Le dysfonctionnement de l’appareil manducateur

Le dysfonctionnement de l’appareil manducateur

Le dysfonctionnement de l’appareil manducateur


Introduction

Il existe une étroite relation entre les différents éléments du système stomatognatique. Cette synergie peut être perturbée par une altération, même minime, de l’un de ses composants, donnant naissance à un dysfonctionnement de l’appareil manducateur.

Ces dysfonctionnements sont polymorphes, tant par leurs localisations que par leurs évolutions. Ils peuvent prêter à confusion, rendant le diagnostic souvent difficile. Ce dernier nécessite la collaboration de plusieurs spécialités (odontologiste, ORL, chirurgie maxillo-faciale, rhumatologie, etc.).

Rappels

1. Appareil manducateur

L’appareil manducateur est constitué de :

  • L’organe dentaire
  • Articulation temporo-mandibulaire
  • Système musculaire : muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule, etc.
  • Neurophysiologie :
  • Centre de mastication
  • Centres nerveux supérieurs :
    • Cortex
    • Formation réticulée

2. L’occlusion

  • Chaput : L’occlusion est un état statique obtenu par les rapports de contacts entre les surfaces occlusales dentaires, quelles que soient les positions mandibulaires.
  • Glickman : Le terme d’occlusion concerne des rapports de contacts des dents résultant du contrôle neuromusculaire du système masticatoire.

Définition

Les dysfonctions de l’appareil manducateur (DAM) correspondent aux douleurs et troubles du fonctionnement de l’appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculosquelettique. Par référence au système atteint, nous parlons de DAM musculaire ou articulaire, en gardant à l’esprit l’unicité de l’appareil manducateur.

Étiologies

Selon Gola, Chossegros et Orthlieb, la reconnaissance des étiologies du DAM est une entreprise délicate en raison du nombre et de la complexité des facteurs intriqués et des modes très variés de réaction de l’appareil manducateur.

1. Facteurs prédisposant

Les facteurs prédisposants, naturels ou acquis, créent le lit de la maladie.

a. Les troubles de l’occlusion

  • Prématurités occlusales : Contacts occlusaux se produisant avant l’intercuspidation maximale, lors du mouvement de fermeture. Ces prématurités sont évitées par une déviation réflexe du chemin de fermeture, produite par une augmentation d’activité des muscles de la propulsion.
  • Interférences occlusales : Elles sont d’autant plus nocives si elles sont :
  • D’apparition brutale (coiffe, orthodontie, extraction, etc.)
  • Uniques, concentrées sur une seule dent, provoquant abrasion, mobilité ou fracture
  • Sur une dent postérieure
  • Proches de l’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM)
  • Du côté non travaillant
  • Perte de calage postérieur : Face à un support molaire insuffisant, deux situations sont possibles :
  • Le reste des dents réalise un ancrage suffisant pour prévenir un mouvement postérieur de la mandibule. Un nouveau point d’appui apparaît en avant de la zone molaire, le condyle étant dirigé en haut et en avant.
  • Le reste des dents n’assure pas le calage suffisant, le bloc incisivo-canin supérieur réalise un plan de glissement responsable d’une compression des tissus rétro-discaux. Le chef supérieur du ptérygoïdien latéral, seul élément stabilisateur de la position condylienne, est rapidement spasmé.
  • Modifications de la dimension verticale d’occlusion (DVO) :
    Les modifications de la DVO sont généralement bien tolérées lorsqu’elles sont symétriques. Seules les modifications très importantes, brutales et surtout asymétriques (surélévation occlusale unilatérale, même légère) peuvent engendrer un DAM.
  • Anomalies occlusales d’origine squelettique : Les dysmorphoses maxillo-mandibulaires et condyliennes peuvent être responsables de DAM.

b. L’hyperlaxité ligamentaire

  • Spontanée : Par exemple, syndrome de Marfan.
  • Acquise : Promandibulie fonctionnelle.

c. Les parafonctions

Elles développent des forces exagérées, statiques (crispation) ou dynamiques (bruxomanie).

d. Le terrain psychologique

L’anxiété et les autres troubles psychiques agissent comme des éléments catalyseurs des dysfonctions temporo-mandibulaires, en abaissant le seuil de résistance de l’appareil manducateur et en aggravant la contracture musculaire et les parafonctions.

e. Facteurs physiopathologiques

Neurophysiologie, troubles vasculaires, rhumatologiques, métaboliques, hormonaux, troubles de l’homéostasie d’origine nutritionnelle, dégénératifs, infectieux.

2. Facteurs déclenchants

Ils perturbent brutalement l’homéostasie de l’appareil manducateur.

a. Choc émotionnel

Majore les parafonctions (deuil, divorce, etc.).

b. Modification brutale de l’occlusion

Orthodontie, prothèse iatrogène.

c. Modification comportementale

Mastication de chewing-gum, parafonctions comme le serrement ou l’onychophagie.

d. Les traumatismes

  • Lésions articulaires
  • Ouverture buccale forcée (soins dentaires ou chirurgie maxillo-faciale sous anesthésie générale)
  • Trauma accidentel (coup du lapin)
  • Malpositions professionnelles à l’origine de microtraumatismes répétitifs
  • Fractures de la région condylienne
  • Fractures des maxillaires

3. Facteurs d’entretien

Ils pérennisent la pathologie par des modifications structurelles, fonctionnelles ou neuropsychiques secondaires. Exemple : migrations dentaires secondaires.

Pathogénie

Le ptérygoïdien latéral, avec ses deux chefs (supérieur et inférieur) aux activités globalement antagonistes, est un élément clé. Son dérèglement fonctionnel constitue un facteur physiopathologique fondamental.

Le ptérygoïdien latéralRôle et implications
Actif dans tous les mouvements mandibulairesConstantément sollicité dans la stabilisation mandibulaire et les mouvements d’évitement
BruxomanieAmorçe une compression des tissus rétro-discaux, souvent spasmé et responsable de déplacement discal secondaire au déplacement postéro-latéral de la tête condylienne
CompressionAggrave le spasme

Symptomatologie

1. Manifestations musculaires

  • Courbatures : Trouble musculaire primaire non inflammatoire, représentant généralement la première réponse du tissu musculaire à un réflexe d’éclissage prolongé.
  • Spasme : Contraction musculaire aiguë, soudaine et involontaire, induite par le système nerveux central (SNC). Un muscle spasmé est raccourci et douloureux, survenant après :
  • Contraction prolongée et excessive d’un muscle
  • Étirement musculaire excessif
  • Hypertrophie musculaire : Augmentation de volume, unilatérale ou bilatérale, symétrique ou non, secondaire à une hyperactivité musculaire.
  • Douleurs myofaciales : Retrouvées dans 84 % des cas au niveau du ptérygoïdien latéral.
  • Points gâchettes : Points douloureux, fermes et circonscrits à la palpation, situés au niveau des fibres musculaires, du tendon ou du fascia. Ces points sont douloureux à la compression et peuvent entraîner des douleurs à distance.
  • Limitation de l’ouverture buccale (trismus) : Intermittent, témoigne d’une contracture musculaire des élévateurs.

2. Manifestations articulaires

Ces manifestations orientent vers l’articulation temporo-mandibulaire.

a. Douleurs

Typiquement localisées au niveau de l’articulation ou dans l’oreille, uni- ou bilatérales.

b. Les bruits

  • Claquement : Si le disque est déplacé (en avant et en dedans) par rapport au condyle, un claquement apparaît au franchissement du bourrelet postérieur, constant ou non, à l’ouverture et à la fermeture buccale.
  • Craquements : Bruit bref, sonore, comparable à une branche qui casse. Lors du glissement sous le tubercule articulaire, le disque est freiné par des irrégularités, produisant un craquement lorsqu’il les franchit.
  • Crépitations : Perceptibles à tous les degrés d’ouverture et de fermeture buccale, elles correspondent au frottement des surfaces articulaires, souvent érodées, caractérisées par un bruit de gravier foulé.

c. Perturbations dynamiques

  • Ressaut : Signe visuel et tactile donnant la sensation que « la mandibule se décroche » lors de l’ouverture buccale. L’ouverture se fait en deux temps (douleur augmentant avant le claquement et diminuant après).
  • Subluxation condylienne : Translation réversible exagérée d’un processus condylaire, au-delà de l’aplomb du tubercule articulaire. Signe de palpation visible radiologiquement, uni- ou bilatéral.

3. Manifestations alvéo-dentaires

  • Manifestations dentaires : Abrasion, douleurs.
  • Manifestations parodontales : Douleurs, récessions gingivales, poches, mobilité dentaire.

4. Manifestations cranio-cervico-faciales

  • Céphalées
  • Manifestations otalgiques (acouphènes, bourdonnements, etc.)
  • Manifestations oculaires (inconfort, douleur, photophobie, larmoiement, etc.)
  • Algies vasculaires de la face

Examen clinique

1. Interrogatoire

Conduit patiemment, prenant l’allure d’une conversation, il doit permettre de noter :

  • Motifs de consultation
  • Mode évolutif : aigu, chronique, etc.
  • Antécédents personnels et familiaux

2. Examen exo-buccal

a. Faciales

  • Faciès crispé
  • Asymétrie (déviation du menton)
  • Présence de cicatrice mentonnière (faisant suspecter un antécédent traumatique)

b. Posturales

  • Port de la tête
  • Attitude scoliotique
  • Démarche

3. Étude de l’appareil manducateur

Tous les éléments de l’appareil manducateur sont méthodiquement explorés :

  • Muscles masticateurs et cervicaux
  • Articulation temporo-mandibulaire
  • Mouvements mandibulaires

4. Bilan dentaire et occlusal

a. Bilan dentaire

Permet de déceler :

  • Formule dentaire
  • Lésions dentaires : fracture, fêlure, carie, dysplasie, test de vitalité pulpaire
  • Hypersensibilités
  • Abrasions (bruxisme, crispation)
  • Mobilité dentaire
  • Migrations dentaires

b. Analyse occlusale

Réalisée en bouche, puis sur moulages montés sur articulateur, permettant la mise en évidence des facteurs dentaires de déséquilibre de l’appareil manducateur.

Tests cliniques

Ils différencient les composantes musculaires ou articulaires des phénomènes pathologiques.

a. Test de Krogh-Poulsen

La morsure d’un objet (abaisse-langue en bois) au niveau des molaires du côté douloureux :

  • Aggrave les douleurs : atteinte musculaire
  • Soulage les douleurs : atteinte articulaire (peut aggraver les douleurs de l’autre côté)

b. Test de résistance élastique (ouverture buccale forcée)

En ouverture buccale maximale, l’appui digital sur les incisives inférieures permet d’apprécier l’état de contracture musculaire des élévateurs :

  • Sensation de résistance élastique : limitation d’ouverture buccale d’origine musculaire
  • Sensation de résistance dure : origine intra-articulaire avec obstacle discal

c. Tests de comparaison des mouvements actifs et passifs

  • Mouvements actifs et passifs douloureux : trouble d’origine articulaire
  • Mouvement actif douloureux, passif indolore : trouble d’origine musculaire

Autres examens

L’examen est complété par l’exploration de l’oculomotricité et de la posture.

Les examens radiologiques

L’évaluation des structures articulaires comprend un examen radiographique simple, global, complété par des clichés plus spécifiques en fonction des données cliniques.

Classification diagnostique des dysfonctionnements de l’appareil manducateur

Dysfonctionnement musculaireDysfonctionnement articulaire
CourbatureAnomalies du complexe condylo-discal
SpasmeIncompatibilité des surfaces articulaires
Douleur myofaciale (points gâchettes)Inflammation
Myosite (inflammation)Maladie dégénérative

Le traitement

1. Traitement d’urgence

a. Gouttière occlusale d’urgence

Confectionnée sur le patient ou préfabriquée, en résine acrylique auto-polymérisable, modelée directement en bouche. Elle sera remplacée rapidement par des gouttières réalisées sur moulages montés sur articulateur.

Dispositif inter-occlusalEffets
Modifie la position mandibulaireSupprime l’intercuspidation maximale
Intervient sur le psychismeIntervient sur les récepteurs articulaires, fuseaux neuromusculaires et récepteurs desmodontaux
Diminue les contraintes articulaires et contractures musculairesLimite les traumatismes occlusaux

b. Traitement médicamenteux

Selon la prédominance des problèmes algiques, inflammatoires ou spastiques :

  • Antalgiques : Salicylés, paracétamol
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Ibuprofène, naproxène, avec effet antalgique notable
  • Myorelaxants : Traitement des contractures réflexes douloureuses

2. Traitement dento-parodontal

  • Traitement des parodontopathies
  • Traitement endodontique
  • Traitement des caries
  • Suppression des obturations débordantes
  • Extraction des dents irrécupérables

3. Thérapeutique occlusale

a. Gouttière occlusale

Empêche le sujet de retrouver son OIM habituelle, obligeant la mandibule à adopter une nouvelle OIM pour un nouvel équilibre musculaire et articulaire.

Gouttières de reconditionnement neuromusculaire

Appareils en résine acrylique lisse, transparente, souvent dure, couvrant la surface occlusale d’une arcade (maxillaire ou mandibulaire). Exemples :

  • Gouttière de Ramfjord
  • Plan de morsure rétro-incisif
Gouttières de repositionnement mandibulaire

Indiquées pour les problèmes articulaires, avec un mur de repositionnement ou des indentations profondes repositionnant la mandibule pour coapter correctement les surfaces et disques articulaires. Types :

  • Gouttière de réduction :
  • Indiquée dans les déplacements discaux réductibles (DDR).
  • Objectif : Caler la mandibule pour une ouverture/fermeture sans claquement.
  • Port continu (24h/24, même pendant les repas), pendant 4 à 6 mois.
  • Gouttière de décompression :
  • Indiquée pour décomprimer l’articulation dans les cas de luxation irréductible (disque confiné en avant de la tête condylienne, comprimant la zone bilaminaire).
  • Gouttière de stabilisation :
  • Stabilise une situation inter-arcade et articulaire après réduction discale manuelle ou chirurgie de repositionnement discal.

b. Équilibration occlusale

Meulage d’équilibration

Phase irréversible délicate, précédée d’une étude sur articulateur. Principes :

  • Économie tissulaire
  • Correction des malpositions dentaires pour un meilleur alignement
  • Accentuation des reliefs occlusaux

Le meulage est difficile pour obtenir une nouvelle OIM stable.

Restauration orthodontique

Corrige les malocclusions en déplaçant les dents sans les altérer, sans modifier la position mandibulaire corrigée.

Restauration prothétique

Restaure les dents absentes, fiable mais moins conservatrice. Rôles :

  • Augmenter le coefficient masticatoire
  • Répartir les charges sur l’ensemble des dents
  • Rôle psycho-esthétique
La contention

Immobilise les dents, temporairement ou définitivement, en cas de mobilité irréversible.

4. Thérapeutiques adjuvantes

Complémentaires au traitement occlusal, elles prennent en charge l’aspect psychosomatique et améliorent ou guérissent le DAM.

a. Physiothérapie

  • Chaleur sèche : Sur l’articulation ou muscle douloureux, pour inflammation ou spasme.
  • Cryoanesthésie : Pulvérisation dans l’axe des fibres musculaires, de la zone douloureuse à la région irradiée.
  • Pressothérapie : Pression d’une minute sur la zone musculaire douloureuse pour hypoesthésie et étirement.
  • Ultrasons : Ondes acoustiques à effets thermiques, mécaniques et antalgiques, séances quotidiennes de 10 minutes.
  • Stimulation électrique de contact : Inhibe les influx nociceptifs.
  • Stimulation électrique percutanée : Courants variables via électrodes à travers la peau.

b. Infiltration

  • Anesthésiques locaux : Sans vasoconstricteur, autour ou dans l’articulation, ou dans les muscles (ptérygoïdien latéral).
  • Corticoïdes : Infiltration intra-articulaire, dans le compartiment supérieur, avec corticoïdes d’action intermédiaire ou retardée.

c. Massage et kinésithérapie

  • Massage : Stimulation cutanée et drainage lymphatique pour résorber l’œdème, favoriser la cicatrisation et améliorer le confort.
  • Kinésithérapie : Élimine les composantes musculaires ou articulaires du DAM.

5. Traitement psychologique

a. Traitements médicamenteux

Prescrits par un médecin spécialiste :

  • Tranquillisants : Relaxation et sédation de l’anxiété.
  • Hypnotiques : Rétablissent le cycle normal du sommeil.
  • Antidépresseurs : Indiqués pour un syndrome dépressif.

b. Psychothérapie

Toute consultation avec le médecin traitant a une vertu thérapeutique, rassurant les patients sur la bénignité de leur affection.

6. Traitement chirurgical

S’adresse aux lésions irréversibles, visant à rétablir la fonction articulaire, principalement l’appareil discal et les surfaces osseuses. Réalisé par arthroscopie ou chirurgie classique.

Conclusion

Les DAM regroupent un grand nombre de pathologies différentes accompagnées de signes et symptômes parfois similaires. Leur diagnostic, solidement étayé par une nosologie claire, ouvre la voie à des choix thérapeutiques adaptés, optimisés en fonction du contexte. Nos thérapeutiques doivent contrôler les phases aiguës sources de douleur et favoriser l’adaptation tissulaire (articulaire et musculaire) à long terme.


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