Dentisterie à minima et concepts thérapeutiques

Dentisterie à minima et concepts thérapeutiques

La dentisterie à minima (Minimal Intervention Dentistry ou MID) : Définition

La dentisterie à minima (Minimal Intervention Dentistry ou MID) est un élément indispensable de la dentisterie moderne se concentrant sur des actions préventives ou non chirurgicales pour préserver les substances dentaires dures évitant ainsi tout sacrifice inutile des tissus dentaires assurant une survie dentaire la plus longue possible par des actes de plus en plus précoces (rendus possibles par l’évolution des moyens diagnostic et des matériaux) et de moins en moins invasifs

Cliniquement, la pratique d’une dentisterie invasive a minima correspond à la stricte application du principe : respect systématique des tissus originels.

La dentisterie invasive a minima devient un concept opératoire applicable quotidiennement avec comme dénominateur commun à toutes les techniques :

la préservation des tissus tout en privilégiant la prévention sur toute forme de thérapeutique.

Cela implique une meilleure connaissance du processus carieux, l‘utilisation des performances croissantes des systèmes adhésifs et de faire un choix parmi de nombreux outils : ozonothérapie, inserts soniques et ultrasoniques, etc. Ces nouveaux outils améliorent le diagnostic pour certains et minimisent les formes de préparations pour d’autres.

Approche de la lésion carieuse en dentisterie à minima

L’approche ultra-conservatrice des lésions carieuses doit inclure les processus suivants :

• Diagnostic et évaluation précis du risque, de la maladie et des lésions

• Prévention primaire

La a• Détecter et traiter les lésions précoces

• Procédures opératoires mini-invasives

• Prévention secondaire

Avantages

Plusieurs arguments plaident en faveur de la dentisterie restauratrice à minima :

• Un taux de survie limité des restaurations : ce type de pratique limite la réalisation de restaurations ainsi que leur volume

• Un taux de progression ralenti de la maladie carieuse

• La possibilité d’inverser et stabiliser le processus carieux

• De nouveaux moyens diagnostics et de traitement

• Le développement des matériaux adhésifs et de restaurations

Ce concept est préférable à la dentisterie restauratrice conventionnelle, trop délabrante et détruisant certaines structures dentaires d’intérêt (pont d’émail, crête marginale périphérique).

Il est important de préciser que la dentisterie à minima ne peut être utilisée en première intention que sur des patients à faible risque carieux.

Principes de la dentisterie à minima

1. Détection et diagnostic précoce

Le chirurgien-dentiste s’appuyant sur l’examen clinique (après un nettoyage préalable des surfaces dentaires) et les clichés radiographiques (retro-alvéolaires et bite-wings), accordera à la lésion carieuse un code en fonction de sa localisation et son étendue selon la classification ICDAS II ou SiSta.

Le diagnostic précoce concerne les lésions débutantes. La visualisation des lésions requière un nettoyage préalable des surfaces dentaires avec des pâtes à polir et des brossettes (voir une élimination de la plaque et un détartrage s’il y a une mauvaise hygiène et du tartre). Les surfaces doivent être sèches et propres. Les hypoplasies et hypocalcifications ne sont pas visibles sur des surfaces humides donc le séchage indispensable

Une utilisation d’aides optiques est bénéfique pour une meilleure visibilité des lésions.

La réalisation de clichés rétro-coronaires (bite-wing) reste l’examen de base surtout pour la visualisation des caries
proximales.

2. La classification des lésions :

2.1 La classification ICDAS II

La classification ICDAS II créée en 2005, permet de diagnostiquer les lésions carieuses en se basant sur des critères visuels. De ce fait, elle est aisément et rapidement applicable cliniquement et ne nécessite pas de cliché radiographique. Cette classification comprend 6 scores (ou codes) :

Score 0 : Dent saine
Score 1 : Premiers changements visuels de l’émail visibles après séchage de la dent :
Score 2 : Changements visuels nets de l’émail visibles sans séchage de la dent :
Score 3 : Caractérisé par une rupture de l’émail (cavitation)
Score 4 : Zone sombre sous amélaire : le praticien pourra suspecter une lésion dentinaire
Score 5 : Cavité visible et dentine atteinte par la lésion
Score 6 : Cavité extensible avec dentine visible

2.2 La classification SiSta

Cette classification fut proposée par Hume et Mount en 1997 puis modifiée par le professeur Lasfargues en 2000. Elle est basée sur des critères histologiques et nécessite la prise de radiographie pour l’utiliser.

Trois sites et cinq stades sont à retenir :

Les sites :

Site 1 : Puits et sillons (occlusaux, palatins et vestibulaires)
Site 2 : Zone inter-proximale
Site 3 : Parties cervicales et radiculaires de la dent

Les stades :

Stade 0 : Atteinte amélaire sans cavitation et pouvant atteindre la jonction amélo-dentinaire (réversible par reminéralisation amélaire)
Stade 1 : Atteinte du tiers externe dentinaire avec cavitation
Stade 2 : Atteinte de la moitié dentinaire sans affaiblissement cuspidien majeur.
Stade 3 : Atteinte du tiers interne dentinaire avec fragilisation cuspidienne
Stade 4 : Lésion juxta-pulpaire avec destruction totale ou partielle cuspidienne

Choix thérapeutique en dentisterie restauratrice a minima

Le praticien pourra orienter sa prise en charge et ses actions pour traiter la lésion. L’opérateur oscillera alors entre des protocoles

MID-1 : axé sur la prévention et les actes non chirurgicaux
MID-2 : utilisant des techniques de microchirurgie

Le MID-1 (Minimal Intervention Dentistry-1)

Permet de traiter les lésions amélaires et amélo-dentinaires sans préparation (hormis le conditionnement des tissus), à condition qu’il n’y ait pas de cavitation de surface.

Le MID-1 utilise un ensemble de techniques visant à:

stériliser,
reminéraliser,
inverser et sceller le processus carieux

La prévention

Pour éliminer ou minimiser les facteurs de risque carieux en modifiant le régime alimentaire, les habitudes de vie et en augmentant le pH de l’environnement oral.

Enseignement à l’hygiène buccale et au contrôle de plaque
la HAS rappelle l’importance d’un brossage des dents au minimum deux fois par jour avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l’âge. (HAS, 2010)

L’UFSBD rejoint ces recommandations : elle préconise un brossage de deux minutes deux fois par jour au minimum selon la technique BROS

Ce brossage sera complété le soir par le passage du fil dentaire dès qu’il y a présence d’un point de contact entre deux dents. Il n’y a cependant aucune recommandation en rapport avec la brosse à dents électrique.

Conseils nutritionnels

La relation entre les sucres fermentescibles et la carie ayant été démontrée, la prévention de la lésion carieuse passe donc par la réduction de la quantité de sucre consommé mais surtout de la fréquence de ces consommations, il est donc recommandé de:

Réduire la fréquence des prises alimentaires entre les repas (grignotage, y compris boissons sucrées). En ce sens la collation matinale en collectivité doit être supprimée
Favoriser une alimentation variée et équilibrée au cours des repas et une
consommation d’eau pure.
Utiliser des gommes à mâcher contenant du xylitol après chaque prise
alimentaire ou consommation de boisson sucrée ne pouvant être suivie par
un brossage des dents.
La généralisation de la substitution du sucre par un édulcorant dans les médicaments; ainsi que l’utilisation du sel iodé et fluoré plutôt que du sel non fluoré

Reminéralisation

Pour arrêter et renverser les lésions débutantes, en utilisant des agents topiques appropriés, y compris les fluorures et la caséine phosphopeptides- phosphate de calcium amorphe (CPP-ACP).

La reminéralisation par les agents fluorés

Le fluor est l’agent le plus largement étudié dans la littérature scientifique pour la reminéralisation des tissus durs déminéralisés par les attaques acides des bactéries, mais également le plus utilisé.

Application topique du fluor

L’utilisation topique quotidienne à domicile : Le plus répandu et le plus largement utilisé est le dentifrice fluoré, qui peut être complété par un bain de bouche.

Le brossage à l’aide d’un dentifrice fluoré permet non seulement de prévenir la formation d’une lésion carieuse, mais également d’arrêter sa progression et même de réparer les dommages causés dans certains cas. Cependant, l’action de reminéralisation prend beaucoup de temps et nécessite un contrôle de plaque rigoureux.

Application professionnelle

L’application professionnelle d’agents reminéralisants tels que les vernis fluorés doit se faire deux fois par an. Ils ont un effet préventif indéniable sur la carie ; leur effet reminéralisant sur des lésions non cavitaires reste à prouver.

De nouveaux agents de reminéralisation, dérivés du phosphate de calcium, ont fait leur apparition récemment. Le phosphate de calcium est une molécule qui a pour effet d’augmenter la concentration en calcium dans la cavité buccale. La capacité naturelle de reminéralisation de la salive s’en trouve donc améliorée.
parmis ces agents :

Le phosphopeptide de caséine-phosphate de calcium amorphe ou CPPACP,(pâte topique de reminéralisation) . existe également le CPP-ACP avec adjonction de fluor ou CPP-ACPF .
Le phosphate de calcium amorphe non stabilisé ou ACP, appelé
EnamelonTM,( pâte dentifrice).
Un verre bioactif contenant du sodium phosphoscilicate de calcium ou Novamin
Le CPP-ACP et le CPP-ACPF sont des produits prometteurs dans la reminéralisation des lésions non cavitaires

Phosphopeptine de Caséine-Phosphate de calcium amorphe

Ce sont des peptides dérivés de la caséine du lait. Il affecte le processus de déminéralisation reminéralisation. Le complexe CPP-ACP est un réservoir de calcium et de phosphate , ce nano- complexe adhère à la paroi bactérienne des micro-organismes et des surfaces dentaires. Lors d’une attaque acide, ces ions sont libérés et la salive est alors saturée en calcium et phosphate par rapport à l’émail dentaire : inhibant la déminéralisation et favorisant la reminéralisation

Il se présente sous la forme d’une crème ou gel à appliquer deux fois par jour sur les dents après le brossage. Cette crème doit agir au moins 3 minutes sur l’ensemble des dents. C’est pendant cette période que le complexe va agir comme agent réparateur. Pour une action efficace, il faudra éviter de manger, boire ou se rincer pendant au moins 30 minutes après l’application.

Dentifrice Recaldent® à base de CPP-ACP

Scellement prophylactique des puits et fissures
Définition

« Un acte non invasif visant à combler les sillons avec un matériau adhésif fluide. Il réalise une barrière physique étanche, lisse et plane, qui s’oppose à l’accumulation de plaque bactérienne au contact de la surface amélaire protégée et qui prévient la déminéralisation acide à ce niveau. »

Indication

La HAS édictées en 2005 stipulent qu’ils doivent être systématisés chez :

Les sujets à risque carieux élevé,
Les sujets à risque faible, en cas de morphologie occlusale des molaires permanentes anfractueuse caractérisée par des sillons principaux plus profonds que larges.
Les caractéristiques mécaniques des matériaux de scellement n’étant pas optimales, le choix de ce traitement interceptif doit être réservé aux personnes pouvant s’astreindre à un suivi régulier

Matériaux

Les matériaux utilisables pour le scellement sont :

Les résines composites photopolymérisables contenant ou non une adjonction de fluor,
Les résines composites autopolymérisables
Les ciments verres ionomères (CVI).

Les résines photo ou autopolymérisables semblent avoir la même rétention. Les CVI, ainsi que les résines photopolymérisables contenant du fluor, présentent une rétention moindre.

Protocole opératoire

La HAS recommande

E) un nettoyage mécanique à sec (sans pierre ponce, qui diminue la rétention du matériau) ou un nettoyage par aéro-polissage,

F) un conditionnement de l’émailpar acide avant la mise en place de la résine de scellement.

G) La mise en place de sealants doit faire l’objet d’une surveillance régulière, variable en

fonction du RCI.

H) À l’occasion des visites de contrôle, le RCI est réévalué et l’intégrité dumatériau est vérifiée. En cas de perte partielle, le matériau est réparé et en cas de perte totale,

il est réappliqué en fonction du RCI

Le MID-2
1. Indications :

Il est destiné au traitement des lésions amélo-dentinaires précoces avec cavitation de surface ne concernant que le tiers dentinaire externe ou moyen. Ce type de dentisterie à minima nécessite une préparation dentaire.

Phases cliniques

Les points communs aux techniques restauratrices à minima sont :

Le champ opératoire ;
Les procédés cliniques d’antisepsie ;
Les aides optiques.

Désinfections

Il est possible de désinfecter les zones difficiles d’accès typiques en microdentisterie (par exemple : cavité SISTA 2.1) en badigeonnant la surface dentinaire à l’aide d’une solution aqueuse de chlorhexidine, de dérivés fluorés (SnF2, Silver-Diamin-F, amine fluorés).

D’autres techniques existent comme l’application de préparations à base de tétracyclines (Ledermix, Riemser) sur la dentine mais qui nécessite une intervention en 2 temps incompatible avec les techniques a minima en première intention. Leur usage peut être recommandé en peropératoire avant ou après le conditionnement tissulaire à l’acide phosphorique

Seules deux techniques possèdent un pouvoir antibactérien démontré : le laser et le Carisolv® (Medi Team, Göteborg, Suède), avec une synergie d’action.

Classiquement, nous pouvons distinguer les phases d’intervention suivantes, même si elles se superposent souvent les unes avec les autres au cours des procédures opératoires :

Accès à la lésion ;
Elimination et destruction des tissus pathologiques ;
Finition des contours cavitaires en vue de l’adaptation étanche de l’obturation

Applications cliniques du concept SI/STA

4.1. Options cliniques pour les lésions de site 1

4.1.1 SI/STA 1•0

A. Diagnostic :

La présence de taches blanches opaques de déminéralisation (white spot) au fond et/ou sur les berges des fosses, sillons et fossettes occlusales

Absence de cavité dans l’émail

Option thérapeutique

Les techniques sono-abrasives et aéro-abrasives offrent ici une action intéressante.

Elles permettent une élimination sélective des tissus altérés, plus fragiles que l’émail sain.

L’ablation tissulaire doit alors être limitée à la zone atteinte mais complète,

Des mesures de prophylaxie dentaire individuelle doivent être instaurées en complément de ces thérapeutiques,

Application de vernis fluoré ou de ciment verres ionomères.
Mise en place de sealant.

Stade 0, traitement non invasif par sealant.

4.1.2 SI/STA 1•1

A. Diagnostic : basé sur les éléments cliniques suivants :

Modification de la couleur de l’émail (opacités blanches ou colorations brunes) avec apparition d’ombres grises

Émail rugueux au sondage (révélateur de micro-cavitations) ; ou cavité débutante ponctuelle après rupture de l’émail

Option thérapeutique

Réalisation de mini cavités occlusales (sans ouverture du réseau des sillons adjacents) par préparation rotative (micro-fraises), cinétique (air abrasion), vibratoire (sonoa-brasion et ultra-sono-abrasion) ou photoablation (lasers)
Obturations préventives à minima

stade 1, obturation préventive

Lorsque le curetage est nécessaire, il doit être limité aux atteintes dentinaires, sans les relier entre eux, et sans étendre la cavité à l’ensemble des sillons.

Une action aéro-abrasive prolongée permet une élimination adaptée de la dentine altérée.

Des micro-fraises boules ou « poires » sur contre-angle sont également aptes à réaliser un curetage sélectif dans ce tissu ramolli.

Mini cavités occlusales (SISTA 1/1) Et préparation de sillon a minima

Lésion de site 1 stade 1 Préparation par air abrasion de la lésion occlusale Obturation de la préparation avec un composite microhybride

4.1.3 SI/STA 1•2

Diagnostic :

Altérations de teinte de l’émail et ombres grises (atteinte dentinaire sous-jacente) ;
Perte de l’intégrité de la surface amélaire décelable sans aides optiques ;
Cavité amélaire localisée évaluable au sondage (dentine dure en profondeur).
La lésion est de taille modérée et ne fragilise pas les structures périphériques de la couronne dentaire

Option thérapeutique

Une préparation à minima avec un accès limité aux sillons atteints

Comblement cavitaire direct par stratification de résines composites micro hybrides.

Stade 2 : mini obturations ponctuelles non reliées entre elles

Stade 2 (atteinte du tiers dentinaire médian)

L’accès à la lésion est réalisé avec des instruments diamantés de forme sphérique (boule ou poire), dont l’action commence sur les sites présentant une cavitation franche.

L’ouverture des sillons infiltrés avec un instrument fin sans chercher à relier les cavités entre elles.

Les bords de la cavité sont régularisés à l’aide d’un instrument de finition rotatif (fraise diamantée grain fin en général)

2. Applications cliniques du concept SI/STA : Lésions de site 2

a. Stade 0 : lésions circonscrites à l’émail

Seules des mesures de prophylaxie individuelle doivent être instaurées, elles sont identiques aux sites 1.

b. Stade 1 (atteinte du tiers dentinaire externe)

La difficulté majeure dans le traitement des sites proximaux est la faible accessibilité tant instrumentale que visuelle.

Les renseignements radiologiques étant plus fiables que ceux obtenus avec les sites 1.

2.1 SI/STA 2•0

Diagnostic :

Radio clarté localisée à l’émail avec, à la rigueur, une implication de la jonction amélo dentinaire, sur le cliché rétro coronaire

Option thérapeutique

Traitement non invasif de reminéralisation associé à une surveillance

2.2. SI/STA 2•1

Diagnostic :

Radio clarté amélaire étendue sous la jonction amélo-dentinaire, dans le tiers externe de la dentine. L’image reste difficilement interprétable en termes d’absence ou présence d’une cavité.

À l’examen clinique :

Modification de la translucidité de la crête marginale
Les micro-cavitations de la surface proximale peuvent être révélées par la dilacération du fil dentaire.

Option thérapeutique

Préparations ultraconservatrices avec conservation des crêtes marginales et préservation du contact amélaire interproximal.

Réaliser de petites obturations par injection d’un matériau adhésif (CVIMAR et composites)

Les préparations de site 2 en « tunnel » : ouvertes ou fermées, en fonction de l’ouverture ou non de la zone proximale lors de la préparation.

Ces préparations sont contre-indiquées :

Sur des patients dont le risque carieux n’est pas stabilisé ;
Si l’épaisseur de la crête marginale est inférieure à 1 mm ;
Si suite à la préparation, la crête marginale présente des fêlures visibles ;
Si la difficulté opératoire réduit le contrôle de la forme de préparation et son obturation.

Séquence opératoire

Protéger la face proximale contiguë avec une matrice métallique.

Ouvrir la fosse de la crête marginale à l’aide d’une fraise diamantée boule qui sera déjà orientée en direction de la zone proximale (angle de 45°).

Compléter la préparation à l’aide d’insert boule diamanté sonique (insert angulé) ou ultrasonique pour que la visibilité soit suffisante.

Éliminer la dentine infectée

Installer le champ opératoire et désinfecter la préparation.

Mettre en place un matriçage métallique,

Injecter dans le fond soit un composite fluide soit, et de préférence, un CVIMAR.

Laisser la cavité occlusale libre afin de pouvoir y insérer un composite microhybride classique selon la technique du composite « up ».

Mini cavité « tunnel », préparation en direction oblique vers la lésion proximale et préservation de la crête marginale sur 2 mm (SISTA 2/1).

Préparations « en entonnoir » ou « slots » : Séquence opératoire.

Engager la préparation à l’aide d’une fraise-boule diamantée sur la face accessible (vestibulaire ou palatine).

Utiliser des inserts demi-boules diamantés (lisse côté non travaillant)

Une fois la dentine infectée atteinte, utiliser un insert boule pleine pour finaliser la préparation

Préparations de site 2 pour restauration adhésive

Préparations à réaliser lorsque la crête marginale n’est plus récupérable ou que le stade carieux est de niveau 2/3 (tiers médian/tiers interne dentinaire).

Séquence opératoire

Protéger la face proximale adjacente avec une matrice métallique.

Réalisation d’une cavité occlusale d’accès avec des micro fraises.

Ouverture a minima de la crête marginale soit avec une fraise diamantée soit avec un insert ultrasonique

Élimination de la dentine infectée

Mise en place du champ opératoire, conditionnement des tissus et obturation