Spécificité de l’examen clinique chez le sujet âgé
Introduction
Le vieillissement physiologique, les pathologies chroniques et l’environnement psychosocial sont source de vulnérabilité chez le sujet âgé. Ces facteurs impactent les pathologies bucco-dentaires alors que les affections orales peuvent à l’inverse les aggraver et conduire le patient dans la spirale de la décompensation.
L’examen clinique doit consister en une approche globale de la personne âgée, ce qui lui confère son caractère spécifique et doit se faire avec une méthodologie d’enquête diagnostique mettant en évidence la nécessité de collaboration interdisciplinaire entre les intervenants médicaux.
- Identification et évaluation en pratique quotidienne :
Nous définissons trois catégories de personnes dites « âgées » :
- Les patients âgés autonomes.
- Les patients âgés fragilisés.
- Les patients âgés totalement dépendants.
Cette classification est essentiellement basée sur l’accès aux soins et sur les capacités physiques à se déplacer.
- Evaluation Globale :
Un modèle « existentiel » d’évaluation de la santé buccale qui regroupe 12 paramètres a était établit :
Conception de la santé orale selon le modèle elliptique de Brondani
- Approche psychologique :
Une bonne approche psychologique est primordiale pour gagner la confiance du sujet âgé souvent difficile à obtenir
Cette étape est primordiale et tout médecin dentiste doit lui consacrer un temps suffisant avec une grande patience.
Si une simple approche psychologique s’avère insuffisante, une sédation peut être proposée.
- Pathologies générales du sujet âgé :
Le nombre de pathologies générales varie avec l’âge quel que soit le niveau de dépendance du patient.
Le tableau I met en évidence que trois quarts des sujets de moins de 65 ans ne présentent aucune pathologie ou seulement une, alors que plus de trois quarts du groupe des plus de 80 ans en avaient deux ou plus.
- Les pathologies cardio-vasculaires :
Sont observées sous toutes leurs formes : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, séquelles d’accidents vasculaires cérébraux.
Ces pathologies nécessitent une prise en charge bucco-dentaire d’urgence afin de limiter les surinfections, une bonne approche psychologique afin de limiter le stress, une prise de la tension artérielle avant chaque soin.
Les risques rencontrés chez les patients présentant des pathologies cardio-vasculaires sont le risque d’hypertension artérielle, le risque hémorragique liée à la prescription d’antiagrégants plaquettaires, ou d’anticoagulants, le risque infectieux chez les patients à haut risque et le risque vital en cas d’infarctus du myocarde, de crise de tachycardie ou encore de crise hypertensive.
En ce qui concerne le risque hémorragique, il sera nécessaire, avant tout acte chirurgical, de faire pratiquer un bilan d’hémostase (TS, TP, TCA) accompagné d’une numération de formule sanguine (NFS), le praticien évaluera le risque hémorragique du patient.
- Les pathologies endocriniennes :
Très fréquemment observées, le diabète constitue le chef de fil de cette entité pathologique accompagné d’une alimentation trop sucrée ou au contraire carencée. Cet état est une des causes d’apparition de nombreuses complications locales telles que des caries dentaires, des maladies parodontales, des problèmes de nutrition. Par rapport aux sujets sains du même âge, ça affecte la qualité de vie de ces malades et dégrade leur état de santé.
- Les pathologies rhumatismales :
Les infections orales bactériennes et l’inflammation semblent, à l’inverse, impacter directement l’évolution négative des polyarthrites chroniques évolutives.
Chez les personnes âgées, la dégénérescence physiologique touche la plupart des organes fonctionnels. Au niveau de la cavité buccale, cette dégénérescence se traduit par des altérations des fonctions telles que la gustation, par une réduction des capacités d’adaptation, par diminution du potentiel de cicatrisation.
- Les restrictions locomotrices :
Découlent, entre autres, d’accidents vasculaires cérébraux ou de séquelles de fractures. Ces pathologies ont un retentissement sur l’état général : hypoventilation, diminution de l’oxygène circulatoire, asthénie. Elles amoindrissent l’effort physique et ont un effet néfaste sur l’appétit.
Elles provoquent, la plupart du temps, un retard d’accès aux soins face à l’impossibilité de déplacement au cabinet dentaire. S’il existe une atteinte des membres supérieurs, la préhension et les mouvements nécessaires au brossage sont difficiles. L’hygiène en sera affectée.
- Les pathologies digestives :
La plupart des pathologies de ce type se manifestent par des changements muqueux et parodontaux. Des ulcérations buccales peuvent apparaître dans les cas de lupus, de pemphigus ou de maladies de Crohn.
La modification du pH salivaire suite au reflux œsophagien rend les abrasions de l’émail fréquentes par attaque acide.
- Les pathologies neuropsychiatriques :
Telles les délires obsessionnels, les cas de maladie de Parkinson et de maladie d’Alzheimer ont une prévalence qui tend à s’accroître avec l’allongement de la durée de la vie. Ces pathologies ont des répercussions buccodentaires majeures.
Les polymédications, sialoprives pour la plupart, prédisposent à des atteintes carieuses nombreuses. Les problèmes neurologiques de type sénilité, démence, maladie d’Alzheimer et psychiques (dépression) compliquent la communication patient/praticien, les capacités d’adaptation et le maintien de l’hygiène. Ils aggravent les manifestations locales citées ainsi que les troubles de l’alimentation.
La perte des dents peut conduire à une dégradation de l’image du patient, favorisant son isolement et aggravant, ainsi, les syndromes dépressifs et les perturbations alimentaires ;
- Les lésions de la muqueuse orale :
Les ulcérations et les lésions traumatiques, les candidoses et les brûlures se rencontrent souvent dans cette population. Ces lésions se localisent préférentiellement au niveau des plaques bases prothétiques.
Des perlèches, des hyperplasies muqueuses, des lichens et des kératoses sont aussi observés. Au niveau de la muqueuse linguale, l’involution des papilles gustatives, impliquées dans la perception du goût et des saveurs sont à l’origine de la diminution de l’appétit.
La diminution de la sécrétion salivaire liée au vieillissement est peu importante mais la prise de médicaments contribue de manière majeure à cette diminution.
- Le ralentissement de la fonction rénale : ainsi que le faible niveau de métabolisme expliquent l’élimination plus lente des agents actifs avec une potentialisation de leurs effets.
Les conduites à tenir dans l’exercice de l’odontologie gériatrique sont adaptées à chacune des pathologies systémiques connues ou diagnostiquées et résumées dans le tableau ci-dessous (tableau II).
- Détermination du profil nutritionnel :
La pathologie de la nutrition est en constante augmentation avec le vieillissement de la population. Elle est une cause majeure d’accroissement de la morbidité et de la mortalité chez les plus de 60 ans. Grâce au traitement de leurs manifestations bucco-dentaires et aux conseils diététiques qu’il peut prodiguer, le médecin-dentiste a un rôle important à jouer dans le domaine du dépistage et de la prévention des troubles de l’alimentation.
La malnutrition a deux causes principales :
- Une cause endogène par hypercatabolisme (pathologies générales et syndromes infectieux).
- Une cause exogène par insuffisance d’apport alimentaire.
En conséquence, l’examen clinique et l’anamnèse doivent, en dehors des données classiques, porter sur les éléments de santé générale préalablement cités.
Le médecin-dentiste peut se référer à des examens simples de détermination de la dénutrition : l’examen pondéral, l’examen clinique, l’évaluation biologique.
Le calcul de l’indice de masse corporelle (19 < IMC < 25) permet d’évaluer simplement la perte pondérale.
Tableau de synthèse
Conclusion
Les étapes de l’examen du patient âgé ne sont pas différentes de celles utilisées pour les autres patients, sauf ce dernier nécessite une plus grande attention, de leur assurer une écoute, du temps et de la patience.
Le médecin-dentiste doit savoir formuler des diagnostics différentiels, prescrire les examens complémentaires adéquats et initier le traitement approprié pour lui assurer une meilleure prise en charge.
Spécificité de l’examen clinique chez le sujet âgé
Les caries non traitées peuvent entraîner la perte de la dent.
Les facettes dentaires redonnent un sourire harmonieux en quelques séances.
Les dents mal alignées peuvent causer des douleurs articulaires.
Les implants dentaires sont fixés dans l’os pour une stabilité optimale.
Les bains de bouche à la chlorhexidine traitent les infections gingivales.
Les dents de lait abîmées peuvent affecter la parole et la mastication.
Une brosse à dents remplacée tous les trois mois garantit une hygiène efficace.