Plateau technique En chirurgie implantaire

« Une intervention bien préparée permettra de réduire le taux d’échec. »

Introduction :

La pratique d’implantologie requiert un environnement technique adapté â ce type de chirurgie. Ainsi une organisation réfléchie et rigoureuse de cet environnement permet de travailler dans de meilleures conditions d’hygiène et d’asepsie.

Un strict respect des protocoles est indispensable afin de ne pas compromettre l’asepsie de l’intervention. Il concerne :

la préparation de la salle d’intervention,
le traitement du matériel biomédical et chirurgical.
la préparation du patient, du praticien et des assistants.
les procédures post- opératoires.

Organisation et préparation préopératoire
1. Cabinet dentaire classique ou salle opératoire ?

Les recommandations initiales de Bränemark et de son équipe concernant 1’asepsie étaient draconiennes. Elles exigeaient de réaliser la chirurgie implantaire en bloc opératoire, dans un environnement hautement stérile, de type hospitalier.

L’acte implantaire était considéré comme un acte chirurgical invasif sur du tissu osseux. En tant que tel, II devait s’effectuer dans des conditions d’asepsie totale.
Il s’agissait de réduire tout risque inhérent à la chirurgie afin de tendre vers les taux de succès les plus élevés
Une étude rétrospective datant de 1993 (Scharef et Tamow) a comparé la pose d’implants dans des conditions de stérilité opératoire de type hospitalier, dites « stériles », et dans des conditions dites « propres » réalisées au cabinet : Les taux de succès des implants de ces deux troupes furent identiques et élevés (98%) et il est donc rapidement apparu que le succès du traitement implantaire dépendait davantage des critères de sélection des patients et des compétences chirurgicales des praticiens que des conditions « stériles » ou « propres » de sa réalisation.

Donc, La salle d’intervention peut être :

Soit spécifique (dédiée) a l’implantologie et permettre une meilleure planification des interventions et un confort accru d’organisation.
Soit adaptée si le cabinet répond aux critères définis en termes d’aménagement et d’asepsie, mais aussi respecter une ergonomie professionnelle.

Matériel et mobilier de salle d’intervention :

Le mobilier et les équipements réduits au strict minimum sont, si possible, sur pieds pour faciliter l’hygiène des sols ou, mieux, sur roulettes pour en faciliter le déplacement. Ils doivent être faciles à nettoyer.

Les plans de travail et les parties supérieures des meubles de rangement sont dégagés au maximum (tout 1er matériel inutile à la chirurgie doit être évacué).

Les réservoirs potentiels de micro-organismes (plantes vertes, étagères non fermées, mobilier recouvert de matériaux) sont à proscrire.

Fauteuil patient et les sièges opérateurs :

Il est nécessaire qu’ils soient fonctionnels et ergonomiques. Ils doivent être revêtus de surfaces lisses résistantes aux traitements désinfectants. Il est possible de recouvrir le fauteuil de housses à usage unique.

Les commandes doivent être regroupées au pied du fauteuil afin de ne pas avoir à les manipuler avec les mains pendant l’intervention.

La table « pont » transthoracique :

Ce type de table est nécessaire afin d’avoir une gestuelle optimale pendant l’intervention. Elle doit être réglable en hauteur afin de la positionner idéalement. La table de chirurgie, recouverte d’un champ stérile (à usage unique de préférence), et les instruments de chirurgie dans l’ordre déterminé par le praticien, et selon l’ordre opératoire.

Négatoscope :

Le négatoscope est indispensable dans la salle d’intervention afin de visualiser les cliches radiographiques au cours de l’intervention.

Il doit être placé verticalement et fixé au mur, près de la tête du patient de façon à pouvoir permettre l’observation des radiographies sans avoir à se déplacer. Le mieux est de l’encastrer pour éviter les surcontours.

Tube à rayons X et RVG : pour contrôler :

Lors du 1er temps chirurgical : l’axe de forage, le positionnement, parallélisme (a)
Après le 1^er temps : l’ostéo-intégration (b)
Après le 2^eme temps chirurgical : l’adaptation du pilier de cicatrisation(c)
Aux étapes prothétiques : le positionnement des transferts d’empreinte, le positionnement des piliers prothétiques et celui des couronnes et la mise en évidence d’éventuels résidus de ciment de scellement. (d)

Contrôle radiologique : du pose des implants jusqu’à la livraison prothétique

L’équipement informatique

Est éloigné au maximum de la zone opératoire, manipulé uniquement par l’assistante non stérile pendant la chirurgie. Le cas échéant, cet équipement notamment 1er clavier sera emballé d’un film plastique.

Aspiration chirurgicale

Une double aspiration est recommandée pour éviter tout contact du site osseux avec la canule qui aspire au fond de la cavité buccale (Aspiration salivaire, récupération des copeaux osseux).

Le bac à déchets et la poubelle :

Le bac à déchets permet d’évacuer au fur et à mesure de l’intervention les déchets à risque infectieux (DASRI) comme les matériels souillés.

Il faut prévoir un conteneur spécial (récupéré et éliminé par des sociétés spécialisées) pour les objets piquants, tranchants, coupants (OPTC) tels que les lames de bistouri, aiguilles, etc.

La poubelle permet de jeter l’ensemble des emballages lors de la mise en place des dispositifs. Une poubelle à commande au pied est préférable.

Bac à déchets à risque infectieux (DASRI)

Préparation et gestion de la salle d’intervention :

Le sac jaune est prévu pour l’ensemble des déchets à risque infectieux (DASRI), le sac noir est prévu pour les autres

La préparation de la salle débute par le nettoyage et la désinfection, réalisés par une personne compétente connaissant parfaitement les règles d’asepsie, suivis de la mise en place des tables et le matériel indispensable à l’intervention chirurgicale.

Traitement des sols et des surfaces :

Afin de réaliser un nettoyage optimal de la salle d’intervention, le traitement des sols et des surfaces doit être réalisé après avoir retiré tous les objets non utiles à la chirurgie implantaire. De plus, la salle d’intervention doit répondre à des impératifs en termes de revêtement de sols, muraux, et plans de travail (opter pour des revêtements lessivables lisses, non poreux, ne présentant pas ou peu de joints, résistants aux traitements désinfectants) afin d’effectuer un nettoyage efficace.

De préférence, la veille de l’intervention, le balayage humide du sol est effectué suivi d’un nettoyage en utilisant la méthode des deux seaux et du matériel adapté. S’ensuit le nettoyage du mobilier par pulvérisation d’un détergent-désinfectant normé et l’utilisation d’essuie-mains jetables, en insistant sur : les poignées du scialytique, le fauteuil et les sièges opérateurs, le système d’aspiration, les plans de travail.

Il faut également éviter de stocker ; matériels et produits chirurgicaux dans cette salle et utiliser à cet effet un espace du lieu de stérilisation ou mieux une salle de stockage spécifique.

Traitement de l’air :

L’air est un vecteur de nombreux germes et le renouvellement d’air est indispensable à l’hygiène des locaux.

Un traitement spécifique de l’air n’est pas nécessaire pour réaliser des chirurgies implantaires, mais la maitrise de ces trois paramètres :

renouvellement d’air
désinfection des surfaces
circulation des intervenants

Permettent de contrôler l’air de la salle d’intervention.

L’installation du matériel :

L’installation du matériel peut se réaliser à l’arrivée du patient pour que le temps durant lequel les dispositifs sont placés hors de leurs conditionnements, même couverts d’un champ, sorte le plus court possible.

Il est important de réunir dans la salle d’intervention l’ensemble du matériel nécessaire à la chirurgie. Le praticien doit arrêter la liste exhaustive de l’instrumentation indispensable à chaque temps opératoire, ainsi que des instruments supplémentaires de rechange afin d’éviter toute sortie de l’assistant.

Il faut ensuite isoler à l’aide de gaines, housses ou films stériles, l’unité, tube radio, les tuyaux d’irrigation et d’aspiration, les cordons du micromoteur, les poignées du scialytique et les éléments satellites comme le crachoir, les meubles à tiroirs, etc.

Matériel chirurgical :

Le matériel nécessaire à l’intervention chirurgicale se compose du matériel classique de chirurgie buccale, et du matériel spécifique. Ce matériel est installé sur des champs stériles.

Matériel classique de la chirurgie :

Les solutions de désinfection (Bétadine)
Champs opératoires stériles, compresses stériles
Plateau avec précelle ; miroir, sondes simple et parodontale et des curettes
Le matériel d’anesthésie (porte crapule ; aiguilles, carpules d’anesthésie)
Canules d’aspiration
Matériel d’incision, décolleur, râpe à os, écarteurs de Farabeuf, pinces hémostatiques
Porte aiguille et fils de sutures, des ciseaux coupe fil.

Matériels spécifiques

Un stock d’implants (comprenant les diamètres supérieur et inférieur et au moins la longueur inférieure à celle envisagée) et l’accastillage implantaire nécessaire.
Trousse chirurgicale de l’implant à utiliser : jeu de forage de taille croissante, tige de contrôle, tournevis spéciaux, clefs de serrage, porte-implants.
Le moteur de chirurgie implantaire avec du sérum physiologique ; et la canule connectée au contre angle chirurgical
Contre angle chirurgical : spécialement adaptés à la pratique de l’implantologie (750 â 1 500 tr/min), autoclavables, permettant une irrigation interne et externe
Matériaux destinés à un aménagement tissulaire per-opératoire, tel que les matériaux de substitution osseuses (MSO) ; membrane collagène et éponge collagène.

Préparation et mise en place des différents acteurs :

A- La préparation du patient :

Le protocole de préparation d’un patient avant une chirurgie implantaire comporte cinq étapes :

Habillage avec une blouse jetable, des sur- chaussures et une charlotte. 2-Installation du patient dans la salle d’intervention.

Antisepsie cutanée avec un antiseptique alcoolique.
Désinfection buccale avec un bain de bouche à base d’iode ou de Bétadine. 5- Drapage du patient avec des champs de type chirurgical et stérile.

B- La préparation de l’équipe opératoire :

Le chirurgien et son aide portent une tenue complète de protection destinée à prévenir une transmission. Leur préparation comporte 4 étapes :

Le port d’une coiffe pour contenir les cheveux, d’un masque filtrant, de sur-chaussures et, pour finir, de lunettes de protection.
Le lavage chirurgical des mains et leur séchage.
L’enfilage d’une blouse stérile à usage unique.
Le port de gants stériles.

Nb : L’habillage répond à des règles strictes et même le lavage chirurgical ou l’enfilage de gants peut être entaché par plusieurs fautes d’asepsie.

L’observation d’une équipe entraînée ou un passage en bloc opératoire permet l’acquisition de ces règles essentielles.

Gestuelle et ergonomie en cours d’intervention :

L’ergonomie en cours d’intervention permettra de réduire le temps de l’intervention et d’en assurer un déroulement sans aléa. L’organisation de son lieu de travail avec un patient calme et en confiance permettront d’optimiser 1er résultat.

Il est important d’isoler un espace stérile dans le voisinage immédiat de la tête du patient ; celle- ci est 1er centre de 1’aire de travail, le praticien se trouve à côté et organise les tables de façon de pouvoir accéder aisément aux instruments sans faute d’asepsie :

La table recevant le moteur de chirurgie se trouve le plus souvent derrière la tête du patient.
La table chirurgicale est située à côté du praticien ou, si l’on dispose d’une table le permettant, au-dessus du corps du patient (table-pont). Si 1er patient doit être également soumis à une chirurgie avancée (ROG, distraction osseuse, sinus lift…), un second plateau stérile est nécessaire et contiendra les instruments spécifiques à cette technique.
Le praticien doit avoir une séquence opératoire précise et répétitive pour chaque catégorie d’intervention, associée â l’utilisation d’un minimum d’instruments.
L’assistant opératoire se place à gauche du patient : doit en avoir une connaissance parfaite afin d’anticiper les gestes et demandes du praticien oui peut alors se concentrer totalement sur son acte et ne pas quitter des yeux le site opératoire.

II est responsable sur le plan matériel de l’irrigation, de l’aspiration des liquides biologiques et de l’écartement des tissus.

Le second assistant -non stérile- est sans doute la solution pour manipuler toute surface non stérile (Ouvrir les blisters ou sachets de dispositifs stériles et contrôler le fonctionnement de tous les instruments et préparer d’éventuels biomatériaux (membranes, greffes)).
Pour limiter l’aérobiocontamination, il faut éviter d’être trop nombreux dans la salle opératoire, et la gestuelle des intervenants est fondamentale : limiter le bavardage, les déplacements doivent être lents, l’ouverture et la fermeture de la porte strictement limitées.

procédures post-opératoires :

Apres le départ du patient en lui expliquant son ordonnance, l’équipe opératoire doit réaliser un nettoyage de la salle d’intervention, ainsi qu’un traitement du matériel chirurgical biomédical et des déchets Conclusion :

Conclusion

La pratique de l’implantologie requiert un environnement technique adapté. Bien que des études aient retrouvé des taux de succès comparables entre des implants mis en place dans des conditions d’asepsie stricte et dans des conditions de chirurgie propre , le praticien doit veiller aux différents paramètres pouvant compromettre l’asepsie de l’intervention :

le traitement du matériel biomédical et chirurgical.
l’architecture des locaux.
la préparation des différents acteurs.
les temps opératoires et les procédures postopératoires.

Bibliographie

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Monique R /Médecine buccale : Hygiène des actes d’implantologie au bloc opératoire. EMC Médecine buccale15 janvier 2020.
M. Samama, P. Goudot, P. Sabin, P. Astagneau, J. Bouaoud. /Bloc opératoire d’implantologie : hygiène, asepsie et traçabilité. EMC – Médecine buccale 2018.
P.MISSIKA, G.DROUHET Hygiène et asepsie en implantologie orale. LE FIL DENTAIRE. JUILLET 2010.
F.Thomine, C.Martineau Sécurité et efficacité en implantologie chirurgicale, un travail d’équipe guide clinique. CDP – Cahiers De Prothèses 2011.