PATHOLOGIE PULPAIRE Etiologies – Pathogénie – Classifications et symptomatologie
1-Introduction :
La pulpe est normalement à l’abri des agresseurs présents dans le milieu extérieur et en particulier des bactéries. La destruction des tissus durs qui la protègent, l’expose aux irritants exogènes qui peuvent être des agents biologiques, physiques ou chimiques.
Ce sont les bactéries et leurs métabolites qui constituent la cause essentielle de réaction inflammatoire pulpaire (PULPITE) aboutissant parfois à une nécrose pulpaire.
2-Etiologies des pulpopathies :
2-1-Les étiologies infectieuses :
2-1-1- D’ordre général :
L’inoculation septique de la pulpe par la voie sanguine a été signalé chez des personnes dont l’état général est altéré (la tuberculose, la grippe, la fièvre typhoïde…) ce qu’on appelle pulpite hématogène.
2-1-2- D’ordre local:
– La carie dentaire:
La pénétration microbienne se fait par les tubuli dentinaires ou par effraction de la paroi camérale.
– La dentine exposée par :
-Traumatisme
-Attrition, abrasion, érosion, fêlures.
–Les parodontopathies et leur traitement approfondi qui expose la dentine : détartrage, surfaçage radiculaire.
3-1- Les étiologies physiques :
3-1-1- D’ordre général :
Ce sont les variations d’altitude et les variations de pression atmosphérique.
Augmentation de la pression intra-pulpaire et qui peuvent être à l’origine de douleurs violentes appelées : aerodontalgie
3-1-2- D’ordre local :
a- Origine mécanique :
-Traumatisme brusque, Polymicrotraumatismes.
-Les mouvements orthodontiques: trop rapides peuvent produire des dommages pulpaires secondaires à la suite d’une compression vasculaire au niveau du péri-apex.
-Préparation sur dents pulpées.
b- Origine thermique :
-Une élévation de température ° provoque des dommages au niveau de l’ensemble pulpo-dentinaire: une brulure des tissus qui va aboutir à la brulure des fibres de Tomes et donc à la mort des odontoblastes. L’échauffement dû à la réaction exothermique lors de la prise de Certains ciments.
-La conductibilité thermique de certains matériaux.
c- Origine électrique:
-Des chocs électriques peuvent être causés aussi par l’emploi inadéquat d’instruments électriques tel que le pulp-tester.
d- Origine radiothérapique :
Au cours des traitements par les rayons X effectués non seulement sur les maxillaires mais même à distance dans la région cervicale peuvent provoquer des troubles de calcification avec dégénérescence pulpaire (atrophie).
4-Les étiologies chimiques :
4-1- D’ordre général: Il s’agit de l’intoxication de la pulpe par 2 voies :
*Les intoxications endogènes : le diabète, l’artériosclérose, la phlébite…
*Les intoxications exogènes : le plomb, le mercure, l’arsenic, le bismuth.
4-2- D’ordre local :
-Les médicaments dentaires : phénol, alcool, formocresol, eugénol…. provoquent des irritations tolérables ou graves sur l’ensemble pulpo-dentinaire selon leur composition chimique et leur toxicité.
-Les produits dentaires :
*Les ciments dentaires et les résines composites ont un potentiel d’irritation important.
*L’amalgame: son agressivité dépend de sa composition et de sa proximité à la pulpe.
5-Pathogénie des pulpites :
Tous ces facteurs étiologiques déclenchent des phénomènes inflammatoires au sein du tissu pulpaire, toutefois, il convient de dire, que ces mécanismes d’agression ont des actions sur la pulpe de durée et d’intensité tout à fait variables. En effet, l’action des stimuli peut être de courte durée, brève, voire instantanée ou au contraire prolongée ou répétée pendant des jours et des mois.
A cela les réponses pulpaires seront variées, et que l’inflammation pulpaire provoquée par une irritation de courte durée sera bien différente de celle due à une action prolongée.
Dans une fracture, il se produira d’emblée une inflammation aiguë, dont l’intensité variera plus ou moins, dans la carie ou le trauma, l’inflammation évoluera vers la chronicité.
L’expérience clinique montre qu’il peut exister un passage de la forma aiguë à la forme chronique et vice-versa, et ceci est dû à l’apparition d’un facteur étiologique supplémentaire, ou de la défaillance des mécanismes de défense de l’organisme
6-Classifications des pulpopathies :
La difficulté d’établir un diagnostic correct au moyen des seuls signes cliniques, la diversité des formes histopathologiques, la mauvaise corrélation entre clinique et histopathologie incitent à abandonner les anciennes classifications basées sur l’étiologie et l’histopathologie jugées trop complexes.
De nos jours la classification des pulpopathies est basée sur la clinique, c’est-à-dire sur l’observation des symptômes dans le cadre de l’examen clinique, et en fournissant des indications précises sur la thérapeutique à appliquer.
Classification de JC Hess 1968:
Hess classe les pulpites en deux catégories :
1-Etat pulpaire sain : -Pulpe saine jeune.
-Pulpe saine vieille.
2- Etat pulpaire pathologiques:
*pulpe vivante:
a-Pulpite aigue primaire ou secondaire à une pulpite chronique.
b-pulpite chronique : – Fermée (simple, pulpite aigue secondaire)
– Ouverte (ulcéreuse, hyperplasique)
*nécrose pulpaire totale : a-Aseptique : nécrobiose.
b-Septique : gangrène
2) Classification de BENDER & SELTZER :
Cette classification offre aux dents atteintes de pulpopathies deux catégories de traitements.
| Catégorie A | S’adresse aux dents dont on tente de conserver tout ou une partie de la pulpe |
| Catégorie B | S’adresse aux dents dont on extirpera toute la pulpe, ou celles dont on désinfectera les canaux avant de les obturer. |
3) Classification de BAUME modifiée par MARMASSE :
| Catégorie | Modifications apportées par MARMASSE | |
| Catégorie I | Pulpes vivantes sans symptomatologie, lésées accidentellement ou proches d’une carie profonde susceptibles d’être protégées par coiffage | |
| Catégorie II | Pulpes vivantes avec symptomatologie dont on tentera surtout chez les jeunes de conserver la vitalité pulpaire par coiffage ou biopulpotomie | |
| Catégorie III | Pulpes vivantes dont la biopulpectomie et l’obturation canalaire immédiate sont indiquées pour des raisons symptomatolgiques, prothétiques ou iatrogènes | |
| Catégorie IV | Pulpes nécrosées avec infection de la dentine radiculaire, avec ou sans complications péri-apicales exigeant un traitement antiseptique | AjouterEt l’obturation des canaux |
| Catégorie IV bisAjoutée par Marmasse | Pulpes nécrosées avec infection de la dentine radiculaire, avec ou sans complications péri-apicales sur dents immatures, traitement antiseptique et obturation provisoire des canaux avec pâte résorbable. |
7-Symptomatologie des pulpites :
Les pulpopathies présentent des signes physiques et fonctionnels, ces derniers sont plus importants dans les formes aiguës et sont représentées par la douleur. Par contre il n’ y a pas de signes généraux.
Signes physiques :
Du fait de la situation anatomique de la pulpe dans la profondeur de la dent, ces signes physiques sont souvent inexistants, la couronne garde sa teinte habituelle jaune-clair; sauf dans le cas de pulpites chroniques ulcéreuses et des nécroses pulpaires où la couleur devient grisâtre.
Signes fonctionnels :
Le syndrome pulpaire est caractérisé par des douleurs provoquées et spontanées.
Douleurs provoquées: Elles sont provoquées par le contact, les variations de température, les acides et les sucres; et à la différence avec le syndrome dentinaire où la douleur cesse dès l’arrêt du stimulus, dans le syndrome pulpaire, les douleurs se poursuivent un certain temps après l’arrêt de l’action causale.
Douleurs spontanées : Dues aux poussées congestives survenues au cours de l’inflammation pulpaire. Ces douleurs spontanées sont intermittentes, sous forme de crises séparées par des périodes de rémission totale. Pendant les crises, ces douleurs peuvent être lancinantes, suraiguës, paroxystiques (rage de dent), parfois pulsatiles. Ce sont des douleurs qui réagissent favorablement aux antalgiques. Leur durée est variable, de quelques secondes, voire des heures. Ces crises sont souvent nocturnes, et peuvent survenir à des heures fixes (cyclalgies). Les douleurs sont parfois irradiantes :
Pour les I > : vers le nez
Pour les C > : vers l’œil
Pour les PM et M > : vers la tempe
Pour les I < : vers le menton
Pour les PM et M < : vers l’oreille
Pour la DDS < : vers le cou et l’épaule
*Phénomènes réflexes: Sont d’origine sympathique, et sont rarement observés, ils peuvent donner lieu à des névralgies faciales, un prurit nasal, des rougeurs de la peau, et une pelade d’origine dentaire.
8- Moyens de diagnostic des pulpopathies :
L’interrogatoire du malade: Il est d’une importance capitale, il faudra noter :
L’évolution de la maladie.
La description des signes subjectifs (douleurs) dont il faudra préciser la nature, l’intensité, la durée et le siège.
Tenir compte des phénomènes réflexes à distance.
L’examen clinique : Il consistera en l’inspection des arcades, ce qui permet de noter l’existence des fractures, abrasions, caries, tartre…
Ensuite le praticien utilisera les autres méthodes d’investigation soit pour confirmer le diagnostic, soit pour le rechercher si les signes précédemment notés sont insuffisants.
Recherche de la vitalité pulpaire : cette recherche se fera à l’aide de différents tests qui vont provoquer des douleurs pulpaires :
Test aux variations de température
Test électrique (Pulp tester)
9-Etudes cliniques des pulpopathies :
9-1-pulpite réversible: Par définition, la pulpite réversible est une situation clinique associée à des données subjectives et objectives évoquant la présence d’une inflammation légère du tissu pulpaire. Si la cause est éliminée, l’inflammation régresse et l’état de la Pulpe redevient normal. Des stimuli légers ou de courte durée peuvent causer une pulpite réversible, à savoir : la carie débutante, l’érosion cervicale ou L’attrition occlusale ; il faut y ajouter un certain nombre d’interventions comme la Création de fractures d’émail Exposant les canalicules dentinaires.
9-1-1-Hyperhémie pulpaire : C’est une congestion de la pulpe, il s’agit d’une entité pathologique caractérisée par sa réversibilité. C’est le début potentiellement réversible qui constitue le point de départ du cycle inflammatoire
9-1-2 Histopathologie :
− C’est une augmentation du volume sanguin entraînant une augmentation de la pression intra pulpaire dans la zone affectée.
9-1-3 Symptomatologie :
− Les douleurs spontanées sont absentes,
− Les douleurs provoquées (par les sucres, acides, variations thermiques), sont aiguës, localisées et durent 1 à 2mns après l’arrêt du stimulus.
9-1-4 Diagnostic :
− Basé sur les signes cliniques et l’interrogatoire
− A l’examen clinique il faut rechercher les caries, les anciennes restaurations, aussi les traumatismes et les troubles occlusaux.
Radiographie :
− La radio peut nous renseigner sur la proximité de la cavité par rapport à la chambre pulpaire.
9-1-5 Evolution :
La lésion est réversible si elle est prise à temps (guérison)
En l’absence de traitement on aboutit à l’inflammation pulpaire totale aiguë ou chronique puis vers la nécrose.
9-2-Pulpite irréversible :
La pulpite irréversible peut être classifiée en tant que symptomatique ou asymptomatique. Cela correspond à un tableau Clinique dont les données subjectives et objectives évoquent
La présence d’une inflammation sévère du tissu pulpaire. La Pulpite irréversible est souvent une séquelle ou la progression d’une pulpite réversible.
La pulpite irréversible est un processus inflammatoire sévère qui ne guérit pas, même si la cause est éliminée. La pulpe est incapable de cicatriser et évolue plus ou moins rapidement vers la nécrose.
9-2-1-Pulpite aiguë séreuse totale :
− La douleur a pour cause une pression intra pulpaire augmentée (sévère).
9-2-2 Histopathologie :
Phase vasculaire typique de la réaction inflammatoire,
✓ Augmentation du nombre de leucocytes dans les vaisseaux,
✓ Rupture des capillaires avec hémorragie intra pulpaire,
✓ Destruction des odontoblastes,
9-2-3 Physiopathologie :
− La conséquence la plus immédiate : l’arrêt de la dentinogenèse.
− Le milieu pulpaire est modifié; il devient acide : Ph entre 5.5 et 7.2; c’est l’acidose bien connue de l’inflammation.
− La vascularisation est très perturbée.
− La compression des fibres nerveuses engendre une douleur et des troubles vasomoteurs réflexes.
9-2-4- Symptomatologie :
❖ Signes physiques:
• La couronne garde habituellement sa teinte naturelle.
❖ Signes fonctionnels:
Les douleurs spontanées et provoquées constituent l’essentiel des signes fonctionnels.
► Les douleurs spontanées
➢ Caractère:
• Les douleurs aigues : intermittentes et se présentent sous la forme de crises douloureuses, séparées par des périodes de rémission complète.
• Pendant la crise elle est continue lancinante, pulsatile avec des exacerbations
➢ Intensité:
• D’intensité variable: subaiguës, aigue, suraiguës ou paroxystiques.
• La douleur des pulpites, contrairement à la douleur desmodontique, réagit favorablement aux antalgiques.
➢ Durée:
• La durée de crises et des périodes de rémission est extrêmement variable.(peut durer quelques secondes , quelques minutes, voir des heures.)
• Les crises sont plus ou moins fréquentes, souvent nocturnes, et peuvent survenir parfois à des heures fixes (cyclalgie)
• Elles peuvent s’étendre sur plusieurs jours, une semaine
➢ Localisation:
• Le malade peut être capable de localiser la douleur et de designer exactement la dent en cause.
• Mais, il arrive que très souvent, la douleur soit irradiée aux dents adjacentes, aux antagonistes ou aux régions voisines.
• Les irradiations sont homolatérales, on décrit classiquement un ensemble de correspondances topographiques entre la synalgie et la dent jugée causale :
* Temporales (molaires supérieures)
* Prétragiennes (molaires inferieures)
* Sous orbitaires (canines et incisive supérieure)
* Mentonnières (canines et incisive inférieure)
► Les douleurs provoquées:
La douleur est déclenchée essentiellement par :
– Le chaud, le froid, le contact, les sucres, les acides et la position de décubitus dorsal
– Ces douleurs se poursuivent un certain temps après l’action causale au point de déclencher une nouvelle crise douloureuse
9-2-5 Diagnostic :
− Basé sur l’interrogatoire et les signes cliniques
− La description des signes subjectifs est représentée essentiellement par la douleur spontanée.
− La douleur provoquée par les variations thermiques peut persister malgré l’arrêt de l’excitation.
− Le patient peut réagir légèrement à la percussion (un état inflammatoire avancé de la pulpe et en présence d’une complication desmodontale) mais habituellement, il ne réagit pas.
− La radiographie peut révéler:
La profondeur et l’étendue de la carie et des restaurations.
9-2-2-Pulpite aiguë purulente :
Dite aussi pulpite aiguë jaune avec présence d’abcès intra-pulpaires.
Les signes physiques : quand la cavité pulpaire est ouverte, la pulpe apparaît comme un point jaune contenant du pus
Les signes fonctionnels : Les douleurs provoquées sont augmentées par le chaud et diminuées par le froid. Les percussions sont positives. L’ouverture de la chambre pulpaire soulage le malade qui souffre de douleurs spontanées violentes, pulsatiles, durables et irradiantes.
9-2-3-Les pulpites chroniques :
Définition: La pulpite chronique est une réponse inflammatoire du tissu conjonctif suite à une irritation. Les forces prolifératives y tiennent une place prédominante.
Elle n’est pas douloureuse, car la pression intra pulpaire est diminuée et équilibrée.
Pulpite chronique fermée:
Aucun signe clinique pulpaire n’existe. Lors d’une perte de substance coronaire, on peut constater un syndrome douloureux dentinaire.
S’il s’agit d’un trouble occlusal, on ne remarque qu’une facette d’usure et une petite mobilité; et pourtant, dans tous ces cas, il existe une pulpite chronique.
Histopathologie :
•La pulpite chronique se traduit par la présence et la persistance de cellules mononucléaires: lymphocytes, plasmocytes, de nombreux capillaires et une forte activité fibroblastique.
• Les atteintes inflammatoires chroniques vont entraîner un vieillissement précoce et généralisé du tissu au cours duquel on observe:
• une atrophie des odontoblastes
• une diminution de nombre des vaisseaux sanguins
• le remplacement des éléments cellulaires par des faisceaux de fibres collagènes.
B-Symptomatologie:
Il n’y a aucun signe fonctionnel: silence clinique, hormis le syndrome dentinaire: dénudation dentinaire
Pulpite chronique ouverte:
Pulpite ulcéreuse:
C’est une lésion caractérisée par une ulcération bordée :
Soit par une couche de tissu de granulation sous laquelle on trouve des signes inflammatoires plus ou moins intenses.
Soit par des calcifications pulpaires qui signent une réaction plus ou moins anarchique des odontoblastes.
Signes physiques : la couronne apparaît grise là où la pulpe est exposée.
Signes fonctionnels : Les douleurs sont plus provoquées que spontanées, les percussions sont peu sensibles.
PATHOLOGIE PULPAIRE Etiologies – Pathogénie – Classifications et symptomatologie
Pulpite chronique hypertrophique ou polype pulpaire :
C’est une inflammation chronique de la pulpe exposée qui se présente comme une prolifération exubérative du tissu pulpaire
Signes physiques : La pulpe hypertrophiée largement ouverte s’insinue dans l’orifice créé par la carie détruisant ainsi le plafond pulpaire.
Signes fonctionnels : Les douleurs provoquées sont presque nulles, sauf légères à la mastication par contact sur le polype. Ce contact peut provoquer des hémorragies importantes. Les douleurs spontanées sont inexistantes.
10-Les manifestations dégénératives de la pulpe :
Il s’agit souvent du résultat de la sénescence pulpaire ou quelquefois secondaire à une atteinte carieuse.
-L’atrophie : Correspond à une diminution du nombre et de la taille de l’ensemble des cellules pulpaires.
-Dégénérescences pulpaires:
A-Définition: C’est la transformation pathologique d’une structure biologique organisée en une structure ayant perdu ses caractéristiques et sa fonction habituelle «OMS ». On note une reproduction cellulaire mais désordonnée; dégénérescence fibreuse, calcique.
10-1-Dégénérescence calcique:
C’est l’exagération d’un phénomène physiologique: la dentinogénese qui peut être due à: des irritations légères, continues ou répétée. Ce phénomène se produit lentement avec l’âge.
Les vrais pulpolithes: contiennent des fibres de Tomes et à la périphérie on note la présence d’odontoblastes néoformés.
Les faux pulpolithes: constituent une masse amorphe sans tubuli entourés de cellules indifférenciées.
La dégénérescence calcique est la seule dégénérescence cliniquement décelable.
10-2-Dégénérescence fibreuse: Il y a néoproduction exagérée et désordonnée du tissu fibreux, elle est souvent associée à la dégénérescence calcique. L’augmentation des fibres collagènes peut étouffer véritablement la pulpe.
10-3-Dégénérescence graisseuse :
-Il ne s’agit pas seulement d’un dépôt pathologique de graisses dû à des causes exogènes et endogènes mais aussi fréquemment à des troubles métaboliques conditionnés par le vieillissement.
10-4-Dégénérescence hyaline :
Il s’agit d’épaississement des tissus conjonctifs par dépôt de matière albuminoïde formant des masses compactes transparentes et amorphes.
10-5-Dégénérescence amyloïde :
Elle est beaucoup plus rare. Les phénomènes sont analogues à l’hyalinisation.
11-La résorption radiculaire interne: granulome interne:
A-Définition:
Se caractérise par un tissu de granulation contenu à la périphérie des odontoclastes.
-Le processus de résorption s’effectue de façon centrifuge au dépend de la dentine coronaire ou radiculaire.
-Ce phénomène peut toucher n’importe quelle zone du canal radiculaire ou de la chambre pulpaire et aboutit à une cavitation à l’intérieur de la dent.
-Atteignent n’importe quelle dent mais plus souvent antérieures.
PATHOLOGIE PULPAIRE Etiologies – Pathogénie – Classifications et symptomatologie
12-CONCLUSION :
Les conceptions actuelles insistent sur l’impossibilité de preuve du binôme anatomie / clinique, et tous les auteurs s’accordent à dire qu’il serait plus sage d’écouter le patient raconter les symptômes qu’il ressent. Les symptômes sont influencés par de nombreux facteurs tels : la sensibilité du patient, la difficulté à s’exprimer et aussi la manière dont sont posées les questions par le praticien. Il faudra toujours établir une relation entre les signes physiques et fonctionnels pour permettre de poser un diagnostic clinique positif et différentiel
PATHOLOGIE PULPAIRE Etiologies – Pathogénie – Classifications et symptomatologie
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
PATHOLOGIE PULPAIRE Etiologies – Pathogénie – Classifications et symptomatologie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.