LES PERTES DE SUBSTANCE DES MAXILLAIRES

PLAN

1. INTRODUCTION
2. ETIOLOGIE

3 – CLASSIFICATION

4 – ETUDE CLINIQUE

4 – 1 – Pertes de substance mandibulaires 4 – 1- 1- Pertes de substance partielles

4 – 1- 2- Pertes de substances totales ou interruptrices

•  ​ PDS Médiane ou Antérieure
•  ​ PDS s’étendant aux branches horizontales 
• PDS de la branche horizontale
•  ​ PDS latérales ou  postérieures 4 – 1- 3- Les  lésions cutanées 

4 – 1- 4 CONSEQUENCES

Conséquences physiopathologiques Conséquences fonctionnelles Conséquences morphologiques

. Conséquences psychologiques 4 – 1 – 5 – TRAITEMENT

Traitement immédiat Traitement définitif

Prévention de l’asymétrie faciale

4 – 2 – LES PERTES DE SUBSTANCES MAXILLAIRES

4 – 2 – 1 – CLASSIFICATION de Benoit 1978 selon la taille de PDS

•  Petites PDS

*Grandes PDS

4 – 2 – 2 – FORMES CLINIQUES

Les Petites P.D.S 

• L’étiologie
• Clinique

Les grandes perte de substance

•  L’étiologie

*Clinique 

4 – 2 – 3 Conséquences physiopathologiques

• Conséquences fonctionnelles
• Conséquences morphologiques
• Conséquences psychologiques

4 – 2 – 4 Traitement

4 – 3 – PERTES DE SUBSTANCE DE L’ENFANT

5 – CONCLUSION

6 – Bibliographie

1 – INTRODUCTION

Les pertes de substance des maxilaires, représentent essentiellement les pertes de substance acquises (PDS).

Une PDS acquise est une destruction osseuse aboutissant à une solution de continuité permanente des tissus osseux de la mandibule ou des maxillaires. Les malformations induisant une PDS sont des PDS congénitales.

Les pertes de substance (PDS) peuvent avoir, selon leur siège et leur étendue, des conséquences sur l’ensemble des fonctions de l’appareil manducateur.

Les PDS de la mandibule retentissent sur la cinétique mandibulaire, (surviennent sur un os mobile) à la différence de l’étage moyen de la face où les éléments osseux sont fixes, creusés de cavités, les PDS engendrent des troubles de la phonation et de l’alimentation.

2 – ETIOLOGIE

Les causes des P.D.S peuvent être traumatiques, pathologique ou chirurgicale.

• L’origine traumatique peut être :

• Les traumatismes balistiques plus délabrant sont souvent associés à des PDS tégumentaires.
• Les accidents de travail ou domestiques suite aux explosions, rupture d’instrument rotatif, tentative d’autolyse par arme de chasse.
• Les accidents de la voie publique et les traumatismes violents générateurs de dislocations du massif facial.
• Les causes pathologiques : d’origine infectieuse (osteites) d’origine dentaire locale ou diffusée, ostéite toxique (arsenicale, ostéo-radionécrose (ORN), ostéo-chimionécrose des maxillaires (ONM).

*La cause chirurgicale secondaires à l’exérèse d’un séquestre ou de tumeurs malignes ou bénignes ; imposent une résection osseuse interruptrice : comme la chirurgie d’un améloblastome, un carcinome épidermoïde ou un sarcome.

• De causes, hématogène ou spécifique : syphilis, tuberculose, actinomycose, ostéite sur un terrain d’ostéopathie.

3 – CLASSIFICATION

À la mandibule on distingue les PDS partielles et les PDS totales ou interruptrices. Les PDS peuvent toucher la mandibule et le maxillaire. A la mandibule :

• La symphyse , la branche horizontale regroupent les PDS antérieure ou médiane ;
• L’angle et la Branche montante regroupent les PDS latérales Au maxillaire on distingue les petites PDS et les grandes PDS.

4 – ETUDE CLINIQUE

4 – 1 – Pertes de substance mandibulaires

4 – 1 – 1- Pertes de substance partielles : Elles n’interrompent pas la continuité osseuse . Elles sont souvent de cause traumatique. Elles intéressent le rebord basilaire ou alvéolaire, le bloc incisivo-canin est le plus touché.

Lors d’un traumatisme les dents sont luxées, accompagnées de fracture alvéolaire. Parfois la muqueuse est décollée avec rupture de la vascularisation, aboutissant à la nécrose osseuse.

Figure 1: PDS mandibulaire non interruptrice de la branche horizontale

4 – 1 – 2 – Pertes de substances totales ou interruptrices

Caractérisées par la disparition d’un segment osseux.

•  ​ PDS Médiane ou Antérieure: Donne naissance à 2 fragments .

Au bloc incisivo-canin, la PDS peut être limitée à la région incisivo-canine (figure 2- planche 1-C) mais peut s’étendue vers les prémolaires et la branche horizontale .

L’arcade dentaire prend la forme de V avec pointe antérieure. En occlusion on note l’inclinaison en dedans des molaires, la mobilité des fragments à la palpation, déplacement des fragments latéraux en haut et en dedans sous l’action des élévateurs. L’importance du déplacement dépend de la présence ou de l’absence de dents (béance antérieure – contact molaire).

•  ​ PDS s’étendant aux branches horizontales : Se caractérisent par la disparition de la saillie mentonnière, les lèvres et incisives supérieures font saillie, donnant l’aspect d’une pro- alvéolie.

En présence des dents, l’articulé est perturbé ; en absence des dents les déplacements sont importants. Les lésions jugales sont importantes.

• PDS de la branche horizontale (figures 3 – 4) : Les fragments sont asymétriques, un grand et un petit fragment. Les fonctions sont perturbées, les dents s’engrainent dans le palais, la latéro-déviation marquée du coté de la lésion, l’esthétique altérée, les parties molles lésées (lèvres plus touchées).
•  ​ PDS latérale ou postérieure : les fragments sont asymétriques (planche 1 – H-L),

L’aspect clinique est fonction de la localisation de la P.D.S. Le déplacement suit la physiologie musculaire (petit fragment tiré vers le haut, le grand fragment déplacé en bas et en arrière).

•  ​ Au niveau de la branche montante (figure 5): L’aspect clinique n’est pas modifié en bouche fermée.

A l’ouverture buccale : la latéro-déviation est marquée, l’occlusion statique est non perturbée en présence de dents. L’ouverture normale peut être limitée par la présence de brides cicatricielles.

• ​ Perte de l’hémi-mandibule: l’hémi-mandibule restante est attirée en bas et en arrière par l’action des muscles abaisseurs . Le fragment mandibulaire restant se déplace du côté de la résection.

4 – 1- 3- Les lésions cutanées : Intéressent surtout la peau de la joue, la rétraction cicatricielle se fait latéralement et entraine une asymétrie faciale .

Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5

Planche 1 : Pertes de substance totales mandibulaires :

C : PDS antérieure à fragment symétrique (peut s’étendre à la branche horizontale +/- symétrique L : PDS latérale s’étendant de la symphyse à la branche montante avec respect de l’ATM

H : PDS d’une hémi-mandibule

4 – 1- 4 CONSEQUENCES

Conséquences physiopathologiques :

Les P.D.S intermaxillaires vont entrainer un désiquilibre ostéo-maxillaire, responsable de déformations d’où un retentissement fonctionnel, esthétique et psychologique.

Conséquences fonctionnelles :

• Respiratoire : La perte des attaches antérieures des génio-glosses provoque une glossoptose, engageant le pronostic vital par obstruction des voies pharyngo-laryngées.
• la fonction manducatrice : Les conséquences sur la mastication sont importantes par déplacement des segments osseux, la présence de brides cicatricielles; Une gêne à la déglutition, lors de l’ouverture et de la fermeture buccale.
• Trouble de la Phonation : Secondaire au trouble de la compétence linguale , la perte des appuies linguaux.

Conséquences morphologiques:

•  P.D.S antérieures engendrent le profil d’oiseau par absence de support osseux, le rapprochement des fragments et les brides cicatricielles
• P.D.S latérales entrainent une asymétrie faciale, un effacement du relief angulaire, abaissement homolatéral de la commissure labiale.

 Conséquences psychologiques

Les séquelles fonctionnelles et esthétiques retentissent gravement sur la morphologie et représentent l’handicap majeur pour une réinsertion sociale et professionnelle.

4 – 1 – 5 – TRAITEMENT

Traitement immédiat : Traitement d’urgence est d’accorder la priorité aux lésions qui ont une importance vitale . Un traitement primaire effectué avant 48h par une immobilisation des fragments par ostéosynthèse chez le sujet édenté, et BIM par ligatures d ’IVY dans l’attente du traitement définitif ( par chirurgie, greffe, ou prothèse maxillo-faciale )

Les lésions des parties molles :après élimination des fragments osseux et corps étrangers, les sutures sont réalisées en évitant toute tension. Le déficit cutané sera traité secondairement par des greffes.

Traitement définitif : Ne sera entrepris que lorsque toute trace d’infection aura disparu ( au moins pendant 3 mois).

Assurer une contention si l’état dentaire le permet (BIM , gouttière ). La greffe osseuse par un greffon iliaque, costal ).

Une restauration par prothèse maxillo-faciale.

Les moyens prothétiques utilisés sont les endoprothèses (figures 6 – 7 ).

Prévention de l’asymétrie faciale par l’utilisation des appareils guides (de Cernéa-Benoist)

(planche 2 ).

C’est un appareil de rééducation. Il va guider la portion mandibulaire restante à l’aide d’un dispositif interposé entre les deux maxillaires, mis en bouche le plus précocement possible. Ce guide intervient durant les mouvements d’ouverture et de fermeture; il s’oppose à la latéro-déviation de la mandibule . Il est porté en continu. Il est placé du coté opposé à la perte de substance.

Figure 6 Figure 7

4 – 2 – LES PERTES DE SUBSTANCES MAXILLAIRES

4 – 2 – 1 – CLASSIFICATION de Benoit 1978 selon la taille de PDS

•  Petites PDS : quand la taille de la communication ne dépasse pas le quart de la voûte palatine

*Grandes PDS: quand la taille dépasse le quart de la voûte palatine

Au niveau du max supérieur les PDS sont différenciées par leur volume.

4 – 2 – 2 – FORMES CLINIQUES

Les Petites P.D.S : Sont des CBS ou CBN. Elles siègent au niveau de la voute palatine, les procès alvéolaires , rarement vestibulaires (planche 3 a-b-c).

• L’étiologie :

Traumatique: une chute sur un objet tranchant en bouche ouverte, la nécrose par succion de prothèse totale;

Infectieuse: une ostéite d’origine dentaire ou spécifique, suite à l’infection d’un kyste radiculo-dtaire à évolution palatine (latérale) ;

Chirurgicale et Iatrogène : suite à l’extraction: traumatisante, extraction de dent incluse (DDS, canine palatine). Exérèse de petites tumeurs et pseudo-tumeurs ( tumeur bénigne, kystes).

• Clinique : Les signes cliniques varient selon le siège . Les signes fonctionnels plus marqués dans les perforations palatines.

Les grandes perte de substance ( planche 4 (a-b-c-d)

Sont étendues , intéressent un segment important de la voute palatine, les sinus , les fosses nasales, plancher ou cavités orbitaires; parfois accompagnées de perforation cutanée.

Les conséquences physiologiques et thérapeutiques sont importantes.

•  L’étiologie Est essentiellement chirurgicale

Les grandes P.D.S, occasionnées par la chirurgie cancéreuse

Les traumatismes à savoir les balistiques (tentative de suicide, guerre) les accidents de la voie publique sont fortement incriminés.

Ces PDS sont rarement isolées, elles s’accompagnent de lésions destructrices de la mandibule, des organes de la face ou le crane.

*Clinique : Varie en fonction de la localisation et de l’étendue ; Les vastes communications bucco- sinuso-nasale se caractérisent par une fuite d’air , troubles phonatoires, reflux d’aliments

et liquide par le nez.

4 – 2 – 3 Conséquences physiopathologiques

• Conséquences fonctionnelles : Troubles masticatoires par absence de dents, Sinusites chroniques Des problèmes ophtalmologiques : perturbations de la statique oculaire et de la vision .
• Conséquences morphologiques : Affaissement des téguments non soutenus. Modification de la morphologie faciale.
• Conséquences psychologiques : Le retentissement psychologique est important

Planche 4 (a-b-c-d) Les grandes pertes de substance maxillaires

4 – 2 – 4 Traitement

Buts : Esthétique: Obtenir une restauration des formes.

Physiologique: Corriger les troubles fonctionnels en assurant l’alimentation, la phonation, l’obturation des communications.

Psychologique: Permettre au malade une réintégration dans la société.

Le traitement comporte un traitement primaire, qui est essentiellement un traitement d’urgence. Un traitement secondaire, comportant des moyens physiologiques (Kinésithérapie), des moyens chirurgicaux et des moyens prothétiques représentés par la prothèse maxillo-faciale.

• Traitement chirurgical primaire

Est essentiellement un traitement d’urgence.

Les PDS Traumatiques: réaliser le parage des plaies et sutures plus une couverture antibiotique Devant une CBS: Eviter toute manœuvre susceptible d’agrandir la PDS ( mèches, curetage à éviter). Favoriser le caillot et le protéger par une gouttière souple (figure 8), plus un traitement médical à base d’Antibiotique. Eviter les bains de bouche sous pression.

• Traitement chirurgical secondaire:

L’obturation de la PDS se fait par autoplastie muqueuse par glissement ou par lambeau pédiculé (figure 9).

Si contre-indication ou report de la chirurgie une prothèse obturatrice sera réalisée (figure 10).

Fig 8 gouttière protectrice Fig 9 chirurgie par autoplastie muqueuse Fig 10 prothèse obturatrice

PERTES DE SUBSTANCE DE L’ENFANT

Le problème majeur c’est l’existence de zone de croissance. La destruction des zones de croissance engendre des séquelles très importantes. La prise en charge doit être précoce.

Elle consiste en: un traitement primaire par une réduction et une contention adéquates ;

un traitement secondaire et prévention des séquelles, par l’utilisation d’appareil guide ; un traitement orthodontique pour corriger les déplacements dentaires.

CONCLUSION

Les PDS acquises constituent essentiellement un problème thérapeutique en vue d’une bonne restauration fonctionnelle et esthétique.

La prise en charge de ces patients en détresse se fait au travers d’un contrat de soins pour une vie correcte ; car de bonne prise en charge dépendra la reprise de l’alimentation, la possibilité de rétablir la communication avec ses proches, mais aussi de réintégrer une vie sociale et ou professionnelle quasi- normale.

Les pertes de substance faciale ou maxillaire dont la reconstruction est impossible chirurgicalement bénéficient d’un traitement par prothèse maxillo-faciale. L’efficacité de la prothèse maxillo-faciale est inversement proportionnelle à la taille de la brèche qu’elle ferme.

Bibliographie

1. – Benoist M. les pertes de substance des maxillaires EMC stomatologie 22087. E¹⁰ 12- 1975
2. – Boutault F, Paoli J-R, Lauwers F. Reconstruction chirurgicale des pertes de substance des maxillaires. EMC – Stomatol. 2005 Sep;1(3):231–53.
3. – Candelle C. Approche bio-psycho-sociale du patient en prothèse maxillo-faciale. [Université de Toulouse III – Paul Sabatier]; 2013.
4. – Gleizal A, Merrot O, Bouletreau P. Affections vélopalatines. EMC – Stomatol. 2005 Juin; 1(2):141–61.
5. – Herve V. Les traumatismes maxillo-faciaux et leurs implications en pratique odontologique : Intérêts d’une approche pluri-disciplinaire. Univeristé Nancy Poincaré; 2011.
6. – Rouvier B, Lenoir B, Rigal S. Les Traumatismes Balistiques. 1997.

LES PERTES DE SUBSTANCE DES MAXILLAIRES

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LES PERTES DE SUBSTANCE DES MAXILLAIRES