Les résorptions radiculaires

INTRODUCTION

Les mécanismes de remodelage des tissus minéralisés correspondent à un processus physiologique qui est basé sur un équilibre entre la résorption et l’apposition.

Donc le tissu osseux se remanie perpétuellement tout au long de la vie.

Au niveau dentaire, Nous avons un processus physiologique de remaniement du cément et de l’os alvéolaire qui intervient en fonction des forces exercées et des migrations dentaires. « Ceci est assimilable à une balance normalement équilibrée »

Ce phénomène est limité, sans ces remaniements l’os serait cassant comme dans l’ostéoporose.

Définition de la résorption :

Selon « l’American association of Endodontists » AAE, une résorption est un état associé à un processus physiologique ou pathologique provoquant une perte de tissu dentaire, cémentaire ou osseux.

Deux types de résorptions existent :

Les résorptions physiologiques ou rhizalyse « rencontrées uniquement sur les dents lactéales ».et les résorptions pathologiques.

Deux types de résorptions pathologiques peuvent être décrits selon le point de départ du processus pathologique : les résorptions internes et externes.

Etiologie :

Une cause de départ (trauma, bactéries, pression, facteur chimique, débris nécrotiques) est nécessaire pour déclencher le processus conduisant à la résorption.

Origine traumatique ;

Conséquence fréquente des traumatismes est : l’ankylose Définition :

Une résorption externe superficielle peut s’arrêter et être comblée par un tissu semblable au tissu d’origine ou dans le cadre d’une résorption de remplacement.

Suite à un traumatisme dentaire, on observe souvent la disparition progressive du ligament et donc de l’espace desmodontal. La dent lésée se retrouve soudée à l’os alvéolaire environnant ; on parlera alors d’ankylose alvéolo-cémentaire (Piette et Goldberg, 2001)

Origine orthodontique ; « une dent de sagesse qui évolue en faisant pression sur la deuxième molaire ou un traitement d’orthodontie avec des forces mal maîtrisées.
Malocclusion, Bruxisme et autres parafonctions ; Dysfonctions.

Origine endodontique : Résorption apicale au voisinage d’un granulome ; Obturation canalaire incomplète ;

Origine parodontale : inflammation chronique du desmodonte.

Technique de blanchiment peuvent provoquer des résorptions cervicales.
Position de la JEC :

Dans 60% des cas, le cément recouvre légèrement l’émail, où il forme des aspérités sur la surface amélaire.

Dans 30% des cas, l’émail et le cément sont en contact sans laisser de dentine à nue et on a une surface dentaire cervicale lisse.

Dans 10% des cas, le cément et l’émail ne se rejoignent pas et la dentine est mise à nue. La dent devient ainsi plus vulnérable face à la carie et à tout événement Inflammatoire car le taux de minéralisation dentinaire est inférieur aux taux de minéralisation amélaire et cémentaire. Ceci favorisera donc une résorption radiculaire de la zone cervicale.

Origine ontogénique : Kyste épidermoïde ou kératokyste odontogène, Résorption au voisinage d’une dent incluse.

Origine chirurgicale. « réimplantation de dent expulsée ».

Origine générale.

Résorption idiopathique.

Evolution :

Lorsque nous nous trouvons face à un cas de résorption, il convient d’en établir l’étiologie afin de la traiter ; en effet une résorption tend à s’aggraver et non à s’arrêter tant que la cause est encore présente. Il faudra donc mettre en place un traitement adapté à chaque type de lésion et dans le cas contraire, la résorption peut aller jusqu’à entraîner la disparition complète de la racine et causer la perte de la dent si la découverte de la lésion est trop tardive (Arathi et al. 2008).

Classification :

Classification de Trope :

La classification la plus récente est celle de Trope (1998), elle tient compte de tous les résultats compilés et analysés jusqu’à présent et mène de concert les résorptions externes et internes.

Si des lésions traumatiques se produisent, cela se traduira par une résorption radiculaire externe. Les résorptions d’origine purement internes sont très rares.

Selon Trope, la résorption radiculaire nécessite deux facteurs : des dommages de la couche de protection (cément) et un stimulus inflammatoire.

Les mécanismes des lésions traumatiques se déroulent en deux étapes : une phase destructrice à l’origine d’une résorption radiculaire puis une phase de cicatrisation qui peut être favorable ou défavorable.

Trope explique que toutes les résorptions d’origine purement intracanalaires sont des résorptions radiculaires inflammatoires et qu’elles sont réversibles en étant conscient que les 24 premières heures sont les plus critiques. Ainsi, tous les efforts doivent être axés sur une minimisation de l’inflammation ainsi qu’une diminution des produits de l’inflammation aiguë.

Autres possibilités de classification

On classe souvent les résorptions radiculaires selon la localisation de la lésion ;
Qui sera apicale, latérale ou cervicale.

Résorptions radiculaires internes :

Sont dites internes car se développent au sein de la cavité pulpaire. Elles peuvent être inflammatoires ou de remplacement.

Les différents types de résorptions internes :

Résorption internes inflammatoires :

Il semblerait que ces lésions soient liées à une inflammation pulpaire chronique. L’espace résorbé est comblé par un tissu de granulation au sein duquel des cellules inflammatoires géantes vont détruire les parois canalaires de manière centrifuge provoquant un élargissement localisé avec un contour défini et net du canal.
Elle peut être localisé au 1/3 Apical ou du 1/3 médian « localisation la plus fréquente ».
Elle peut également concerner le 1/3 coronaire : le tissu de granulation donne une teinte Rose à la couronne « Pink Spot » c’est le signe pathognomonique de la résorption interne cervicale.
Thérapeutique :

Elle dépend de la sévérité de la résorption « perforation ou pas de la paroi radiculaire.

En cas de non perforation :
- Réalisation du traitement endodontique.
- Intérêt d’une médication intracanalaire : du fait du PH alcalin.

En cas de perforation :
- Le PC est fonction de la localisation et de l’étendue de la résorption « Si la résorption est supra crestale, un traitement endodontique est associé à un débridement chirurgical puis une restauration au CVI ou composite.

**Un suivi clinique et radiologique régulier est instauré.

Les résorptions de remplacement :

Probablement due à une irritation pulpaire continue « pulpite chronique ou traumatismes »

La dentine éliminée est remplacée par du tissu osseux. Ce phénomène est dû à une métaplasie pulpaire liée à la transformation de certaines cellules de la pulpe en ostéoblastes lesquels vont déposer de l’os dans les lacunes de résorption.

Il en résulte une lésion à contours irréguliers ou le remaniement osseux constant est responsable de la perte progressive de dentine péricanalaire.

Le remodelage osseux provoque un accroissement continu de la perte de substance (Piette et Goldberg, 2001).

Elle est auto-limitante.

Thérapeutiques :

Traitement endodontique.
Suivi clinique et radiologique.

Diagnostic :

La dent devient symptomatique lorsque la résorption provoque une perforation radiculaire et que le tissu pulpaire entre en contact avec le tissu parodontal ; à ce stade il est parfois difficile de voir radiologiquement si la résorption initiale était d’origine interne ou externe
Lorsque la résorption provoque une perforation radiculaire, celle-ci est visible radiographiquement par un volume pulpaire très important et une ostéolyse à l’endroit de la perforation.
Dans le cas de résorption interne de remplacement on observe une cavité pulpaire asymétrique irrégulièrement élargie et dont l’intérieur révèle un réseau radio-opaque tacheté donnant l’apparence d’une oblitération partielle du canal.
La réponse aux tests thermiques se situe dans les limites de la normalité même si la pulpe est atteinte d’une inflammation chronique.
La percussion négative signe l’intégrité de la paroi radiculaire. Lorsqu’il y a perforation, elle devient positive et une douleur peut se déclencher.
Dans ce cas, on peut noter aussi la présence d’une mobilité anormale où le parodonte est atteint avec présence éventuelle d’une tuméfaction gingivale ou d’une fistule (Piette et Goldberg,

2001).

Résorptions externes :

La résorption externe radiculaire pathologique correspond à la perte sous-gingivale de tissu radiculaire plus ou moins étendue dont le point de départ est externe et concerne les dents permanentes.

1- ) Résorptions externes causées par un dommage de la surface externe de la racine :

A-) Résorption de surface :

Le dommage cause la perte de la couche cémentaire « concussion, sub luxation » Une réaction inflammatoire localisée est ainsi déclenchée causant une résorption localisée de la surface.

Apparaissent dans 4% des cas de concussion ; 7%des cas de subluxations 15% des cas d’extrusion ; 30% des cas d’intrusion

30% des cas de luxation latérale. « Naulin Ifi 2005 ».

Si aucun autre stimulus inflammatoire n’est présent, un processus de guérison se fait dans les 14 jours sous forme d’apposition cémentaire.

Diagnostic :

Elles passent très souvent inaperçues sur un cliché radiographique.

Lorsqu’elles sont visibles sur les clichés, elles prennent l’apparence de petites excavations entourées d’un ligament parodontal sain.

Lésion asymptomatique.

Elles sont limitées et transitoires.

Thérapeutique :

Aucune thérapeutique n’est indiquée car ces lésion ne sont pas évolutives, La pulpe n’est pas impliquée.

Une simple surveillance clinique et radiographique.

B-) Résorptions de remplacement :

Etiologie :

En présence d’un dommage radiculaire diffus « sup à 20% de la surface radiculaire » Avec perte de la couche cémentaire ; suite à un traumatisme violant comme une intrusion ou l’avulsion avec un temps extra oral long »

Les cellules vont tenter de recoloniser les larges zones radiculaires dépourvues de cément une compétition entre les cellules fibroblastiques du ligament et les cellules osseuses va avoir lieu Dans la plupart des cas les cellules osseuses sont les plus rapides

La conséquence est la formation de tissu osseux au niveau de ces zones de résorption : le tissu osseux est en contact avec la dentine : c’est l’Ankylose dentoalvéolaire.

La dentine radiculaire va donc être progressivement transformée par de l’os.

La pérennité de la dent est compromise car il s’agit d’un processus évolutif il se poursuivra jusqu’à ce que la racine de la dent soit complétement remplacée par de l’os.

Diagnostic :

En général asymptomatique.

Elle est évolutive

Chez les patients jeunes, elle peut être très rapide.

Perte de la mobilité physiologique de la dent « car disparition du LAD ». Son métallique à la percussion.

Sur les patients jeunes la dent est en infraclusie par rapport à l’antagoniste. Radiologiquement, la dent a un aspect « mité » « contours irréguliers ».

Thérapeutique :

Les thérapeutiques doivent stimuler la voie de réparation cémentaire plutôt qu’osseuse. En cas de DC d’ankylose alvéolodentaire :

La dent doit être extraite. Un des inconvénients est la perte osseuse est souvent conséquente et peut provoquer un préjudice esthétique, voire compliquer la réhabilitation prothétique.

Une approche intéressante est la décoronation.

2-) Résorption inflammatoires externes :

Quatre types de stimulations inflammatoires peuvent causer des résorptions inflammatoires externes : « La pression ; l’infection ; certains produits d’éclaircissement dentaire ; Les traumatismes dentaire « luxations +++ ».

A-) résorptions inflammatoires externes liées à la pression :

Etiologie :

Les forces orthodontiques importantes ou mal conduites. Les dents incluses

Les tumeurs ;

Thérapeutique :

Il est recommandé dès le diagnostic posé de stopper les forces orthodontiques pour une durée de deux à trois mois si les résorptions sont sévères stopper définitivement le traitement.

En général les résorptions continuent d’évoluer 4 semaines après l’arrêt d’application des forces.

B-) résorptions liées à l’infection pulpaire :

Au niveau apical ou latéral.

Au niveau apical :

La présence de bactéries intracanalaire engendre des LIPOE .elle sont très souvent associée à une résorption radiculaire.

Thérapeutique :

Réalisation du traitement endodontique.

Résorption inflammatoire externe latérale :
- Etiologie et caractéristiques :

Elle est évolutive et fait suite à un processus inflammatoire.
Provient sur des dents ayant subi des traumatismes. ; Avec perte localisée de cément et nécrose pulpaire.
- Thérapeutique :
Une bonne surveillance clinique après un trauma permet d’anticiper en cas de nécrose et éviter les complications.
L’utilisation du caoh2 en médication intracanalaire est intéressante pour ses qualités antiinflammatoires.
Une approche chirurgicale peut permettre d’éliminer l’ensemble du tissu de granulation, et de combler la cavité.

C-) Résorptions inflammatoire idiopathiques :

Liées probablement à des maladies systémiques ou pathologies endocriniennes « métabolisme phosphocalcique ».

D-) Résorption inflammatoires cervicales externes ou cervicales invasives :

Etiologie :

L’utilisation de produits de blanchiment interne « peroxyde d’hydrogène 30 à 35% »
ATCD de traumatisme sur la dent.
Application de chaleur au niveau de la dent.
Diagnostic :

Peut survenir des années après un éclaircissement « Importance du suivi »
La lésion apparait au-dessous de l’attache épithéliale marginale.
Les lacunes de résorptions sont comblées par du tissu fibreux et des vaisseaux sanguins puis par des cellules clastiques.

Thérapeutique :

Débridement des lésions par voie chirurgicale + CVI ou MTA.
Prévention « préférer le Perboate de sodium pour l’éclaircissement ».

VII-) Le diagnostic radiographique :

Il faut distinguer les résorptions internes des résorptions externes ; car l’approche thérapeutique est différente.
Il est nécessaire de réaliser des radios excentrées :

Dans le cas de résorption internes, la lésion restera centrée sur le système endodontique, quel que soit l’angulation
Dans le cas d’une résorption externe, la lésion se déplacera en fonction de l’angulation de la radiographie.

L’utilisation du CBCT « cone beam computed Tomography » qui permet grâce à une reconstruction en 3D de visualiser la lésion ainsi que de préciser sa localisation et son étendue et par conséquent d’affiner le diagnostic et les possibilités de conservation.

CONCLUSION :

En fonction du point de départ des résorptions nous parlerons de : Résorptions internes ou externes.
Dans la plupart des cas les résorptions sont des lésions évolutives qui aboutissent à la perforation radiculaire, si aucune thérapeutique n’est mise en place.
L’anamnèse, l’examen clinique, et les examens complémentaires sont les clés d’un diagnostic précis qui sera suivi d’une prise en charge adaptée.