permettre au patient qui n’a jamais été appareillé de s’habituer progressivement à un volume et un encombrement qui lui étaient jusqu’alors inconnus ou oubliés.
- Plus importante et intéressante à réaliser dans le secteur antérieur, où l’esthétique (élément subjectif) occupe une place primordiale.
- Rôle de guide radiologique permettant la validation du projet prothétique, le choix de l’emplacement et l’emplacement des implants.
- Rôle de guide chirurgical à venir en permettant de prévoir l’émergence des implants en fonction de la future prothèse d’usage qu’elle préfigure.
- Elle permet alors la gestion correcte des embrasures lors de la phase prothétique.
2-3- Différentes modalités visant à matérialiser le projet prothétique
- Wax up ou circ diagnostique
- Montage directeur : Ces modélisations en circ préfigurant la future restauration prothétique sont réalisées après montage en articulateur.
- Prothèse adjointe (provisoire ou d’usage, satisfaisant les critères de qualité et validée)
Ces éléments diagnostiques peuvent aujourd’hui être scannés et intégrés dans les logiciels de planification implantaire dédiés (SimPlant®…).
- Modélisation par wax up virtuel après empreinte optique du site édenté.
2-4- Intérêts de ces modélisations
2-4-1- Le guide radiologique
Le guide radiologique est confectionné en :
- Dupliquant wax up, montage directeur ou prothèse adjointe du patient.
- Il peut également correspondre à la prothèse provisoire ou d’usage du patient, validée et aménagée à cet effet.
Ce guide d’imagerie doit présenter des caractéristiques permettant son utilisation au cours de 2 étapes fondamentales :
- l’étape diagnostique d’acquisition radiologique (à partir de laquelle la planification implantaire sera réalisée) et
- l’étape référentielle lors de la chirurgie.
La qualité de ce guide initial élaboré dans le respect du projet prothétique est primordiale puisqu’il permet de confronter ce dernier aux considérations anatomiques au stade de la planification implantaire.
2-4-1-1- Cahier des charges du guide-radio :
- Être radio-opaque
- Ne pas émettre de bruits parasites, responsables d’artéfacts à l’imagerie
- Détermine l’enveloppe de la restauration prothétique
- Détermine l’épaisseur des tissus mous
- Informe sur l’axe d’émergence de/des implants
- Être stable et rétentif
2-4-1-2- Défaut de positionnement :
L’étape du guide radiologique intervient précocement dans la séquence du plan de traitement implantaire. A ce titre, une erreur de positionnement à ce stade aurait une influence sur la future position implantaire finale. Pour éviter tout déplacement du guide, dans certaines situations (édentements terminaux importants voire édentements complets) il est primordial de réaliser une clé d’occlusion.
2-4-2- Planification purement numérique :
Dans le cadre d’une planification numérique, le wax up virtuel peut être directement fusionné aux données de l’imagerie tridimensionnelle sur un logiciel de planification dédié, ne nécessitant pas la réalisation d’un guide radiologique à porter durant l’acquisition volumique.
Ce système permet donc le matching entre les images 3D obtenues en bouche et l’acquisition radiologique tridimensionnelle.
3- Examen radiologique et la planification implantaire :
La connaissance précise des sites à implanter ainsi que des structures anatomiques voisines ne pouvant être appréhendée qu’à travers une analyse radiographique rigoureuse, les techniques d’investigations radiologiques ont considérablement évolué ces dernières décennies en réponse à la nécessité d’améliorer la précision du diagnostic pré-implantaire.
L’imagerie sectionnelle permet aujourd’hui d’effectuer une planification implantaire fiable.
L’imagerie est devenue un élément déterminant du bilan pré-opératoire en implantologie orale.
Les différentes techniques d’imagerie utilisées dans cette indication sont les suivantes :
- Techniques de radiologie conventionnelle, comprenant : radiographie panoramique et clichés rétro-alvéolaires long-cône
- Techniques d’imagerie tridimensionnelle (imagerie 3D) : la tomographie à faisceau conique (cône beam), la tomodensitométrie ou scanner, la simulation implantaire (Simplant*, Nobleguide*…) et la navigation robotique (Robodent*…) sont des applications de l’imagerie 3D.
Toutes ces techniques ne nous semblent pas concurrentes mais complémentaires dans le cadre de la chirurgie implantaire.
3-1- Radiographie panoramique :
C’est l’examen de première intention, indispensable mais le plus souvent insuffisant. Le principe est celui de la tomographie courbe qui résulte d’un mouvement simultané et en sens inverse de la source de rayons X et du film radiographique au cours d’une rotation, réalisant une coupe tomographique relativement épaisse incluant les deux arcades sur une même image dite panoramique.
Avantages :
- Obtention sur un seul cliché de la totalité du système dento-maxillaire.
- Estimation approximative de la hauteur d’os,
- Coût relativement bas.
Inconvénients :
- Dimensions mésio-distales non fiables car très variables d’un examen à l’autre en fonction de la morphologie du maxillaire et de la position du patient.
- Dimension vestibulo-linguale ignorée.
- Limitée par son épaisseur, de 10 à 12 mm dans les régions postérieures et de 6 à 10mm parfois dans les régions antérieures ; ceci explique que seules les structures incluses dans cette coupe tomographique soient nettes, que les incisives soient souvent floues.
- Étude des sinus insuffisants, et enfin que des structures anatomiques importantes tels le trou mentionnier ou la canal mandibulaire voire un kyste ou une racine résiduelle puissent passer inaperçues.
- Nécessité, pour des mesures directes de l’utilisation d’une règle d’échelle de l’agrandissement souhaitée.
- Ne permet pas d’apprécier la qualité de l’os spongieux, l’épaisseur du procès alvéolaire, la situation en profondeur des obstacles tels le sinus ou le canal mandibulaire ou la qualité de l’os spongieux.
3-2- Rétroalvéolaire long-cône :
Permet l’obtention d’images 2D sans déformation, c’est une approche de la hauteur d’os et une étude mésiodistale plus fiables que sur le panoramique.
3-3- Tomographie à faisceau conique (cône beam CBCT) :
Depuis l’apparition de la tomographie à faisceau conique (cône beam), les indications du scanner traditionnel (tomodensitométrie) ont été remises en question en ce qui concerne l’exploration du massif facial.
Principe et technique du cône beam acquisition des données :
Le faisceau de rayons X, de forme conique, traverse l’objet à explorer avant d’être analysé après atténuation par un système de détection. Le tube et le système de détection tournant autour du sujet (192 à 360° selon les constructeurs), plusieurs centaines d’analyses (prises de vues) sont réalisées dans les différents plans de l’espace, permettant après transmission des données à un ordinateur, la reconstruction volumique d’un cube ou d’un cylindre contenant l’objet (ici, les maxillaires). Le volume étudié est composé de voxels dont le côté est de la taille d’un pixel, mesuré en mm ou microns (µm).
Avantages du cône beam :
- Le cône beam présente, par rapport au scanner, l’intérêt d’une moindre irradiation.
- Permet de poser avec rigueur l’indication opératoire, évitant les interventions chirurgicales inutiles et permettant à contrario la mise en place d’implants qui paraissaient impossibles sur les seules données du panoramique dentaire.
- Il permet en outre une stratégie opératoire permettant de prévoir au mieux le nombre, la répartition, le diamètre, la longueur et l’orientation optima des implants, en fonction du volume osseux disponible, ainsi que de sa qualité et du projet prothétique.
- Intérêt médico-légal.
- Le « cône beam » est considéré comme la technique d’imagerie 3D de référence en implantologie.
3-4- Dentascan ou tomodensitométrie (TDM) :
L’image tomodensitométrique fait appel aux rayons X et repose sur l’absorption différentielle du rayonnement par les différentes structures anatomiques traversées.
Avantages du scanner pré-implantaire :
- Étude mensurative du volume osseux dans les trois dimensions et une approche plus fiable de la qualité de l’os disponible ;
- Par rapport au cône beam, le scanner peut être indiqué en cas d’artéfacts cinétiques incoercibles ou prévisibles, chez des patients âgés (Parkinson) ou nerveux voire même chez des enfants, l’optimisation permettant la distribution d’une dose minime en un temps de pose ultracourt (une seconde pour certaines machines).
- Évaluation du volume et de la densité osseuse :
- Typologie osseuse (selon la classification de Lekholm et Zarb : D1, D2, D3, D4)
- Épaisseur de l’os au niveau de la crête sur toute la hauteur du procès alvéolaire et de la hauteur d’os disponible.
- Densité osseuse.
- Localisation des obstacles anatomiques critiques :
- Le sinus maxillaire
- Le canal dentaire inférieur
- Le foramen mentonnier
- Vaisseaux et risque hémorragique
3-6- Planification implantaire proprement dite :
Afin d’effectuer cette planification implantaire, le praticien dispose aujourd’hui de différents outils : Les calques ; Les bibliothèques d’implants.
Les calques :
La planification conventionnelle est réalisée à l’aide de calques fournis par les fabricants et indiquant la silhouette des implants disponibles. Ils sont superposés aux clichés radiologiques afin de vérifier par transparence le volume d’os périphérique disponible ainsi que la proximité de structures anatomiques.
Les calques indiquent également, par un repère apical, la position de la pointe du foret qui sera utilisé de façon à prévoir une distance de sécurité.
Les calques correspondent à des outils que l’on peut qualifier de « statiques » et majorent le risque d’erreur ainsi que d’imprécision au stade de la phase de planification implantaire.
Les bibliothèques d’implants :
Si la planification est réalisée sur un logiciel de simulation, le praticien qui dispose de bibliothèques d’implants peut réaliser une planification dynamique en fonction du projet prothétique et des informations anatomiques apportées par l’imagerie, visualisées en temps réel sur l’écran.
Le positionnement tridimensionnel de l’implant retenu est alors intégré sur toutes les coupes disponibles, à l’intérieur desquelles il est possible de naviguer avec une vision de « l’impact » du positionnement implantaire dans les 3 dimensions de l’espace.
4- La chirurgie implantaire guidée :
La chirurgie implantaire guidée est le processus de planification de la chirurgie implantaire sur un ordinateur à l’aide des données radiologiques 3D du patient.
La méthode conventionnelle d’utilisation de la radiographie panoramique du patient pour planifier la chirurgie implantaire ne peut pas transférer la planification exactement comme prévu. Cependant, la chirurgie guidée peut transférer le plan exactement comme déjà planifié.
Pour réaliser l’opération exactement comme prévu, un guide chirurgical personnalisé et un kit de chirurgie implantaire guidée sont nécessaires.
Les éléments suivants sont nécessaires pour une chirurgie implantaire guidée :
- Cône beam du patient.
- Logiciel de planification
- Trousse de foret de chirurgie implantaire guidée
- Guide chirurgical personnalisé.
Le flux de travail général pour la chirurgie implantaire guidée :
- Plan du traitement implantaire
- Wax up digital
- CBCT acquisition préopératoire
- Conception du guide chirurgical
- Impression 3D du guide
- Scanner intraoral
- Modèle digital
- Fusion des informations (Data merging)
- Mise en place virtuelle des implants
- Usinage du guide
- Chirurgie implantaire
Les avantages de la chirurgie guidée sont les suivants :
- Précise, sûre et prévisible.
- Le temps de chirurgie est plus court.
- Généralement pratiqué comme une chirurgie sans lambeau et un temps de récupération plus court pour le patient.
- Chirurgie moins invasive, de sang et de douleur pour le patient.
- Mise en charge immédiate possible.
- Les greffes osseuses peuvent être minimisées.
Les inconvénients de la chirurgie implantaire guidée sont les suivants :
- Le coût très élevé.
- Lors d’une intervention chirurgicale sans lambeau, la situation osseuse du patient ne peut pas être évaluée.
- La planification de la chirurgie prend plus de temps.
- L’utilisateur doit apprendre le logiciel de planification.
- Il est difficile de faire face aux situations imprévues pendant la chirurgie.
- Les kits chirurgicaux et les modèles chirurgicaux doivent être achetés.
Conclusion :
La planification implantaire est un élément central de la réflexion et donc de l’acte implantaire. Elle naît de la synthèse de l’ensemble des données recueillies par le praticien : interrogatoire, examen clinique et examens complémentaires.
Elle débouchera sur la proposition d’un plan de traitement et sa discussion avec le patient pour obtenir son consentement libre et éclairé au plan de traitement.
L’élément majeur de cette planification est le projet prothétique qui est transformé en guide radiologique. Sa réalisation facilite grandement l’interprétation des clichés et la réalisation de la planification.
Dans tous les cas, la planification doit être menée avec sérieux et minutie, car comme toujours, la réflexion doit précéder l’action.
Planification et projet prothétique
Les dents de sagesse peuvent provoquer des infections si elles ne sont pas extraites à temps.
Les couronnes dentaires protègent les dents fragilisées par des caries ou des fractures.
Les gencives enflammées peuvent être un signe de gingivite ou de parodontite.
Les aligneurs transparents corrigent les dents de manière discrète et confortable.
Les obturations dentaires modernes utilisent des matériaux biocompatibles et esthétiques.
Les brossettes interdentaires éliminent les débris alimentaires entre les dents.
Une hydratation suffisante aide à maintenir une salive saine, essentielle pour la santé dentaire.