ENREGISTREMENT DE L’OCCLUSION EN PPA

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Enregistrement de l’Occlusion en Prothèse Partielle Amovible (PPA)

Introduction

L’enregistrement de l’occlusion en prothèse partielle amovible (PPA) est une étape cruciale pour assurer le succès fonctionnel, esthétique et phonétique d’une restauration prothétique. Cette procédure consiste à déterminer avec précision les rapports intermaxillaires, c’est-à-dire la relation entre la mandibule et le maxillaire, en tenant compte de trois paramètres fondamentaux :

1. Paramètre vertical : La dimension verticale d’occlusion (DVO), qui définit la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque les dents sont en contact maximal.
2. Paramètres horizontaux :

• La position antéropostérieure de la mandibule, souvent appelée relation centrée (RC).
• Le calage latéral de la mandibule, qui garantit une stabilité dans les mouvements latéraux.

Ces paramètres doivent être soigneusement enregistrés pour concevoir un plan d’occlusion prothétique qui respecte l’intégrité des surfaces d’appui, restaure l’esthétique, améliore la phonation et rétablit les fonctions masticatoires. Cet article explore en détail les différentes étapes et techniques utilisées pour l’enregistrement de l’occlusion en PPA, en mettant l’accent sur les critères esthétiques, fonctionnels et biomécaniques.

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Plan d’Occlusion Prothétique

Définition et Importance

Le plan d’occlusion prothétique est une référence idéale qui guide la disposition des arcades artificielles (dents prothétiques) pour qu’elles entrent en contact de manière optimale. Ce plan doit répondre à plusieurs objectifs :

• Respect des surfaces d’appui : Préserver l’intégrité des tissus mous et durs (muqueuses, os alvéolaire, dents restantes).
• Rétablissement de l’esthétique : Assurer une harmonie visuelle du sourire et du visage.
• Restauration de la phonation : Permettre une prononciation claire des sons.
• Fonction masticatoire : Garantir une mastication efficace et confortable.

Le plan d’occlusion prothétique est donc conçu pour équilibrer ces exigences tout en tenant compte des particularités anatomiques et physiologiques du patient.

Orientation Sagittale

L’orientation sagittale du plan d’occlusion est principalement déterminée par des critères esthétiques, car elle influence directement l’apparence du visage et du sourire.

Soutien de la Lèvre Supérieure

• Le plan d’occlusion doit assurer un soutien adéquat de la lèvre supérieure pour maintenir un angle nasolabial harmonieux. Cet angle, formé par la jonction du nez et de la lèvre supérieure, est essentiel pour éviter un aspect affaissé ou trop proéminent du visage.
• Lèvre trop soutenue : Une prothèse trop avancée peut raccourcir visuellement la lèvre, donnant un aspect figé ou artificiel.
• Lèvre peu soutenue : Une prothèse mal positionnée peut allonger la lèvre, entraînant un sourire inesthétique ou un aspect vieilli.

Pour évaluer cette orientation, le clinicien observe la position des incisives maxillaires par rapport à la lèvre supérieure en position de repos et lors de la parole. Une analyse esthétique minutieuse est nécessaire pour ajuster la prothèse en fonction des caractéristiques faciales du patient.

Orientation Frontale

L’orientation frontale du plan d’occlusion est déterminée par la hauteur du bourrelet prothétique dans la région antérieure. Elle repose sur des critères esthétiques et phonétiques, car elle affecte la visibilité des dents et la clarté de la parole.

Critères Esthétiques et Phonetiques

• Découverte incisive : La quantité de dents visibles au repos ou en sourire varie selon l’âge, le sexe et la personnalité du patient. Une approche stéréotypée est à éviter pour personnaliser la restauration.
• Chez les femmes âgées : Les incisives maxillaires restent légèrement visibles (environ 1 mm) sous la lèvre supérieure, ce qui donne un aspect naturel.
• Chez les hommes âgés : La lèvre supérieure recouvre généralement la totalité des incisives centrales maxillaires, reflétant un vieillissement naturel.
• Phonation : La hauteur verticale antérieure est ajustée en fonction des phonèmes « F » et « V ». Lors de leur prononciation, le bord incisif des dents maxillaires doit légèrement toucher la lèvre inférieure à la jonction entre la partie sèche et humide (ligne vermillon). Cet ajustement garantit une phonation claire et un confort fonctionnel.

Orientation Horizontale

L’orientation horizontale du plan d’occlusion est déterminée à l’aide de la plaque de Fox, un outil permettant d’aligner le plan prothétique avec des repères anatomiques précis.

Repères Anatomo-Fonctionnels

• Région antérieure : Le plan d’occlusion doit être parallèle à la ligne bipupillaire (reliant les pupilles des yeux) et à la ligne bicommissurale (reliant les commissures des lèvres). Cet alignement garantit une apparence symétrique et esthétique.
• Région postérieure : Le plan doit être parallèle au plan de Camper, une référence anatomique reliant le point sous-nasal (situé sous la base du nez) à la partie inférieure du tragus de l’oreille. Cet alignement assure une stabilité fonctionnelle et un confort lors des mouvements mandibulaires.

Le respect de ces repères permet de concevoir une prothèse qui s’intègre harmonieusement dans la dynamique faciale et fonctionnelle du patient.

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Détermination de la Dimension Verticale (DV)

La dimension verticale (DV) est un paramètre clé dans l’enregistrement de l’occlusion. Elle est définie comme la hauteur de l’étage inférieur de la face, mesurée entre le point sous-nasal et le gnathion (point le plus bas du menton).

Types de Dimensions Verticales

• Dimension verticale d’occlusion (DVO) : Hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque les dents sont en intercuspidation maximale (ICM), c’est-à-dire en contact maximal.
• Dimension verticale de repos (DVR) : Hauteur de l’étage inférieur lorsque les muscles du visage sont au repos, sans contraction volontaire.
• Espace libre d’inocclusion (ELI ou freeway space) : Distance entre les dents lorsque la mandibule est en position de repos. Cet espace, également appelé espace de Thompson, est généralement de 2 à 4 mm.
• Espace de Donders : Espace entre la face dorsale de la langue et le palais, qui joue un rôle dans la déglutition et la phonation.

Détermination de la Dimension Verticale de Repos (DVR)

La DVR est essentielle pour établir une base de référence avant de déterminer la DVO. Deux scénarios se présentent selon l’état de l’occlusion existante :

Occlusion Non Altérée

Lorsque l’occlusion naturelle du patient est intacte ou peu altérée (par exemple, en présence de dents restantes), il est primordial de conserver cette occlusion de convenance. Cela garantit que la prothèse s’intègre sans perturber les rapports intermaxillaires existants.

Occlusion Altérée

En cas d’édentation importante, l’occlusion est altérée, et la DVR doit être déterminée à l’aide de plusieurs techniques complémentaires :

Rétablissement de l’Esthétique

L’harmonie esthétique du visage est un critère fondamental. La DVR doit être ajustée pour respecter :

• Le sexe : Les femmes tendent à avoir une lèvre supérieure légèrement plus visible, tandis que les hommes présentent souvent une couverture complète des incisives.
• L’âge : Avec l’âge, la visibilité des incisives maxillaires diminue, ce qui doit être pris en compte pour un résultat naturel.
• Le type constitutionnel : La morphologie faciale (ovale, carré, etc.) influence la perception esthétique et doit guider les ajustements.

Technique de Willis

Cette méthode repose sur une observation anatomique : la distance entre la fente labiale (commissure des lèvres) et l’angle externe de l’œil est souvent égale à celle entre le point sous-nasal et le gnathion. Cette égalité sert de guide pour estimer la DVR, bien qu’elle doive être validée par d’autres critères.

Sens Tactile du Confort

La DVR peut être déterminée en recherchant une sensation de confort, correspondant à l’équilibre entre les muscles abaisseurs (qui ouvrent la bouche) et élévateurs (qui ferment la bouche). Cette position, où la tension musculaire est minimale, est considérée comme idéale.

Technique Électromyographique

Cette approche utilise l’électromyographie pour identifier la DVR comme la position mandibulaire où l’activité musculaire est minimale. Bien que précise, cette méthode est rarement utilisée en pratique courante en raison de son coût et de la complexité de l’équipement.

Tests Fonctionnels

Plusieurs tests fonctionnels permettent de confirmer la DVR :

• Déglutition : Lors de la déglutition, l’espace de Donders s’annule temporairement, et la mandibule revient à la DVR après l’acte. Selon Smith, un patient retenant une gorgée d’eau en bouche est en DVR ; lorsqu’il déglutit, il passe en DVO.
• Bâillement : Après un bâillement prolongé, les muscles faciaux se relâchent, et la mandibule adopte naturellement la DVR.
• Rire ou rêverie : Ces états de relâchement musculaire permettent à la mandibule de se positionner en DVR.

Technique Phonétique

La prononciation de certains phonèmes aide à identifier la DVR :

• Phonèmes bilabiaux : « me », « ma », « pe », « be » (comme dans « Emma »).
• Phonèmes palato-linguaux : « Mississippi », « saucisson », « tissimsilet ». Ces sons positionnent la mandibule de manière similaire à la position de repos.

Détermination de la Dimension Verticale d’Occlusion (DVO)

La DVO est calculée à partir de la DVR ou déterminée directement à l’aide de techniques spécifiques.

Techniques Directes

Technique de Boos

Cette méthode utilise un dynamomètre pour mesurer la pression exercée par la mandibule. La DVO correspond à la hauteur où la pression maximale est enregistrée, indiquant un contact optimal entre les arcades.

Technique d’Ouverture Maximale

En plaçant les maquettes d’occlusion en bouche, le clinicien vérifie si l’ouverture maximale permet le passage de trois doigts du patient (index, majeur, annulaire). Cette méthode simple donne une estimation approximative de la DVO.

Technique Indirecte

La DVO peut être calculée en soustrayant l’espace libre d’inocclusion (ELI) de la DVR :

DVO = DVR – ELI

L’ELI est généralement estimé à 2 mm, bien que cette valeur puisse varier légèrement selon les patients.

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Détermination de la Relation Centrée (RC)

La relation centrée (RC) est une position mandibulo-crânienne constante, indépendante de la présence des dents, où les condyles mandibulaires sont dans leur position la plus supérieure et antérieure dans la cavité glénoïde. Cette position est essentielle pour assurer une occlusion stable et fonctionnelle.

Conditions pour Obtenir la RC

Pour atteindre la RC, il faut :

• Éviter tout réflexe nociceptif (défense musculaire due à la douleur ou à une position forcée).
• Assurer un tonus musculaire équilibré, sans tension excessive.

Techniques pour Déterminer la RC

Fatigue des Ptérygoïdiens Externes

Une propulsion prolongée du menton (45 à 60 secondes) fatigue les muscles ptérygoïdiens externes, entraînant leur relâchement. La mandibule revient alors naturellement en RC.

Homotropie Linguo-Mandibulaire

Une position reculée de la langue correspond à une position reculée de la mandibule. En guidant la langue vers l’arrière, le clinicien peut faciliter le positionnement en RC.

Déglutition

Lors de la déglutition, la mandibule adopte une position proche de la RC, car les muscles sont coordonnés pour stabiliser la mâchoire.

Guidage par le Praticien

Le clinicien peut manipuler délicatement la mandibule pour la guider en RC, en évitant toute force excessive qui pourrait déclencher des réflexes de défense.

Réflexe d’Occlusion Molaire

En plaçant la pulpe des index sur les molaires, le praticien peut provoquer un réflexe qui aide à positionner la mandibule en RC.

Hyper-Extension Forcée de la Tête

En rejetant la tête en arrière (regard fixé au plafond), les ptérygoïdiens externes se relâchent sous l’effet de la gravité, facilitant l’atteinte de la RC.

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Conclusion

L’enregistrement de l’occlusion en prothèse partielle amovible est une procédure complexe qui nécessite une approche méthodique et personnalisée. Dans les cas d’édentation partielle de faible ou moyenne étendue, les dents restantes servent de repères pour maintenir l’occlusion existante. En revanche, pour les édentations importantes, des techniques similaires à celles utilisées en prothèse totale sont nécessaires, incluant l’analyse des dimensions verticales, l’orientation du plan d’occlusion et la détermination de la relation centrée.

Chaque étape, de l’évaluation esthétique à l’utilisation de tests fonctionnels et phonétiques, vise à garantir une prothèse qui restaure l’esthétique, la phonation et la fonction masticatoire tout en respectant l’anatomie et la physiologie du patient. Une attention particulière aux détails, combinée à une compréhension approfondie des principes biomécaniques, est essentielle pour obtenir des résultats optimaux.

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

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