Terminologie et données épidémiologiques de la lésion carieuse
Introduction
La carie dentaire est une maladie infectieuse multifactorielle, transmissible et chronique, caractérisée par la destruction localisée des tissus dentaires par les acides produits par la fermentation bactérienne des glucides alimentaires (Fejerskow 2004 et Selwitz 2007).
Les qualificatifs infectieux et multifactoriel associés expriment la prépondérance du facteur bactérien (pas de bactéries, pas de carie) et l’existence de facteurs de risque nécessaires à la stimulation de l’activité bactérienne cariogène.
I/Définition
L’O.M.S en 1970 définit la carie comme étant une maladie acquise, elle se caractérise par une altération des tissus durs de la dent entraînant ainsi la formation d’une cavité.
La lésion suit une marche progressivement rapide, et si on la laisse évoluer, elle va se compliquer
d’infection de la pulpe ; du ligament alvéolo-dentaire ; du tissu osseux ; du tissu péri-maxillaire ; des ganglions et même à distance au niveau des divers appareils de l’organisme.
On parle donc de maladie carieuse
II- écosystème buccal et plaque dentaire :
Pendant longtemps on pensait que le processus carieux consistait uniquement en une déminéralisation des cristaux de l’email, suivie d’une dégradation de la dentine, le tout conduisant à la formation d’une cavité.
Selon le concept actuel, l’accent est mis sur le cycle de déminéralisation-reminéralisation des réactions chimiques qui se produisent au niveau de la structure de la dent.
Le processus carieux est perçu comme étant le résultat d’un déséquilibre prolongé dans la cavité buccale, qui ferait que les facteurs favorisant la déminéralisation de l’email et de la dentine I’emporteraient sur ceux qui facilitent Ia reminéralisation et la réparation de ces tissus.
III- Étiologies multifactorielles
Un niveau élevé en concentrations acides ainsi qu’un contact fréquent entrainent une démineralisation de la surface de la dent.
Des facteurs protecteurs naturels et les mécanismes de réparation peuvent être renforcés chez la majorité des patients, ce qui permet dans une certaine mesure de contrôler le problème.
L ‘équilibre entre sante et maladie est fragile et implique que l’acide provenant de la plaque chargée de bactéries entre en compétition avec les facteurs protecteurs produits par un flux salivaire normal et par une bonne hygiène buccale
1* Flore bactérienne et plaque
En temps normal, différentes souches bactériennes vivent dans la cavité buccale et certaines peuvent coloniser la surface de la dent, formant ainsi la plaque dentaire.
La plaque bactérienne induit la fermentation d’hydrates de carbone en provenance d’aliments et de boissons conduisant a la production d’ions acides a la surface de la dent. Des acides en provenance aussi des reflux gastriques…des jus et des sirops
Certains hydrates de carbone, une fois présents en bouche, se retrouvent en solution dans la salive et deviennent utilisables par les micro-organismes de la plaque qui les métabolisent, entrainant ainsi une baisse immédiate du pH de 2 a 4 points à la surface de la dent.
2* analyse des facteurs dentaires.
a- facteurs morphologiques : favorisent une prédisposition à la carie.
la forme des dents
La taille des dents
La forme des arcades
La formes et profondeurs des sillons
Le non recouvrement de l’émail au niveau cervical.
Ces facteurs sont déterminés génétiquement; on peut parler du risque d’attaque carieux à partir de prédispositions morphologiques.
b- facteurs de résistance de la dent :
Plus l’émail est dur moins il est carié. Plus le calcium libéré plus l’émail est acidosensible
Plus il est carié
3* analyse des facteurs infectieux: la carie est une maladie polymicrobienne, il s’agit d’une attaque des tissus durs de la dent causé par les bactéries.
Quelles sont les bactéries qui sont incriminées ?
La plupart des micro-organismes de la plaque dentaire sont susceptibles de dégrader les sucres en acides ce sont des bactéries cario-pathogènes le plus souvent c’est le streptocoque
Ces polysaccarides contribuent à la formation de la plaque et permettent l’adhérence des bactéries(véritable colle).
4* maladies générales et carie dentaire:
Il y a une relation entre la carie dentaire et les maladies générales dans la mesure ou ces maladies interviennent sur les dents, sur l’immunologie de l’individu, sa résistance, son hygiène bucco-dentaire
5* hygiène bucco-dentaire et carie dentaire. La relation entre les deux ne fait aucun doute.
V/ terminologie
Le terme « carie » désigne indistinctement la maladie et la lésion, mais on parlera plus volontiers de maladie carieuse ou de lésion carieuse selon que l’on souhaite insister sur le processus pathologique ou sur ses séquelles.
D’un point de vue anatomique :
Carie coronaire : une carie à point de départ amélaire
Carie radiculaire : déclenchée au niveau des zones cémentaires et dentinaires exposées de la racine.
En fonction du site :
caries des puits et sillons localisées au niveau des surfaces occlusales et autres anfractuosités
caries des surfaces lisses : celles qui concernent les surfaces proximales et les régions cervicales de la couronne clinique.
La carie « primaire » : il s’agit d’une lésion ayant commencé sur un site indemne de restauration
La carie « secondaire » et carie « récurrente », indiqueront une lésion adjacente à une restauration ayant débuté au niveau marginal.
En fonction de l’activité :
les caries dites « actives » c’est-à-dire des lésions en progression (plus ou moins lente ou rapide)
les caries « inactives » ou « arrêtées », c’est-à-dire qui ne progressent plus du fait des modifications favorables de la balance environnementale en faveur de la reminéralisation.
A tout instant, une lésion active peut devenir inactive et inversement.
En fonction de la sévérité ou du stade du développement :
La carie initiale : c’est une lésion diagnostiquée à un stade très précoce ou précoce.
Les dénominations carie « débutante », carie « modérée » et carie « avancée » sont acceptables en pratique clinique pour indiquer respectivement une atteinte amélaire (jonction amélo-dentinaire incluse), dentinaire moyenne et dentinaire profonde.
La dénomination carie « établie » indique que la dentine est concernée et qu’une intervention chirurgicale et qu’une restauration sont nécessaires.
Des termes figurés peuvent être utilisés pour décrire une forme clinique plus particulière:
« caries rampantes » et « caries cachées »
Les caries rampantes sont des caries multiples, actives qui s’étendent en nappe aux surfaces dentaires et qui surviennent chez un même patient.
Les caries cachées : la désignation souligne plus particulièrement les insuffisances et les difficultés du diagnostic des lésions occlusales.
VI/ Facteurs alimentaires protecteurs
Certains aliments apportent des facteurs protecteurs contre la démineralisation.
La plaque dentaire est moins susceptible d’adhérer a la surface de la dent en présence de matières grasses.
Les produits laitiers, les fromages en particulier, mais également peut-être les noisettes entrent dans cette categorie.
D’autres aliments peuvent par eux-mêmes jouer un rôle de tampon. Les aliments qui requièrent une mastication vigoureuse peuvent être considerés comme protecteurs, car cette mastication augmente notablement le flux salivaire, et par conséquent la capacité de tamponnement
La salive
La salive joue un rôle majeur dans la protection des dents contre l’attaque acide. L ‘illustration clinique la plus convaincante est représenté par les dégâts rapides et considérables causes a la structure dentaire par la perte subite de salive (xerostomie).
Facteurs protecteurs de la salive
• Ions Ca2+
• Pellicule
• Pouvoir tampon des bicarbonates
• Flux salivaire
• Contenu en ions fluorures
La qualité et la quantité de salive secrétée varient au cours de la journée et déclinent pendant le sommeil. La salive non stimulée contient peu de tampon bicarbonate avec moins d’ions Ca2+
La stimulation reflexe du flux salivaire par la mastication (par les pates a mâcher par exemple) ou par la présence d’aliments acides (tels que l’acide citrique) peuvent augmenter le flux d’un facteur supérieur à dix.
Suite à une attaque acide, la salive constitue la principale source de protection naturelle et de réparation.
La réduction du flux salivaire en dessous de 0,7 ml/min peut augmenter le risque carieux.
Fluorures
Ils réagissent directement au contact de L’email et de la dentine et produisent plusieurs effets :
• Forment la fluoroapatite qui est moins soluble que
I’ hydroxyapatite
• Inhibent la déminéralisation
• Améliorent la reminéralisation
• Inhibent le métabolisme bactérien
• Réduisent la perméabilite de Ia structure dentaire
• Inhibent la formation de la plaque
Le fluor joue un rôle déterminant dans le processus de deminéralisation—remineralisation. Dans un environnement acide, les ions fluorures réagissent fortement avec le Ca2+ libre et les ions P042- par la formation de cristaux de fluoroapatite Ca10(PO4)6(OH.F)12,
La consommation journalière d’eau contenant du fluor pendant toute la vie augmente la résistance à la carie pour tous les groupes d‘âge, depuis l’enfance jusqu’à un âge avance.
Des applications topiques de fluor peuvent également aider à inhiber le développement de la carie dentaire chez les sujets à haut risque carieux.
Les ions fluorures ne vont pas seulement éviter le développement de lésions initiales, mais également stabiliser les lésions existantes. Ce qui veut dire qu’ils peuvent :
Contribuer a la reminéralisation de caries débutantes de l’email
Partiellement reminéraliser une dentine cariée et de ce fait ralentir ou arrêter le processus carieux dans la lésion cavitaire
Reminéraliser les lésions de surface radiculaire pour qu’une restauration ne soit pas nécessaire
VII/ Epidémiologie
La carie dentaire demeure un problème de santé publique dans le monde et dans tous les pays industrialisés puisque, selon les données recensées en 2004 par l’OMS, elle affectait de 60 à 90% des enfants scolarisés et la très grande majorité des adultes (Petersen et al ; 2005).
Dans notre pays, de 1994 à 2000 les bilans effectués à partir du support du programme de santé scolaire font ressortir que la carie dentaire est la pathologie la plus fréquente en milieu scolaire, la prévalence est de 37 à 40 %
Indices épidémiologiques de cariologie
Les indices épidémiologiques dentaires mesurent la sévérité de l’état spécifique à un moment donné en quantifiant, d’après une échelle graduée, les observations cliniques.
Autrement dit, ils expriment, par des cotations numériques précises, un état qualitatif donné.
L’indice CAOD
Mis au point par Klein et Palmer en 1930 et utilisé depuis par l’OMS depuis 2003, représente la somme des dents cariées, absentes, obturées (ou DMFT pour decayed missing filled teeth).
Il constitue l’indicateur de référence pour mesurer l’incidence de la carie chez un sujet et par suite dans une cohorte ciblée de sujets ou une quelconque population. Sa valeur est de : 0 ≤ CAOD ≤ 32
Evolution comparative de la carie dentaire (indice CAOD) chez les enfants de 12 ans, d’après OMS, 2003
Une des limites des enquêtes épidémiologiques en cariologie a été mise en exergue par Pitts(2004) .Cet auteur met en garde les praticiens contre l’abus de l’expression « indemne de caries ».
En effet, l’examen conventionnel sans radiographie ni aide diagnostique, tel qu’il est pratiqué lors des campagnes de dépistage, sous-estime inévitablement l’état carieux réel et minimise les besoins de prévention. Une expression de ce « retard de diagnostic » est le développement des « caries cachées »
Chaque praticien doit faire évoluer sa pratique et l’adapter aux besoins réels des patients. L’épidémiologie apporte dans ce sens des informations précieuses :
Les générations futures présenteront globalement moins de caries à traiter par l’odontologie restauratrice et moins de dents à remplacer que les générations actuelles, mais elles devront être suivies durant toute leur vie,
La maladie carieuse affectera principalement les molaires temporaires et permanentes ;
Les lésions seront surtout localisées au sein des puits et sillons des faces occlusales, et, dans une moindre mesure au niveau des surfaces lisses,
La vitesse de progression des lésions, qui ralentit avec l’âge et en fonction des conduites préventives (Petersen et Yamamoto 2005), sera plus propice aux interventions opératoires micro-invasives ;
L’instauration d’un suivi spécifique de la personne âgée sera indispensable pour prévenir l’apparition et le développement des caries radiculaires.
Conclusion
L’apparition et le développement d’une lésion carieuse est caractérisé par la présence simultanée de plusieurs facteurs :
Causes endogènes : le milieu interne intervient dans l’initiation de la carie par la voie salivaire ; normalement la salive protège les dents contre les agents cariogènes ; la carie commence si la défense par la salive devient insuffisante parcequ’une cause endogène s’est installé.
Causes exogènes : agissant directement sur la surface de la dent ou la carie commence
Terminologie et données épidémiologiques de la lésion carieuse
Les dents de sagesse mal positionnées peuvent endommager les dents adjacentes.
Les couronnes dentaires en céramique offrent un résultat naturel.
Les gencives qui reculent peuvent exposer les racines des dents.
Les aligneurs transparents sont une alternative discrète aux bagues.
Les obturations en composite sont moins visibles que les amalgames.
Les brossettes interdentaires préviennent les problèmes de gencives.
Une alimentation riche en calcium renforce les dents et les os.