LES INTERRELATIONS ENDO-PARODONTALES

LES INTERRELATIONS ENDO-PARODONTALES

Introduction :

• La dent et le parodonte qui l’entoure sont intimement liés sur le plan anatomophysiologique.
• Il existe une continuité conjonctive et vasculaire entre la pulpe et le parodonte. Ainsi toute pathologie affectant l’une aura nécessairement des répercussions sur l’autre.

1. Rappels sur l’organe dentaire :
   1. Odonte :

• C’est la dent proprement dit, elle est composée de l’éxterieur vers l’interieur de : Email dentine et pulpe.

2. Endodonte :

• Correspond à la partie interne de la dent composée de la chambre pulpaire et les canaux radiculaires, au sein desquels se loge un tissu conjonctif lâche richement vascularisé et innervé qu’on appelle la pulpe.

3. Parodonte :

• C’est l’ensemble des tissus qui entourent et soutiennent la dent. Il comprend :
  • Parodonte superficiel : Gencive
  • Parodonte profond constitué de l’os alvéolaire, le cément et le desmodonte.

2. Voies de communications endo-parodontales :
   1. Physiologiques :
      1. Foramen apical :

• Principale voie de communication endo-parodontale, permettant le passage des vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses du parodonte vers l’endodonte.
• Il représente également une voie de passage à haut potentiel pour les bactéries.

2. Canaux latéraux et accessoires :

• S’étendent du canal principal au desmodonte, établissant une communication entre pulpe et parodonte.

3. Tubuli dentinaires :

• Traversent la dentine dans toute son épaisseur et sont protégés par le cément au niveau radiculaire, et peuvent être exposés en cas de : traumatisme, carie, pathologie parodontale ou un acte iatrogène (surfaçages répétés). Dès lors, ils deviennent une voie de communication endo-parodontale.

2. Non-physiologiques :
   1. Perforation radiculaire iatrogène :

• Pouvant survenir lors d’actes endodontiques ou prothétiques (préparation pour reconstitutions corono- radiculaires).

2. Fracture radiculaire :

• Véritable voie de contamination microbienne, pouvant être d’origine traumatique ou iatrogène : reconstitution corono-radiculaire coulée ou foulée surdimensionnée ou surpression lors de l’obturation par condensation.

3. Interrelations réciproques endo-parodontales :
   1. Influence de la pathologie pulpaire sur le parodonte :
      1. Pulpite – Pulpe vivante :

• Elargissement desmodontal dans certains cas, mais sans destruction prononcée de l’appareil d’attache ;

2. Nécrose – Pulpe mortifiée :

• le parodonte pourrait être affecté par les métabolites bactériens provenant de la pulpe mortifiée à travers les canaux radiculaires et le foramen apical, aboutissant à la destruction des fibres desmodontales et à la résorption de l’os alvéolaire adjacent.
• les changements parodontaux induits sont désignés comme des lésions péri-radiculaires (péri-apicale, latérale).

1. Lésion péri-apicale chronique :

• Caractérisée par la présence de tissu de granulation et d’un infiltrat de cellules inflammatoires ;
• Une transformation kystique est possible

2. Lésion péri-apicale aiguë :

• Exacerbation aiguë d’une lésion chronique qui cherche à drainer son contenu purulent via une fistule dont le trajet peut s’extérioriser dans le sillon gingivo-dentaire ou dans une poche existante.

2. Influence de la thérapeutique endodontique sur le parodonte :
   1. Perforation radiculaire :

• Des lésions parodontales avec perte d’attache, suppuration, mobilité accrue peuvent être dues à une perforation radiculaire non détectée ou traitée sans succès.

2. Fracture radiculaire iatrogène :

• En raison de la prolifération bactérienne dans le hiatus créé par la fêlure/fracture radiculaire, le desmodonte adjacent devient le siège d’une lésion inflammatoire provoquant la destruction des fibres conjonctives tissulaires et de l’os alvéolaire.

3. Influence de la maladie parodontale sur la pulpe :
   1. Gingivite :

• Aucune influence sur l’état pulpaire.

2. Parodontite :

• La pulpe pourrait être atteinte par les métabolites bactériens provenant de la poche à travers les canaux accessoires ou les tubuli dentinaires, ce processus aboutit à la pulpite à rétro.

4. Influence de la thérapeutique parodontale sur la pulpe :
   1. Détartrage-surfaçage radiculaire :

• Le surfaçage trop agressif élimine le cément et la partie superficielle de la dentine, provoquant :
  • Hypersensibilité dentinaire
  • Exposition des tubuli dentinaires avec possible colonisation bactérienne de la dentine radiculaire.

2. Mordançage acide radiculaire :

• Utilisé dans les thérapeutiques parodontales de réattache (acide citrique, chlorhydrate de tétracycline, EDTA) Peut provoquer un abcès dentaire ou une nécrose pulpaire et une hypersensibilité dentinaire.

4. Lésions endo-parodontales LEP :
   1. Définition :

• C’est une communication pathologique entre la pulpe et les tissus parodontaux d’une même dent et peut se présenter sous forme aigüe ou chronique.

2. Microbiologie :

• On retrouve des espèces bactériennes communes à l’endodonte et au parodonte représentées par des bactéries appartenant aux complexes rouge et orange :
  • P. gingivalis
  • B. forsythia
  • T. denticola
  • Ainsi que les bactéries du genre Fusobacterium et Prevotella.

3. Classification :
   1. Classification de Gulabivala et Darbar 2004

• Classe I : Lésion d’origine endodontique primaire (avec ou sans implication parodontale secondaire)
• Classe II : Lésion d’origine parodontale primaire (avec ou sans implication endodontique secondaire)
• Classe III : Lésions combinées vraies.

2. Classification issue de la Nouvelle classification des maladies parodontales (Chicago 2017) :

• Lésion endo-parodontale avec perte de l’intégrité radiculaire :
  • Fracture – Perforation – Résorption radiculaire externe.
• Lésion endo-parodontale sans perte de l’intégrité radiculaire :
  • Avec parodontite :
    • Grade 1 : poche étroite impliquant une face dentaire ;
    • Grade 2 : poche large impliquant une fce dentaire ;
    • Grade 3 : poches profondes impliquant plus d’une face dentaire
  • Sans parodontite : même description de grades que la précédente.

4. Diagnostic :
   1. Moyens :
      1. Interrogatoire :

• L’anamnèse, le motif de consultation et l’histoire de la maladie contiennent des éléments parfois très importants quant à l’origine et l’ancienneté du problème et de rechercher d’éventuels notions de traumatismes ou instrumentation endodontiques.

2. L’examen visuel

• A la recherche de caries, restaurations défectueuses, érosions, abrasions, fêlure ou fractures d’une part, de plaque dentaire, de tartre et d’inflammation gingivale d’autre part..

3. La palpation

• La palpation de la muqueuse et des corticales osseuses externes s’effectue par pression ferme des index au niveau apical des organes dentaires. Elle permet de détecter une zone douloureuse signe d’un phénomène inflammatoire aigu.

4. L’examen des mobilités :

• La mobilité reflète l’intégrité de l’appareil d’attache d’une dent et l’inflammation du ligament alvéolo- dentaire.
• Elle augmente en cas de maladie parodontale active, d’abcès apical aigu, de traumatisme ou de déplacement orthodontique.

5. Test de vitalité pulpaire :

• C’est l’élément déterminant pour le diagnostic. On distingue : Test au froid -Test au chaud -Test électrique- Test cavitaire (de fraisage) .

6. Sondage parodontal :

• Il a pour objectif de vérifier l’intégrité de l’attache épithélio-conjonctive.
• L’introduction douce d’une sonde parodontale graduée dans le sillon gingivo-dentaire puis son déplacement parallèlement à la dent, de proche en proche, permet au clinicien d’appréhender la morphologie du défaut :
  • Un sondage étroit (punctiforme, en V ), indique la présence d’une fistule desmodontale étroite en relation avec une lésion d’origine endodontique ou une fracture radiculaire .
  • La poche parodontale accepte plusieurs sondes, le sondage est alors qualifié d’arciforme (en U) indique un défaut parodontale.
  • Un sondage arciforme associé à un sondage ponctiforme caractérise la lésion endo-parodontale vraie

7. La radiographie

Elle permet d’objectiver la présence de :

• Lésions coronaires (caries), radiculaires (résorptions), osseuses (alvéolyse)
• Il est essentiel en présence de fistule d’objectiver le trajet par un cône de gutta-percha
• Un sondage arciforme associé à un sondage ponctiforme caractérise la lésion endo-parodontale vraie.

Diagnostic positif (Selon la classification de Gulabivala et Darbar 2004) :

8. Lésion d’origine endodontique :

• Test de vitalité pulpaire : négatif ;
• Sondage punctiforme en V ;
• Lyse osseuse apicale ou juxta- radiculaire.

9. Lésion d’origine parodontale

• Test de vitalité pulpaire : positif ;
• Sondage arciforme en U ;
• Lyse osseuse : marginale.

10. Lésion combinée endo-parodontales vraie

• Test de vitalité pulpaire : négatif ;
• Sondage punctiforme et arciforme ;
• Lyse osseuse marginale et apicale ;

5. Traitement (Selon la classification de Gulabivala et Darbar 2004) :
   1. Lésion d’origine endodontique :

• Un traitement endodontique est suffisant ;
• En cas d’échec la chirurgie endodontique peut être envisagée.

2. Lésion d’origine parodontale :

• Une thérapeutique parodontale étiologique associée ou non à des thérapeutiques chirurgicales doivent être entreprises.

3. Lésion endo-parodontale vraie :
   1. Traitement endodontique :

• Toujours commencer par assainir l’endodonte ;
• Si la lésion parodontale est importante, on ne terminera le traitement endodontique qu’après la désinfection parodontale.

2. Réévaluation :

• Après 3 mois, on réévalue :
  • Cicatrisation muqueuse : disparition ou non de la fistule.
  • Cicatrisation osseuse initiale cliniquement et radiologiquement.

3. Traitement parodontal :
   1. Traitement non chirurgical :

• Motivation à l’hygiène ;
• Détartrage, surfaçage radiculaire ;
• Traitement médicamenteux (ATB, ATS, AINS)

2. Traitement chirurgical :
3. Chirurgie régénératrice :

• Elle consiste à mettre en place l’un des matériaux suivant :
  • Membrane de régénération tissulaire guidée RTG ;
  • Greffon osseux : os autogène ou matériaux de substitution osseuse MSO ;
  • Dérivés de la matrice amélaire DMA (Emdogain) ;
  • Association : MSO + membrane ou MSO + DMA .

2. Chirurgie résectrice :

• Hémisection ou prémolarisation
• Amputation radiculaire :
• Amputation corono-radiculaire :

Conclusion

• La connaissance du potentiel de réparation parodontal et péri-apical permet de mieux évaluer la conduite thérapeutique à tenir et les chances de réussite.
• L’étroite complémentarité de la parodontie et de l’endodontie permet de préserver ou de restaurer les fonctions de l’organe dentaire et de son environnement parodontal.

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