THERAPEUTIQUES SOUS ANESTHESIE GENERALE ET SOUS SEDATION CONSCIENTE

En odontologie pédiatrique, le praticien est souvent confrontés a des patients anxieux, très angoissés, qui ont très peur de la douleur et des soins .Cette peur peut être réelle, intense et peut même se traduire par des comportements difficiles a maitriser au fauteuil, entravant l’exécution des soins. Il peut également recevoir des patients en situation d’handicap (déficience mentale, IMC.. .).Ces derniers sont très difficiles à gérer à l’état vigil et ont une coopération très limitée lors des séances de soins.

Ainsi, pour optimiser le déroulement des séances et améliorer la prise en charge de ces patients, le praticien peut avoir recours a des techniques de sédation.

Dans la sédation nous avons deux niveaux :

-L La sédation consciente

– La sédation profonde qui relevé de l’anesthésie générale

LA SEDATION CONSCIENTE

Le recours a la sédation consciente n’est envisagée qu’après échec des techniques d’approche comportementale classiques et en complément de ces derrieres afin d’instaurer un climat de confiance pour la realisation des soins dentaires.

La sedation consciente est realisee au cabine soit :

Par voie medicamenteuse avec une premedication sedative
Par voie gazeuse avec le MEOPA.

I.A.LA SEDATION CONSCIENTE PAR VOIE MEDICAMENTEUSE

La premedication sedative la plus répandue chez le jeune enfant est l’administration d’hydroxyzine(Atarax) par voie orale (lmg/KG une heure avant le rendez-vous) sous forme de sirop ou de comprime dans les manifestations d’angoisse mineures. L’hydroxyzine possede des effets antiemetiques, anxiolytiques et sedatifs.

L’hydroxyzine n’a pas d’effets secondaires, sa demi-vie d’elimination est tres courte de 3 a 4 heures. Une somnolence discrete et transitoire est parfois observee.

A cote de l’hydroxyzine, les benzodiazepines (Valium) peuvent etre prescrites chez l’enfant. Elles possedent des effets anxiolytiques, amnesiant, hypnotique, myorelaxant et anticonvulsif. Ces molecules, sont de nos jours de moms en moms utilises, leur demi-vie d’elimination est tres longue de 32 heures et leurs contre-indications sont nombreuses (insuffisance respiratoire severe, insuffisance hepatique severe.. .)

I.B.LA SEDATION CONSCIENTE AVEC LE MEOPA

Le protoxyde d’azote(N20) decouvert en 1772 est un gaz inorganique, stable, incolore et volatil, non inflammable, non irritant, d’odeur douce et de saveur legerement sucree. Il est analgesique et faiblement anesthesique.

En 1868, Andrews le melangea a l’oxygene dans des proportions variables pour moderer la profondeur de la sedation et l’utilisa comme agent sedatif et analgesique.

En 1961, Tunstall prepare un mélange a concentration fixe (50/50) de protoxyde d’azote et oxygene, c’est le mélange equimolaire d’oxygene et de protoxyde d’azote, ou MEOPA, conditionne sous forme de bouteille sous pression dans lesquelles les gaz sont a l’etat liquide.

Le MEOPA est aujourd’hui largement utilise en odontologie pediatrique, chez l’enfant difficile, opposant, chez certains enfants en situation d’handicap et evite parfois le recours a l’anesthesie generale.

I.B.1.MODE D’ACTION DU MEOPA

Le MEOPA est administre par voie pulmonaire par inhalation.

Apres inhalation, les molecules de MEOPA sont fixees par les alveoles pulmonaires puis transmises dans le sang -sans se combiner a l’hemoglobine- qui va les vehiculer vers differents tissus dont le cerveau, ou elles vont se fixer sur differents recepteurs centraux afin d’obtenir les effets attendus. Cette fixation est transitoire, une fois que le gaz est expire les molecules sont totalement eliminees, en suivant le circuit inverse.

I.B .2.EFFETS CLINIQUES DU MEOPA

L’inhalation du MEOPA entraine :

41- Un effet analgesique (cet effet analgesique ne dispense pas d’une anesthesie locale)

Un effet anxiolytique

Un effet amnesique

Une sedation consciente (c’est-d-dire un detachement de la realite sans perte de conscience. Le patient est detendu, relaxe, capable de s’exprimer et ses reflexes protecteurs sont maintenus : deglutition et ventilation spontanee efficace).

INDICATIONS DU MEOPA EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE Le

MEOPA est indique chez :

les enfants anxieux a partir de Page de 04 ans
Les enfants non anxieux, chez lesquels plusieurs extractions sont necessaires
Les patients en situation d’handicap

CONTRE-INDICATIONS DU MEOPA EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

Le MEOPA est contre-indique :

Enfants de moins de 4ans
Toute alteration de l’etat de conscience
Enfant non cooperant, phobique (phobie du masque ou qui ne respire pas le gaz…)
Les enfants en situation d’handicap tres opposants
Association avec une autre sedation a base de midazolam, benzodiazepines ou autres psychotropes.
Les situations impliquant une accumulation de gaz dans une cavite close de l’organisme (pneumothorax, hypertension intracranienne.. .)

Le MEOPA provoque une legere depression cardiorespiratoire, mais sans aucun effet sur la pression arterielle. Ii n’est donc pas contre- indique chez les sujets ayant des problemes de tension. Il n’est pas

contre-indique non plus chez le diabetique, l’epileptique et les asthmatiques.

EQUIPEMENT NECESSAIRE POUR L’UTILISATION DU MEOPA

Le materiel utilise se compose :

La bouteille de MEOPA avec manodetendeur et debitmetre integre. un chariot roulant pour &placer la bouteille
Des tubulures, un ballon de contr8le et une valve anti-retour
Un masque qui peut etre nasal ou naso-buccal
Un Oxymetre de pouls pour mesurer en permanence le rythme cardiaque et la saturation en oxygene du patient

B .6.CONSULTATION ET INFORMATION DES PARENTS

Lors de la premiere consultation si le praticien pose l’indication d’une prise en charge sous MEOPA, it doit :

Apres un examen clinique complet et radiographique si necessaire ✓

Consulter le carnet de sante de l’enfant

Rechercher les eventuelles allergies, les traitements en cours, les pathologies, les hospitalisations precedentes, Petat de sante actuel de l’enfant
Expliquer aux parents les soins bucco-dentaires necessaires a leur enfant

et les informer sur le deroulement de la séance sous MEOPA.

– Leur expliquer que la technique offre une sedation consciente et une analgesie superficielle qui va aider l’enfant a mieux supporter

les actes douloureux,

-que l’enfant n’est pas endormi ,i1 est conscient , entend ce qu’on lui dit et peut meme parler et repondre aux question

-que le jeune n’est pas necessaire, mais un delai d’au moins une heure trente entre la derniere prise alimentaire et la séance sous sedation est recommandee

Obtenir leur consentement

I.B .7.DEROULEMENT DES SOINS SOUS MEOPA

Premiere séance

L’acte n’est pas realise lors de la premiere séance. Le praticien doit preparer le jeune patient en le familiarisant avec l’environnement, les appareils, le port du masque et lui expliquer leur fonctionnement.

Deuxieme séance

41- Avant le geste

Installer le patient sur le fauteuil, lui placer le masque sur le nez et la bouche en utilisant le jeu pour lui faire accepter le masque (Fig. 3).

Administrer le MEOPA en lui demandant de respirer normalement avec une duree d’induction de 3mn et inviter l’enfant à rêver en pensant à des sujets qui lui sont agreables

Verifier l’absence de fuite entre le visage et le masque

Si l’acte Si l’acte programme est douloureux, une anesthesie locale est indiquee

Le MEOPA ne peut remplacer cette anesthesie, il delivre une anesthesie de surface

4- Pendant le geste

Surveiller l’étanchéité du masque surtout pendant le temps d’induction (duree de 03 minutes)

Surveiller l’enfant : son &at de conscience, la couleur des teguments, l’amplitude de la respiration par les mouvements du ballon (ni collabe ni distendu) et sa frequence cardiaque par l’emploi de l’oxymetre de pouls L’enfant doit e’tre detendu, respirer normalement et repondre a des questions simples.

Attendre 03 minutes pour commencer à travailler

Realiser le soin (endodontique, dentinogene, restauration, mise en place d’une CPP.. .) Laisser l’extraction en dernier. Le soin est effectue sous inhalation continue ou fragmentee.

La digue peut etre utilisee, l’enfant va donc respirer par le nez ce qui peut augmenter probablement la quantite inhalee.

L’administration du MEOPA ne doit pas dépasser une duree de 60 minutes continues

En cas de repetition, le nombre de seances ne doit pas exceder la quinzaine

Si au cours de la séance, le contact verbal disparait it faut interrompre immediatement 1′ administration du MEOPA

Apres le geste

Le masque est ôté.

Le patient est garde au repos pendant 5minutes (l’effet du sedatif et

analgesique du MEOPA cede en quelques minutes)

Le patient est garde sous surveillance jusqu’d disparitions des effets indesirables et le retour a Petat de vigilance avant l’acte.

Ne pas oublier de noter dans le dossier du patient

L’administration du MEOPA Preciser le temps d’inhalation La qualite de la sedation

Les effets indesirables

I.B .8.LES EFFETS INDESIRABLES DU MEOPA

Des effets indesirables peuvent survenir au cours du traitement. Its sont rares et

disparaissent a Farr& de l’administration du MEOPA.

Nausee et vomissements
Angoisse, agitation > Cephalees
Approfondissement de la sedation > Lourdeur ou sensation de legerete > Distorsions auditives et visuelles

L’ANESTHESIE GENERALE

L’anesthesie generale ou sedation profonde, est pratiquee obligatoirement en milieu hospitalier.

ILLINDICATIONS DES SOINS SOUS ANESTHESIE GENERALE

En odontologie pediatrique, le pedodontiste peut dans de nombreuses situations poser l’indication de prise en charge de l’enfant sous anesthesie generale. Ces les indications dentaires sont :

Enfants polycaries
Enfants allergiques a l’anesthesie
Les enfants jeunes devant subir des interventions longues et/ou repetitives
Les enfants anxieux ou phobiques des soins buccodentaires apres echec

des tentatives de soins au fauteuil, sous premedication sedative ou sous sedation consciente

Les enfants ayant des reflexes nauseeux prononces ou une forte limitation ➢

de l’ouverture buccale.

Enfants presentant peu de caries mais souffrant
- de troubles grave du comportement
- Un handicap moteur ou cerebral
- Une pathologie systemique importante cardiovasculaire, hematologique, renale, pulmonaire allergique.. contre indiquent les soins dentaires au fauteuil
Les enfants devant recevoir des therapeutiques medicochirurgicales en urgence (greffe hepatique, chimiotherapie, cardiovasculaire

Mais c’est au medecin anesthesiste de decider si Panesthesie est sans danger pour le patient.

Les indications de l’anesthesie generale selon ASA (American Society of Anaesthesiologists) est limitee aux patients dits ASA I et ASAII (Tab I)

CLASSIFICATION DE L’ASA

ASA I Sans affection autre que celle nécessitant l’hospitalisation

ASA II Affection modérée d’une grande fonction ASA III Affection sévère d’une grande fonction

ASA IV Maladie systémique sévère avec menace de vie permanente

ASA. V Moribond, chance de survie à 24 heures faible

Tableau I : Classification ASA

CONTRE-INDICATIONS DES SOINS SOUS ANESTHESIE GENERALE

Les soins sous anesthesie generale sont contre-indiques si :

Le jeune patient est ASA IV et V
En cas de troubles passagers graves de l’etat general (bronchite, un rhume severe.. .)

LA CONSULTATION PREOPERATOIRE

Quand l’indication de soins sous anesthesie generale est posee, deux consultations sont programmees.

La consultation odontologique
:• La consultation pre-anesthesique

LA CONSULTATION ODONTOLOGIQUE

Au cours de cette consultation, le pedodontiste doit faire :

Le bilan dentaire et radiologique
Un plan de traitement detaille
Prodiguer des conseils d’hygiene buccodentaire (brossage quotidien regulier avec un dentifrice fluore adapte a Page de l’enfant)
Revoir et corriger les habitudes alimentaires
Revoir l’allaitement au sein et le biberon
Voir l’apport fluore
Discuter avec les parents sur les differents protocoles envisages

LA CONSULTATION PREANESTHESIQUE

La consultation de pre-anesthesie doit se faire 48 heures au moins avant l’intervention. Le medecin anesthesiste va a son tour :

Rechercher les contre-indications medicales
S’assurer de la bonne sante des grandes fonctions (etat psychologique, neurologie, cceur, poumon.. .) de l’enfant
S’informer des complications et des allergies ou reaction a l’anesthesie generale lors des precedentes interventions
Consulter le carnet de sante de l’enfant
Discuter de la necessite ou non de la premedication sedative, et sa prescription
Parler du jetine preoperatoire
Discuter et renseigner les parents sur l’intervention et obtenir leur consentement eclaire

DEROULEMENT DES SOINS SOUS ANESTHESIE GENERALE

Chez l’enfant en bonne sante, l’intervention se fera en ambulatoire. En cas de pathologie generale, le medecin anesthesiste decide selon le cas d’hospitaliser ou non le patient une ou plusieurs nuits.

VOLET ANESTHESIE

L’ enfant doit etre a jeun
Il est de regle, s’il y a plusieurs malades de commencer par :

-les enfants en situation d’handicap

-les plus jeunes en raison des consignes alimentaires de jeûne

-les enfants considérés comme les plus a risque

-puis les interventions de longue duree ou les traitements chirurgicaux.

L’enfant des son acces a la salle operatoire est place sous monitorage cardiaque et respiratoire puis une intubation naso ou orotracheale

Une fois Panesthesie faite le medecin dentiste peut commencer

VOLET ODONTOLOGIE

Commencer par les soins dentaires qui seront faits par secteur et par categorie. Utiliser un cale-bouche pour maintenir la bouche ouverte.

Le choix entre soins conservateurs et extractions doit etre judicieux it faut eviter les re interventions.

Des therapeutiques curatives, comme les traitements endodontiques, dentinogenes seront realises, ainsi que les restaurations utilisant differents materiaux(les resines composites, CVI, CVIMAR et meme les coiffes pedodontiques preformees) mais egalement des therapeutiques preventives de remineralisation (application de vernis) et scellement de puits et fissures (sealants).

Les avulsions se feront en dernier. Pour ne pas endormir profondement l’enfant en fin d’intervention le praticien peut completer Panalgesie par une anesthesie locale. Cette anesthesie est realisee egalement pour favoriser 1′ hemostase.

Aux premiers signes de revel], l’enfant est extube et emmene en salle de revel] (10 minutes a deux heures)

Le retour a la maison se fera sur decision du medecir2

LE SUIVI POST OPERATOIRE

Un controle postoperatoire doit se faire au plus tard 15 jours après l’intervention

Controler la cicatrisation des plaies en cas d’extraction
Verifier l’etat des restaurations
Réitérer les consignes buccodentaires

CONCLUSION

La sedation consciente, tout comme la sedation profonde sont des techniques efficaces pour la prise en charge des enfants anxieux, phobiques ou apres echec des traitements au fauteuil. Dans les deux cas, une comprehension de l’etat de sante physique de l’enfant et psychologique est indispensable pour eviter toutes complications.

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