Anatomie et physiologie de la gencive – Attache épithéliale
Introduction
Le parodonte sain fournit le soutien nécessaire pour maintenir les dents en fonction. Il est constitué de quatre composants principaux : la gencive, le ligament parodontal, le cément et l’os alvéolaire.
Chacun de ces composants parodontaux est distinct dans son emplacement, son architecture et sa composition biochimique, mais tous fonctionnent ensemble comme une seule unité : « le parodonte ».
La muqueuse buccale est en continuité avec les téguments des lèvres et la muqueuse du palais mou et du pharynx. Elle se compose de :
- La muqueuse spécialisée tapissant la face dorsale de la langue.
- La muqueuse masticatoire : la gencive et le revêtement du palais dur qui aide à la compression mécanique des aliments.
- La muqueuse bordante ou muqueuse de recouvrement : le reste de la muqueuse buccale (palais mou, face ventrale de la langue, plancher buccal, muqueuse alvéolaire, vestibules, lèvres et joues) qui se laisse distendre par les aliments.
Définition de la Gencive
La gencive (parodonte superficiel) est la partie de la muqueuse buccale masticatoire qui recouvre une partie des procès alvéolaires des maxillaires et entoure les collets des dents. C’est le seul tissu parodontal visible à l’inspection.
Structure Anatomique
La gencive est divisée anatomiquement en trois zones :
- Gencive marginale : située coronairement à la gencive attachée, correspondant à une petite bordure de muqueuse qui entoure la dent sans y adhérer.
- Gencive inter-dentaire (papillaire) : située entre les dents sous le point de contact.
- Gencive attachée : fixée directement à l’os alvéolaire sous-jacent.
Gencive Marginale
Elle constitue la paroi molle du sulcus ; c’est une bande de 0,5 à 2 mm environ qui entoure la zone cervicale des dents. Elle est festonnée, délimitée coronairement par le bord libre, latéralement en continuité avec les parties concaves de la gencive papillaire, et apicalement par une légère dépression inconstante la séparant de la gencive attachée, appelée sillon marginal.
Le Sillon Marginal
Il est parallèle au rebord marginal et distant de celui-ci de 0,5 à 2 mm, très prononcé sur les faces vestibulaires que sur les faces linguales. Un plan horizontal imaginaire reliant la jonction émail-cément et la surface gingivale représenterait mieux la limite entre la gencive marginale et la gencive attachée.
Sulcus Gingival
La forme de la gencive libre ou marginale donne naissance à une petite dépression entre le tissu gingival et la dent, appelée « sulcus gingival ». Il est en forme de « V » et permet à peine l’entrée d’une sonde parodontale.
La détermination de la profondeur du sulcus gingival est un paramètre diagnostique important. L’évaluation clinique utilisée pour déterminer la profondeur du sulcus implique l’introduction d’une sonde parodontale et l’estimation de la distance qu’elle pénètre (le sondage de la profondeur).
La sonde parodontale est un instrument millimétré qui est inséré dans le sulcus gingival pour déterminer sa profondeur. Il est considéré comme un état de santé parodontale lorsque la profondeur du sulcus est comprise entre 0,5 et 3 mm. Toute profondeur supérieure à 3 mm est considérée comme pathologique.
Gencive Papillaire (Papille Inter-dentaire)
La gencive papillaire occupe l’embrasure gingivale (espace inter-proximal sous les points ou les zones de contact inter-dentaires). Ses parties latérales sont en continuité avec la gencive marginale, alors que sa partie centrale est constituée d’une portion de la gencive attachée.
Au niveau antérieur, la papille gingivale a une forme pyramidale, puisque la surface de contact se réduit en un point. Au niveau postérieur, la surface de contact est large, et la gencive papillaire est formée de deux pics : l’un vestibulaire et l’autre buccal, reliés par une dépression appelée « col gingival inter-papillaire ».
La forme de la gencive dans un espace inter-dentaire donné dépend de :
- La présence ou l’absence d’un point de contact entre les dents adjacentes.
- La distance entre le point de contact et la crête osseuse.
- La présence ou l’absence d’un certain degré de récession.
La Gencive Attachée
C’est la portion gingivale qui adhère fortement aux structures sous-jacentes, à savoir l’os alvéolaire et la racine dentaire. Elle s’étend de la gencive marginale jusqu’à la ligne mucco-gingivale, qui la sépare de la muqueuse alvéolaire relativement lâche et de couleur rouge.
- Sur les faces vestibulaires : elle présente des bombés et des versants ou sillons inter-dentaires, elle s’étend de la gencive marginale à la ligne mucco-gingivale.
- Sur les faces palatines : elle se prolonge par la muqueuse palatine sans démarcation nette.
- Sur les faces linguales : elle se prolonge par la muqueuse alvéolaire et celle du plancher buccal, dont elle peut être (inconstamment) délimitée par la ligne mucco-gingivale.
- Sa hauteur : elle peut aller jusqu’à 9 mm, varie d’une zone à une autre, et augmente lors du passage de la denture temporaire à la denture permanente.
Caractéristiques Cliniques d’une Gencive Saine
Le Contour
Il est festonné, suit les collets anatomiques des dents. Le rebord marginal se termine en biseau pointu.
La Couleur
La gencive cliniquement saine est de couleur rose pâle ou rose corail, ce qui la différencie de la muqueuse alvéolaire qui est rouge. Cependant, elle change en fonction de :
- L’épaisseur de son épithélium.
- Le degré de kératinisation.
- La concentration des vaisseaux sub-épithéliaux.
- Le phénotype parodontal.
- Les pigmentations de mélanine.
L’Aspect
La gencive attachée vestibulaire ainsi que le centre des papilles présentent un aspect piqueté en peau d’orange, qui semble être lié à :
- L’aspect histologique de l’interface épithélium-tissu conjonctif.
- L’organisation du réseau fibrillaire.
- Le degré de kératinisation.
La gencive marginale est lisse et brillante.
La Consistance
Elle est souple au niveau de la gencive libre. Elle est ferme et adhérente au niveau de la gencive attachée, inamovible par rapport au plan osseux sous-jacent, ce qui la différencie de la muqueuse alvéolaire qui est lâche.
Le Volume
Il dépend de l’abondance des éléments cellulaires et vasculaires et diffère d’un individu à l’autre et selon les endroits dans la même cavité buccale.
La Hauteur de la Gencive Attachée
La hauteur de la gencive attachée varie en fonction de :
- L’âge.
- Des zones de la cavité buccale :
- Au niveau du maxillaire : la hauteur de gencive vestibulaire est importante dans la zone des incisives, moindre sur les canines et les premières prémolaires. Au niveau du palais, la gencive marginale recouvre sans interruption la muqueuse palatine.
- Au niveau de la mandibule : la hauteur de gencive linguale est peu importante dans la zone des incisives, plus grande au niveau des molaires. Du côté vestibulaire, la hauteur de gencive est petite dans la région des canines et des premières prémolaires, plus importante au niveau des incisives.
Il a été admis qu’une hauteur de gencive de 1 à 2 mm est considérée comme suffisante et indispensable au maintien de la santé parodontale.
Comment Mesurer la Hauteur de Gencive Attachée ?
- Inspection (couleur, aspect, consistance, technique de Rouleau).
La Profondeur du Sulcus (SGD)
Il est considéré comme un état de santé parodontale lorsque la profondeur du sulcus est comprise entre 0,5 et 3 mm. Toute profondeur supérieure à 3 mm est considérée comme pathologique ; il peut s’agir d’une augmentation de volume de la gencive ou de la présence d’une poche parodontale.
La Forme
La gencive présente une architecture déflectrice : le bombé coronaire protège le rebord marginal gingival, et elle est traversée par des sillons longitudinaux au niveau inter-dentaire.
Physiologie de la Gencive
Rôles de l’Épithélium
La Protection du Parodonte Profond
La gencive, ou parodonte superficiel, grâce à sa situation, assure la protection du parodonte profond contre les agressions physico-chimiques et microbiennes du milieu buccal, maintenant ainsi la santé parodontale. Ce rôle de protection est assuré grâce à :
- L’organisation des cellules épithéliales en strates.
- La cohésion des cellules épithéliales entre elles, assurée par les joints intercellulaires (principalement les desmosomes) et par la substance extracellulaire secrétée par les cellules épithéliales, inhibant la diffusion des molécules étrangères.
- Le faible volume des espaces intercellulaires grâce aux corps d’Odland et aux grains de kératohyaline.
- Les joints intercellulaires : desmosomes, hémi-desmosomes, joints serrés (tight junctions), joints serrés courts (gap junctions) et joints intermédiaires.
- La kératinisation : phénomène biologique caractérisé par la conversion d’une protéine intracellulaire hydratée en une protéine hautement insoluble et résistante, observée uniquement au niveau de l’épithélium oral gingival (EOG), lui conférant une résistance importante et une imperméabilité.
- La desquamation : les cellules de la couche superficielle desquament après rupture des joints intercellulaires, assurant l’élimination des substances étrangères fixées sur la surface gingivale. Le taux de desquamation est très élevé au niveau de l’épithélium de jonction (EJ), de l’épithélium oral sulculaire (EOS) et de l’EOG.
- La perméabilité : le volume important des espaces intercellulaires (12 % EOS et 18 % EJ) et la faible densité desmosomiale rendent l’EOS perméable aux substances étrangères et aux cellules de défense provenant du chorion gingival, représentant un potentiel de défense important.
- Fonction d’herméticité : grâce à l’anatomie déflectrice de la gencive, sa richesse fibrillaire, et le faible volume des espaces intercellulaires.
Le Rôle de Réparation et de Régénération
Comme tout épithélium, l’épithélium oral gingival subit un renouvellement permanent de ses cellules qui desquament en superficie. Ce renouvellement cellulaire assure l’homéostasie épithéliale, c’est-à-dire l’intégrité structurale et le maintien constant de son épaisseur.
L’homéostasie épithéliale est assurée par :
- Les mitoses des cellules basales.
- La migration des cellules post-mitotiques de la couche basale vers la superficie.
- La maturation des cellules épithéliales au cours de leur migration.
- La desquamation des cellules superficielles de l’épithélium.
Le turn-over rapide de la gencive est le temps nécessaire à l’élimination, par desquamation, de la totalité des cellules épithéliales et à leur renouvellement par un nombre équivalent de cellules. Il est de 7 à 15 jours au niveau de l’épithélium oral gingival et de 4 à 10 jours au niveau de l’épithélium sulculaire.
Rôles de l’Interface Épithélium / Tissu Conjonctif
Rôle des Crêtes Épithéliales et Papilles Conjonctives
Leur absence au niveau de l’épithélium sulculaire (ES) le rend fragile, liée à l’inflammation quasi constante au niveau du conjonctif sous-jacent.
Rôle de la Membrane Basale
Elle constitue une barrière sélective inhibant le passage des fibroblastes du tissu conjonctif vers le compartiment épithélial, mais permettant le passage des cellules de défense et des protéines du fluide interstitiel. La lame basale joue un rôle important dans le renouvellement, la différenciation et le métabolisme des cellules épithéliales, constituant un élément essentiel dans le processus de réparation.
Rôle du Chorion
Fermeté
La densité importante du système fibrillaire, qui occupe 70 % du volume tissulaire du chorion gingival, son organisation en épais faisceaux inextensibles, son attache au cément et à l’os alvéolaire, assurent la fermeté, la tonicité de la gencive et sa résistance aux tractions exercées par les muscles, brides et freins, ainsi qu’aux stimuli mécaniques. Ce système fibrillaire rend les dents d’une même arcade solidaires, maintient les contacts inter-dentaires et répartit les stimuli de l’occlusion et de la mastication au niveau de toute la denture.
Rôle Émonctoire
La gencive présente une vascularisation terminale, étant le dernier tissu irrigué après la pulpe, le desmodonte et l’os alvéolaire. Cette vascularisation terminale assure le rôle émonctoire par la présence de sels de métaux lourds, d’où une variation de coloration.
Rôle Sensoriel
Le chorion gingival est riche en fibres nerveuses qui assurent la transmission de stimuli sensitifs. Les cellules de Merkel, présentes au niveau de la couche basale de l’épithélium gingival, favorisent la sensibilité au toucher. La sensibilité constitue un signe d’alarme face à toute agression du parodonte.
Turn-over
Le turn-over constant des éléments de la matrice extracellulaire du chorion gingival assure l’intégrité structurale de la muqueuse gingivale et constitue un important potentiel de réparation. Le composant collagénique mature du chorion gingival est particulièrement labile, avec un turn-over élevé et rapide, assuré par les fibroblastes in situ. Dès les premiers stades de l’inflammation gingivale, l’activité des fibroblastes est altérée, et 70 % du collagène disparaît. Au cours du vieillissement, le tissu gingival perd sa tonicité et sa résistance en raison des modifications du métabolisme des fibroblastes.
Rôle de Défense
Le tissu conjonctif, en particulier le chorion gingival, est riche en cellules de défense, impliquées dans l’immunité spécifique ou non spécifique. Certaines, comme les macrophages, sont présentes en permanence, tandis que d’autres proviennent de la circulation générale par migration-diapédèse lors d’une agression pathologique.
Rôle Nutritif
Le chorion gingival joue un rôle primordial dans la nutrition de la gencive grâce à la richesse de son réseau vasculaire et à son type de vascularisation terminale.
Rôle de l’Attache Épithéliale
Adhésion
L’adhésion est assurée par :
- La juxtaposition et les interrelations des différentes structures composant l’attache épithéliale.
- La sublamina lucida : siège des forces de Van der Waals (réciprocité entre attraction et répulsion par Ca++).
- La cuticule : constitue une colle biologique complémentaire.
- Les tono-filaments.
Dynamique de l’Attache Épithéliale
L’attache épithéliale n’est pas une structure statique ; elle se situe à différents niveaux au cours de la vie de la dent. Avec l’éruption passive, qui compense l’usure des faces occlusales parallèlement à une apposition osseuse et cémentaire au niveau apical, on observe une migration apicale de l’attache.
- Premier stade : lorsque la dent fait son éruption, l’attache épithéliale est située entièrement sur l’émail, ainsi que le fond du sulcus.
- Deuxième stade : vers 20 ans environ, l’attache épithéliale commence à migrer en direction apicale et se trouve partiellement sur le cément, tandis que le fond du sulcus reste sur l’émail.
- Troisième stade : stade très bref, correspondant à une position cémentaire de l’attache épithéliale, tandis que le fond du sulcus est situé au niveau de la jonction émail-cément.
- Quatrième stade : l’attache épithéliale est entièrement sur le cément, de même que le fond du sulcus.
Potentiel de Défense de l’Attache Épithéliale
La Perméabilité
L’épithélium de jonction permet la diffusion, même à l’état normal, d’un liquide ou fluide gingival du sulcus vers le chorion et du chorion vers le sulcus. Ce transit est régulé par l’intermédiaire des lames basales.
La Phagocytose
Les cellules polymorphonucléaires passent du chorion vers le sulcus pour phagocyter les cellules desquamées.
La Cicatrisation de l’Attache Épithéliale
Il existe deux modes de cicatrisation de l’attache : la réattache par réparation et la nouvelle attache par régénération.
La Réattache par Réparation
- Un épithélium jonctionnel long.
- Adhésion épithéliale ou conjonctive.
- Pas de néo-cément, pas de néo-ligament, mais possible nouvelle formation osseuse.
- Un sillon gingivo-dentaire un peu plus profond que la normale.
La Nouvelle Attache par Régénération
- Un épithélium jonctionnel court.
- Adhésion épithéliale et conjonctive.
- Néo-cément, néo-ligament et nouvelle formation osseuse.
- Un sillon gingivo-dentaire presque normal.
Rôle de la Lame Basale Externe
Cette structure assure de multiples fonctions :
- Elle constitue une barrière structurale sélective inhibant le passage des germes présents dans le sulcus.
- Elle joue un rôle important dans le renouvellement, la différenciation et le métabolisme des cellules épithéliales.
- C’est un élément essentiel dans le processus de réparation tissulaire.
- L’inflammation du tissu conjonctif adjacent à la lame basale peut induire son amincissement ou sa disparition partielle.
- Elle permet également le passage des nutriments et des cellules migratrices.
Conclusion
La gencive présente une structure capable d’assurer, avec les autres éléments du parodonte, le maintien de l’intégrité de l’organe dentaire. Cependant, son atteinte peut se propager vers les structures parodontales profondes.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Anatomie et physiologie de la gencive – Attache épithéliale
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.