La prothèse composite

Introduction :

La prothèse amovible partielle à infrastructure métallique (PAPIM), lorsqu’elle est bien conçue, peut rendre encore actuellement de nombreux services dans le cadre des thérapeutiques de restauration des arcades partiellement édentées. Lorsque les conditions le permettent, il est préférable d’associer les châssis métalliques à des éléments de prothèse fixée préparés par fraisage, pour optimiser l’équilibre prothétique.

1. Définition :

La prothèse composite est une prothèse dite mixte ou hybride, constituée d’une partie fixée et d’une partie amovible qui doivent parfaitement s’adapter, reliées entre elles par des attachements et/ou préparations de précision (Fraisage). Il peut s’agir d’une situation simple ou complexe en fonction du cas clinique.

Indications : La prothèse composite est indiquée :
- Dans la restauration de dents délabrées entrant dans la thérapeutique de la PPA.
- Afin d’améliorer l’esthétique et l’équilibre d’une PPA.
- Dents restantes présentent un bon pronostic parodontal.
- Hygiène buccale suffisante ou peut être améliorée par motivation.

Contre-indications :
- Pathologies à haut risque infectieux et hémorragique.
- Hygiène buccale insuffisante voir absente.
- Dents restantes fragiles (Passage direct au PAT).
- Pronostic parodontal mauvais et instable.
- Etat des crêtes défavorables à l’insertion des prothèses (fortes contre dépouilles).

Objectifs de la prothèse composite :
- Amélioration de la biocompatibilité, du confort grâce à une meilleure répartition et une meilleure qualité des appuis dentaires et muqueux.
- Un positionnement plus discret des crochets ou leur suppression au profit d’attachements permettant d’améliorer l’esthétique.
- Obtention d’un meilleur équilibre prothétique en rapport avec l’optimisation de la triade de Housset.
Les fraisages : Des dispositifs complémentaires réalisés au laboratoire, appelés aussi aménagements usinés des prothèses fixées ; L’extrême précision qu’ils requièrent impose l’utilisation d’une fraiseuse. Ils majorent la stabilisation et la rétention par friction des parois

préparées en surface de guidage et évitent les contraintes inhérentes à l’insertion et à la désinsertion de la prothèse. Ils peuvent être différenciés en fraisages principaux et en fraisages secondaires.

Fraisages principaux :

Ils sont utilisés dans les traitements par prothèses composites « complexes », c’est-à-dire faisant appel à une rétention par attachements.

Assurent une grande partie d’équilibre prothétique.
Indiqués pour les édentements terminaux.
Situés en mésial sur l’élément fixé en forme de cylindre ou en queue d’aronde ou en oméga.
Permettent un verrouillage Tridimensionnel.
Libèrent la face distale pour un attachement.

Forme en « oméga » du fraisage principal

2. Les fraisages secondaires :

Les fraisages secondaires sont représentés par les préparations pour les barres d’appui, les bras de calages et les appuis complémentaires (taquets occlusaux)

Ils ont un rôle accessoire.
S’opposent principalement, aux mouvements de rotation de la prothèse.
Renforcent la structure de la prothèse en la rigidifiant
Situés sur les faces palatines ou linguales et doivent avoir une épaisseur minimum de 0,5mm.
Doivent avoir une hauteur d’au moins la moitié de la couronne clinique sur les dents postérieures.

Fraisage secondaire pour barre d’appui cingulaire

Intérêts du fraisage : Le fraisage permet :
- D’inclure le crochet dans le bombé lingual ou vestibulaire des dents prothétiques évitant la création d’un surplomb au niveau de la gencive. Ce surplomb entraverait la déflection alimentaire correcte et entraînerait la rétention alimentaire.
- La mise en occlusion correcte de la dent support ; l’appui occlusal disparaissant dans la logette réalisée dans la couronne.
- La réalisation correcte du point de contact par la création d’une plage de contact dans l’axe d’insertion de la PPAC
- D’intégrer la PAP à la morphologie originale de la dent support.

Inconvénients du fraisage :

La rigidité des fraisages qui impose une solidarisation de plusieurs éléments dentaires.
La hauteur nécessaire à leur réalisation requiert des compromis au niveau des embrasures.
Le volume des fraisages entraîne une mutilation importante des dents supports indiquant très souvent leur dépulpation.
La rétention étant assurée par friction, en cas d’usure il y a perte de celle-là sans possibilité de correction ; c’est pour cela que les fraisages sont employés conjointement avec des attachements qui eux, dans la plupart des cas, peuvent être soit activés, soit remplacés.

Technique de réalisation :

Le fraisage est réalisé au laboratoire selon l’axe d’insertion sur les maquettes en cire ou directement sur la couronne coulée, l’axe d’insertion étant préalablement fixé au paralléliseur.

Fraiseuse de laboratoire

Préformage des fraisages à l’aide d’une fraise à cire et rectification d’un fraisage après coulée

Les attachements :

L’attachement est un système mécanique formé de deux parties; mâle et femelle. Ces deux éléments, sont le négatif exact de l’un par rapport à l’autre. La partie mâle, appelée aussi patrice est le plus souvent solidaire de la prothèse fixée et la partie femelle , appelée aussi matrice est le plus souvent solidaire de la prothèse amovible.

Selon la topographie, ces attachements sont classés en :

Attachements extracoronaires
Attachements intracoronaires
Attachements axiaux
Barre de connexion ou conjonction

Plan de traitement en prothèse composite :

La réussite de ce type de prothèse plus ou moins complexe nécessite le respect absolu des étapes de conception.

Examen clinique : Afin d’établir un diagnostic, d’émettre des hypothèses thérapeutiques, puis de prendre une décision en accord avec le patient, le praticien réalise un examen clinique et recueille des données complémentaires (bilan radiographique, modèles d’étude).

Réalisation du tracé sur le modèle d’étude : C’est le rôle du praticien, concepteur de la prothèse, de réaliser le tracé du châssis sur le modèle d’étude. Pour cela, les modèles d’étude sont étudiés au paralléliseur afin de déterminer l’axe d’insertion de la future prothèse

La réalisation d’un montage directeur :

Dans le cas où le schéma occlusal actuel est perturbé, il doit être remanié dans le cadre d’un projet prothétique global faisant appel à un montage directeur.

Selon l’importance des perturbations occlusales et selon l’étendue de l’édentement, ce montage directeur peut être représenté par des cires de diagnostic sur les dents résiduelles et/ou par des maquettes munies de dents prothétiques compensant les édentements.

Les cires de diagnostic et le montage directeur de PAP préfigurent le résultat final escompté. Ces derniers permettent de mieux visualiser le projet et de pouvoir déceler certains obstacles au traitement envisagé et la mise en évidence des coronoplasties soustractives à réaliser.

Empreinte de la prothèse fixée :
- Préparation des dents concernées par la prothèse conjointe : La place nécessaire aux fraisages est aménagée par des préparations dentaires majorées.
- Empreinte des préparations : prise avec une silicone par addition en double viscosité
- Moulage de l’empreinte : l’empreinte est moulée deux fois en plâtre extra dur : le premier modèle est préparé pour la réalisation des éléments fixés (détourage, mise en die) ; le second modèle pour la confection d’une maquette d’occlusion afin de mettre en articulateur les deux modèles. Cette maquette pourra être reportée dans une situation identique sur le modèle de travail de prothèse conjointe.

La prothèse provisoire : Une prothèse fixée provisoire généralement obtenue par auto-moulage à partir des cires de diagnostic est mise en place.

Confection des chapes de la prothèse fixée : à cette étape, les attachements sont d’abord positionnés parallèlement à l’axe d’insertion avant d’être solidarisés aux prothèses fixées.
Préparation de précision (Fraisage) : Le fraisage est orienté selon l’axe d’insertion et doit être impérativement usiné au laboratoire.

Essayage des infrastructures métalliques : elles sont essayées cliniquement, validées, puis retournées au laboratoire pour l’élaboration de la céramique.

Scellement des éléments fixés : Selon la complexité de la prothèse fixée terminée. Deux options peuvent être envisagées

Lorsqu’il s’agit de couronnes unitaires non support d’attachement, il convient de les sceller définitivement avant l’empreinte destinée à la PPA (scellement immédiat).
Lorsqu’il s’agit de couronnes solidarisées, présentant des fraisages complexes ou de couronnes support d’attachement, il convient d’entraîner ces éléments de prothèse fixée dans l’empreinte secondaire destinée à l’élaboration du châssis. Les éléments fixés dans ce cas seront scellés le jour de la pose de de la PPA (scellement différé)

Réalisation de la prothèse partielle amovible à châssis métallique :

Une sur-empreinte ou une empreinte de position sera donc réalisée ; c’est une particularité de la prothèse composite lorsque les éléments de prothèse fixée doivent être entraînés dans l’empreinte secondaire (cas complexe de fraisages et d’attachement).

Cette empreinte est destinée à obtenir sur le modèle de travail un positionnement précis d’éléments fixés préalablement réalisés ; et non scellés afin de pouvoir réaliser le châssis

métallique directement sur eux par une technique de coulée dite technique de sur-coulée qui consiste à couler directement le châssis de la prothèse amovible partielle sur les éléments de prothèse fixée réalisés dans un alliage de la même famille..

Un Enregistrement de l’occlusion est nécessaire pour la conception de la plaque du châssis ; il est effectué en utilisant les maquettes d’occlusion

Apres l’élaboration du châssis un second enregistrement est effectué avec la plaque du châssis pour le montage des dents artificielles.

Remarque :

Pour les chapes ou couronnes non scellées et emportées dans l’empreinte secondaire pour la réalisation de la prothèse amovible ; la cuisson de la céramique s’effectue après la

coulée du châssis et montage sur cire des dents prothétiques.

Pour relier le système d’attache à la prothèse amovible il existe deux solutions :

Soit l’attachement est relié à la résine de la prothèse.
Soit il est brasé sur le châssis métallique.

Après avoir réalisé tous les essayages nécessaires concernant l’esthétique et la bonne adaptation des prothèses finies ; les conseils d’hygiène et d’entretien de la prothèse sont dispensés en insistant sur la nécessité d’un contrôle régulier tous les six mois pour assurer la pérennité de la restauration prothétique.

Conclusion :

Malgré l’essor de l’implantologie, la prothèse composite constitue encore une alternative séduisante ; cependant la garantie de son succès nécessite une approche multidisciplinaire systématique, une méthodologie codifiée et rigoureuse basée sur le respect de la santé tissulaire, la temporisation et la validation des résultats esthétiques et fonctionnels par les prothèses provisoires fixées et amovibles, le bon choix du tracé du châssis métallique, des fraisages et des attachements.

Bibliographie :

begin.m, « traitement de l’édentement partiel par la prothèse composite : les attachements- glissières , les cahiers de l’ADF – N ° 8 – 2eme trimestre 2000
Fouilloux I, Hurtado S. Begin M. Prothèse composite : la communication clinicien- prothésiste. Stratégie prothétique. 2002; 2 (1) : 15-27.
Begin M, Fouilloux I. La prothèse partielle amovible : conception et tracé des châssis. Paris, Collection Réussir,

Quintessence International, 2004.

Santoni P. Maîtriser la prothèse amovible partielle. Paris, Collection JPIO, éditions CdP, 2004.
Begin.M , Cheylan.Jm , quelles sont les particularités des empreintes en prothèse composite, Stratégie prothétique février 2005 • vol 5, n° 1
Cheylan.JM, Fouilloux.I, Réalisation d’une prothèseamovible avec couronnes fraisées ,

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°3 : pp. 237-246