Les accidents d’évolution des dentitions.

Les accidents d’évolution des dentitions.

Introduction

L’éruption dentaire est un phénomène physiologique qui permet à une dent de faire irruption dans la cavité buccale jusqu’à une position fonctionnelle. Elle fait intervenir notamment des phénomènes de résorption osseuse.

L’éruption des dents permanentes est précédée par la résorption des dents temporaires jusqu’aux prémolaires.

Les anomalies de l’éruption surviennent aussi bien au niveau des dents temporaires que des dents permanentes, bien que leur nature soit généralement différente.

Les accidents de dentition sont les manifestations pathologiques d’ordre local, régional ou général qui précèdent, accompagnent ou suivent l’éruption des dents temporaires ou permanentes.

Définitions

Dentition : ou évolution dentaire est un phénomène biologique actif qui s’inscrit dans la croissance générale de l’individu. C’est la mise en place des dents sur l’arcade. C’est un phénomène dynamique.

Denture : c’est l’ensemble des organes dentaires présents sur l’arcade. C’est un phénomène statique.

Les mécanismes d’éruption dentaire

L’éruption proprement dite de la dent débute en principe lorsque le premier quart de la racine est édifié (Van Der Linden, 1983).

Il s’agit d’un mécanisme complexe, comprenant plusieurs étapes, non encore complètement élucidé à ce jour.

Ce mécanisme assure à la fois :

• La formation de la racine et de son environnement parodontal
• Le déplacement intra-osseux du germe
• L’émergence de la couronne dans la cavité buccale
• Le cheminement jusqu’au plan d’occlusion

Phase pré-éruptive

Elle correspond à la période des mouvements pré-éruptifs au sein de l’os alvéolaire. Au cours des mouvements pré-éruptifs, les cryptes osseuses se transforment et se déplacent avec les germes. Le plafond de chacune d’elles – ou paroi de la cavité orientée vers le plan d’occlusion – est percé d’un orifice qui correspond à l’entrée du canal gubernaculaire.

Ce tunnel osseux relie la crypte à la corticale, et parfois à la paroi alvéolaire de la dent lactéale. C’est le trajet qu’emprunte la dent au cours de son éruption.

Phase éruptive pré-fonctionnelle

Une fois la couronne formée, l’éruption commence.

Ce mouvement coïncide avec le début de l’édification radiculaire.

La dent en formation commence à cheminer à travers l’os alvéolaire grâce au phénomène polarisé d’apposition/résorption osseuse.

L’effraction de la muqueuse se fait en principe lorsque la croissance radiculaire atteint la moitié ou les deux tiers de la longueur radiculaire définitive.

Phase fonctionnelle post-éruptive

Après son émergence dans la cavité buccale, la dent poursuit son éruption jusqu’à arriver en contact avec les dents antagonistes et gagner une position fonctionnelle.

L’éruption va continuer tout au long de la vie. Il s’agit de la phase post-éruptive.

Dentition temporaire

Chronologie de l’éruption des dents temporaires

L’éruption des dents temporaires chez un nourrisson sain se fait par groupe de dents par semestre :

Type de dent	Période d’éruption
Incisives	6ème au 12ème mois
1ères Molaires	12ème au 18ème mois
Canines	18ème au 24ème mois
2èmes Molaires	24ème au 30ème mois

Ordre d’éruption des incisives centrales et latérales :
Incisive centrale inférieure → Incisive centrale supérieure → Incisive latérale supérieure → Incisive latérale inférieure

Accidents d’éruption

Les éruptions précoces

Fréquentes au niveau des incisives inférieures.

Facteurs incriminés :

• Caractère familial héréditaire
• Infection pendant la grossesse
• Facteur endocrinien

Types :

• Dents vestigiales ne persistant sur l’arcade que quelques jours après la naissance.

Les éruptions retardées

Le retard isolé

On parle de retard d’éruption isolé pour 1 à 2 dents. L’émergence ne s’est pas produite au-delà de l’âge limite d’éruption ou de l’âge d’éruption de sa dent homologue. La majorité des retards d’éruptions n’a aucune signification clinique notable, mais ils doivent être évalués cliniquement et radiologiquement. On peut se retrouver dans une des situations suivantes :

• Obstacle sur le trajet d’éruption : dent surnuméraire ou odontome, fermeture de l’espace d’éruption par dysharmonie dento-maxillaire ou perte prématurée de la dent temporaire, épulis (tumeur bénigne gingivale), etc.
• Trouble de la résorption par infection ou ankylose de la dent temporaire sus-jacente
• Germe dystopique, dilacéré ou nécrosé (antécédent de traumatisme)
• Gencive fibreuse
• Agénésie de la dent

Le retard généralisé

On parle de retard d’éruption généralisé lorsque toutes les dents, ou presque, sont retardées. Dans la majorité des cas, les retards d’éruption généralisés n’ont pas de signification clinique notable, cependant ils doivent être évalués.

Les facteurs de variation chronologique de l’éruption sont nombreux mais mal cernés. Il existe des variations ethniques, climatiques, sexuelles, etc.

Des retards généralisés peuvent être retrouvés dans des affections endocriniennes non traitées (hypothyroïdie, hypopituitarisme…), des troubles du métabolisme phosphocalcique (rachitisme, maladie d’Albright…), des traitements médicamenteux (chimiothérapie anti-cancéreuse, bisphosphonates) ou dans des syndromes (en particulier la dysostose cléido-crânienne dans laquelle les troubles de l’éruption peuvent révéler la pathologie).

L’éruption dentaire dystopique ou ectopique

Éruption linguale des incisives
Très fréquente à la mandibule, c’est souvent un sujet de préoccupation pour les parents. Si la racine de la dent temporaire est en cours de résorption ou la dent temporaire mobile, l’évolution spontanée est favorable. Dans le cas contraire et lorsque l’enfant a plus de 7 ans, l’extraction de la dent temporaire peut s’avérer nécessaire.

Dans tous les cas, éventuellement après avulsion de la dent temporaire, la mise en place normale de la dent permanente est spontanée sauf lorsque sa position est verrouillée par une dent antagoniste. La prise en charge est ici précoce pour éviter l’installation d’une malocclusion.

Perles d’Epstein, nodules de Bohn et kystes de la lame dentaire
Formations épithéliales blanches, d’environ 1 mm, elles se retrouvent sur la muqueuse alvéolaire des nouveau-nés et peuvent parfois être confondues avec des dents natales. Les lésions sont habituellement multiples et leur taille n’évolue pas. L’évolution spontanée se fait vers la régression en quelques mois.

Les accidents locaux

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer ces phénomènes :

• Théorie infectieuse : infection ou irritation du sac péricoronaire
• Théorie réflexe : l’irritation locale au niveau du nerf trijumeau provoquerait des manifestations à distance par voie réflexe
• Théorie de la prédisposition organique : certains sujets sont plus susceptibles de faire des accidents que d’autres
• Autres causes : pourraient intervenir l’hérédité, les maladies endocriniennes, l’hygiène, les maladies maternelles, les maladies de la première enfance

Le prurit gingivo-dentaire

L’éruption des dents temporaires est souvent précédée d’une hypersalivation et d’une tendance à mettre les doigts, ou un objet, dans la bouche.

• Le nourrisson mordille ses lèvres
• Bave par hypersalivation (sialorrhée)
• La gencive est enflammée au site de la future éruption

La péricoronarite

C’est l’inflammation et l’infection du sac péricoronaire.

• Salivation abondante
• Gencive rouge, tuméfiée, douloureuse, parfois purulente
• Hyperthermie et agitation
• Parfois tuméfaction

La stomatite

L’inflammation peut se propager à la muqueuse voisine et déterminer tous les aspects de stomatite :

• Stomatite aphtoïde
• Stomatite de la primo-infection herpétique

Kyste folliculaire

• Se situe en général au niveau de la 2ème molaire temporaire ou sur une crête gingivale édentée
• Il apparaît comme une tuméfaction arrondie, bleuâtre, translucide, fluctuante et indolore
• Son contenu est un liquide filant, citrin
• La radiographie montre une image radiotransparente autour de la couronne de la dent
• Traitement : kystotomie (marsupialisation). Il faut respecter le germe voisin.

Kyste et hématome d’éruption

Une tuméfaction bleutée peut se développer sur la gencive en regard d’une dent permanente ou plus souvent d’une dent temporaire, 1 à 2 semaines avant son éruption. Secondairement, un hématome peut se former, principalement en regard des secteurs prémolaires et molaires.

Un traitement chirurgical est rarement nécessaire mais peut être discuté face à une dysphagie empêchant l’alimentation ou évoluant vers l’infection.

La folliculite expulsive

À la suite d’un phénomène inflammatoire ou d’une infection locale, le follicule dentaire s’élimine spontanément.

• Il persiste alors un bourgeon charnu qui va disparaître de même que les signes locaux
• Peut parfois se compliquer d’ostéomyélite
• Traitement : Antibiothérapie + soins locaux
• Il faut éliminer une histiocytose langerhansienne devant toute folliculite expulsive

Les accidents régionaux

• Érythrose jugale (feu de dents)
• Hypersalivation
• Larmoiement
• Écoulement séreux nasal

Les accidents généraux

Bénins et rythmés par les éruptions. On peut distinguer :

• Troubles thermiques : hyperthermie de 48h
• Troubles nerveux : agitation, insomnie, convulsions
• Troubles digestifs : vomissements, perte d’appétit, diarrhées, ralentissement de la croissance et troubles staturo-pondéraux
• Troubles respiratoires : toux sèche ou coqueluchoïde accompagnant l’éruption ; parfois bronchite et broncho-alvéolite

La rétention des dents temporaires

Peut intéresser une ou plusieurs dents (surtout les molaires).

Radiologiquement, on peut constater :

• Une rhizalyse de la dent retenue
• Une absence de la dent permanente correspondante
• Une dent retenue coincée entre deux dents permanentes rapprochées

L’évolution se fait vers :

• La chute spontanée
• L’inclusion
• L’accident infectieux

Le maintien de cette dent retenue va provoquer des malpositions de dents permanentes sur l’arcade.

Traitement :

• Extraction de la dent incriminée suivie d’un traitement ODF
• Il est obligatoire de s’assurer de l’existence de la dent permanente (par radiographie) avant d’extraire la dent temporaire analogue retenue

En cas de retard généralisé, cela pourrait être dû à une carence vitaminique, une endocrinopathie ou une maladie héréditaire.

Thérapeutique :

1. Traitement symptomatique local dans les accidents banaux d’éruption des dents temporaires à base d’antalgiques (paracétamol), anti-inflammatoires (acide niflumique : Nifluril®, ibuprofène)
2. Bonne hygiène, désinfection, massage et friction à l’aide de baumes anesthésiants
3. Éviter les incisions sauf en cas de péricoronarite
4. Surveillance de l’alimentation

Dentition permanente

Chronologie de l’éruption des dents permanentes

Après la chute de la couronne temporaire, la couronne de la dent permanente se substitue à elle et effectue une migration axiale jusqu’à rencontrer son antagoniste.

L’éruption des dents permanentes est annuelle : un groupe de dents par an.

Âge	Type de dent
6 ans	1ère molaire
7 ans	Incisive centrale
8 ans	Incisive latérale
9 ans	1ère prémolaire
10 ans	Canine
11 ans	2ème prémolaire
12 ans	2ème molaire
18 – 25 ans	3ème molaire (D.D.S)

Accidents de la dentition permanente

Dentition précoce

Elle est exceptionnelle.

Elle doit être précédée de la chute des dents temporaires.

Dentition retardée

Elle peut l’être à la suite de :

Causes locales

• Persistance des dents temporaires par rhizalyse irrégulière ou tardive
• Fermeture des diastèmes après extraction précoce de la dent temporaire
• Kyste radiculo-dentaire refoulant le germe de la dent permanente
• Kyste péricoronaire de la dent permanente
• Présence d’une tumeur locale gênant la migration de la dent temporaire ou permanente (odontome)

Causes générales

• Hérédité
• Maladie génétique : hypertrophie gingivale héréditaire, dysostose cléido-crânienne, pycnodysostose…
• Carence vitaminique (vit. D)
• Troubles endocriniens : hypothyroïdie, myxoedème, hypopituitarisme

Toujours rechercher une cause locale en premier lieu.
Toujours demander une radiographie de contrôle pour éliminer une agénésie dentaire.

Dentition difficile

Ce sont les éruptions compliquées d’accidents d’évolution. Toutes les dents sont concernées, mais surtout la dent de sagesse (DDS). Elle peut survenir sur des dents en position normale ou anormale.

Une dentition est rendue difficile quand surviennent :

Des accidents infectieux

Ces accidents intéressent essentiellement la DDS, mais peuvent toucher les autres dents.

Accidents infectieux de la DDS inférieure

Ces accidents infectieux sont le plus souvent en rapport avec la désinclusion de la DDS, ils surviennent en général sur des DDS à apex fermés, dont le sac péricoronaire est en contact avec la cavité buccale.

Pathogénie

Cleveland Clinic

• Anomalie morphologique radiculaire, coronaire, obliquité de la dent
• Surinfection de la péricoronarite physiologique d’éruption
• Pénétration microbienne dans le sac péricoronaire lors de son ouverture dans la cavité buccale

Symptomatologie

Les accidents surviennent entre 18 et 25 ans pendant la période d’éruption de la DDS.

L’accident initial : La péricoronarite aiguë
C’est l’infection du sac péricoronaire et de la muqueuse attenante.

Le diagnostic se base sur :

• Douleur : spontanée, rétromolaire, à la mastication par meurtrissure de la muqueuse, à la palpation du capuchon muqueux
• Dysphagie
• Trismus : plus ou moins sévère, serré
• Examen clinique : muqueuse congestive, œdématiée, marquée par l’empreinte de la dent antagoniste, une goutte de pus à la pression locale, une ou deux cuspides parfois entourées d’une muqueuse ulcérée
• Radiographie : précise la morphologie de la dent, ses rapports avec le nerf dentaire inférieur, avec la dent voisine, son inclinaison, son enclavement éventuel, l’existence préalable d’un kyste marginal éventuel

L’évolution :

• Se fait soit vers la rémission temporaire (traitement médical)
• Soit vers les formes compliquées (accidents cellulaires ou accidents généraux, septicémiques)

Le traitement :

• Extraction en cas d’accidents répétés, de kyste, de caries ou de dents en malposition

Autres dents

Dent de sagesse supérieure :
Les accidents infectieux accompagnant l’éruption de la DDS supérieure associent :

• Tuméfaction génienne et douleur orbitaire et parfois dentaire
• Rhinorrhée et signes sinusiens

Canine :
Ces accidents infectieux accompagnent surtout les canines incluses :

• Rhinite, sinusite, ostéite
• Névralgie irradiant vers le sinus et l’œil
• Infection de voisinage

Des accidents mécaniques

• Fractures, dysharmonies dento-maxillaire, trouble d’articulé avec retentissement sur l’ATM

Des accidents nerveux et réflexes

• Sensitifs : hypo-esthésie cutanée, algie faciale, paresthésie, bourdonnements d’oreille…
• Synalgies : la douleur est ressentie au niveau d’autres dents mandibulaires ou maxillaires
• Moteurs : paralysie, spasmes faciaux, trismus
• Sensoriels : troubles oculaires ou auditifs

Les troubles tumoraux

• Kyste péricoronaire (folliculaire)
• Kyste éruptif

Traitement

Le traitement dépend de l’environnement de la dent ainsi :

• La dent sera conservée si :
• L’espace pour la loger est suffisant
• Aucun obstacle ne s’oppose à son évolution
• Sa position lui permet de faire correctement son éruption
• La dent sera extraite si :
• La radiographie montre qu’elle ne peut pas faire son éruption complètement (espace insuffisant, dent enclavée, kyste, tumeur…)
• La dent est la cause d’accidents infectieux ou mécaniques. Il est recommandé de faire cette extraction à distance de l’épisode infectieux (antibiothérapie).

Inclusions dentaires

Définition

Il y a inclusion dentaire quand :

• La dent ne fait pas son éruption à la date prévue
• Le sac péricoronaire n’est pas en communication avec la cavité buccale
• La dent se situe au voisinage de son siège habituel

Les inclusions peuvent intéresser une dent ou un groupe de dents (inclusions multiples).

Diagnostic différentiel

• Dent en désinclusion : le sac péricoronaire est ouvert dans la cavité buccale. Les apex sont fermés. L’accident survient après 25 ans.
• Dent retenue : il y a retard localisé d’éruption.
• Dent enclavée : un obstacle gêne l’éruption normale de la dent.

Fréquence

La dent la plus fréquemment incluse est la dent de sagesse inférieure (DDS inf.).
Puis viennent dans l’ordre décroissant :

• Dent de sagesse supérieure (DDS sup.)
• Canine supérieure
• Prémolaires
• Incisive inférieure
• 1ère molaire inférieure

Étiopathogénie

On évoque essentiellement :

• Une anomalie du sac péricoronaire
• Une malformation coronaire ou radiculaire
• Un obstacle : kyste, persistance de la dent temporaire
• Une tumeur

Dent de sagesse inférieure incluse

Deux cas peuvent se présenter :

Le silence clinique

Il est complet, la découverte de la dent incluse est fortuite.

L’inclusion se révèle à l’occasion :

• D’un examen systématique pratiqué à l’occasion d’une tuméfaction ou de douleurs
• D’une fracture, en particulier l’angle mandibulaire
• D’une complication :
• Mécanique : fracture prothétique, malocclusion, dysharmonie dento-maxillaire (DDM)
• Inflammatoire : désinclusion, péricoronarite, cellulite, stomatite
• Tumorale : kyste péricoronaire
• Nerveuse : sensitive, motrice, sensorielle

Canine incluse

La cause de cette inclusion est souvent en rapport avec un obstacle, une malformation, une malposition du germe.

On la soupçonne sur :

• Une voussure palatine ou vestibulaire
• Un diastème inter-incisif
• Un déplacement de l’incisive latérale

Elle se révèle le plus souvent par :

• Des accidents infectieux et/ou mécaniques

L’inclusion canine est confirmée par :

• Un contrôle radiologique (panoramique, occlusal et rétro-alvéolaire)

Dent de sagesse supérieure

L’inclusion de la dent de sagesse supérieure est dans la plupart des cas strictement fibromuqueuse.

Incisive centrale supérieure

Son inclusion est due à un traumatisme du germe.

Attitude thérapeutique

Généralement, une dent incluse, cliniquement silencieuse, n’est pas à extraire.
Toutefois, dans le cadre d’un traitement orthodontique (ODF) ou d’une restauration prothétique, il peut y avoir exception, pour ne pas dire obligation.
L’extraction est de règle quand la dent devient symptomatique ou que les accidents se renouvellent.

Conclusion

L’éruption dentaire se fait souvent d’une façon progressive et sans problème particulier. Mais il est possible que dans certains cas, la dentition temporaire ou permanente s’accompagne de signes locaux, locorégionaux ou généraux que le praticien odonto-stomatologiste se doit de maîtriser pour la prise en charge thérapeutique la plus adéquate du malade.

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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Les accidents d’évolution des dentitions.