Prescription médicamenteuse en parodontie

Prescription médicamenteuse en parodontie

Introduction

Les maladies parodontales sont des pathologies inflammatoires plurifactorielles généralement d’origine infectieuse se manifestant par une atteinte des tissus de soutien de la dent. Ces maladies résultent en effet de la rupture de l’homéostasie entre la flore bactérienne buccale et les défenses de l’hôte.   L’étiologie bactérienne dans la maladie parodontale est démontrée et fortement soutenue par les études cliniques, c’est pourquoi l’utilisation des moyens thérapeutiques antimicrobiens qu’ils soient mécaniques ou chimiques, s’impose pour prévenir et traiter les gingivites et les parodontites.   La prescription d’agents anti microbiens a toujours été d’actualité en parodontie car la cible principale dans le traitement des maladies parodontales est depuis toujours et jusqu’à présent la plaque dentaire.

1. Les antibiotiques
2. Justification de l’utilisation des antibiotiques en parodontie

• Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses
• Certaines formes avancées (parodontite agressive) sont caractérisées par une cause associée à une altération locale ou générale du système immunitaire
• La progression et la récidive de certaines maladies après traitement conventionnel (mis en œuvre) ne peuvent être appliqués par la persistance de certains agents pathogènes

2. Les qualités recherchées dans un antibiotique

En parodontologie, les principales qualités recherchées pour un antibiotique seront : 

• Une activité sur les anaérobies
•  Une concentration minimale d’inhibition (CMI) adaptée
•  Une concentration suffisante dans le fluide gingival et la salive 
• Une    absence de toxicité.

3. Indications de l’antibiothérapie

• Parodontite agressive
• Récidive pendant le thérapeutique de soutien
• Réponse clinique mauvaise ou moyenne après traitement conventionnel (notamment pour les poches profondes et LIR)
• Possibilité de surinfection à partir d’autres sites oropharyngés infectés
• En urgence :
  • Abcès parodontal avec altération de l’état général
  • Suppuration
  • GUN, PUN
• Antibioprophylaxie chez les patients à risque infectieux

4. Propriétés et modalités d’administration des principaux antibiotiques en parodontie

1-l’antibiothérapie générale

1-1-les B-lactamines :

Possèdent une excellente diffusion tissulaire mais sont relativement peu concentrées dans le fluide créviculaire au regard d’autres molécules. Elles ont une demi-vie d’une heure en moyenne et sont actives pendant 6 heures au minimum. Elles sont éliminées par voie rénale, présentent de nombreux effets indésirables (cutanés, digestifs) et des risques allergiques rares.

Posologie per os : Amoxicilline 2g/j chez l’adulte.

50mg/kg/j chez l’enfant.

1-2-la spiramycine : 

 Possède une action bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique. 

Elle est efficace sur Pg, Pi, Capnocytophaga, Stretptococcus, mais inactive contre Aa, Fn, Vr. 

Son intérêt réside dans sa bonne concentration dans la salive et dans le fluide gingival. 

Il existe peu d’effets indésirables et les interactions médicamenteuses classiques des macrolides n’ont jamais été rapportées avec la spiramycine.

 Pour les infections parodontales nous l’utiliserons avec le métronidazole, cette association étant synergique sur la plupart des bactéries parodontopathogènes. 

Posologie per os : La spiramycine 6MUI/jour

1-3-les cyclines : 

Ce sont des antibiotiques à potentialité bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique et s’opposant à la multiplication cellulaire. Elles sont actives sur Aa, Pg et Pi. (Golubet coll1983) ont montré qu’en plus des propriétés antibactériennes les cyclines avaient des capacités anticollagénases et réduisaient ainsi la destruction du tissu conjonctif. D’autres études montrent que les cyclines ont une action sur le métabolisme osseux. En particulier la minocycline et la doxycycline semblent capable d’inhiber la résorption osseuse (Gomes, Kapisz-Wolikowet Jaffar) mais aussi de stimuler l’activité ostéoblastique in vitro (Rompenet coll1995) et in vivo (Druryet Yukma1991).

-Elles seraient également capables de stimuler les capacités d’adhésion et d’étalement des ostéoblastes et des fibroblastes parodontaux, gingivaux et dermiques (Somermanet coll1988).

-D’un point de vue pharmacocinétique il est important de noter que les cyclines possèdent une excellente diffusion dans le fluide créviculaire ce qui rend leur usage très intéressant en parodontolgie. Elles ont une demi-vie longue (12-22 heures) et sont éliminées par voie rénale.

Posologie : 200mg/j pour minocycline ou doxycycline

1-4-le métronidazole :

-Bien que son mécanisme d’action soit mal connu, il est considéré comme bactéricide. Il est particulièrement efficace, par l’intermédiaire de ses métabolites actifs, contre Aa, Pi et Pg. 

-Il présente une demi-vie longue (10-12h) et une excellente diffusion tissulaire salivaire et dans le fluide gingival. 

-Il peut être utilisé seul mais il est le plus souvent associé à la spiramycine ou aux pénicillines.

POSOLOGIE : 750 à 1 g/ J en deux prises chez l’adulte

30 -40mg/kg/j en 3 prises chez l’enfant

1-5-les associations :

• Augmentin : acide clavulanique+amoxicilline
• Rodogyl :  spiramycine+métronidazole
• Amoxicilline+métronidazole.

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2 -L’antibiothérapie locale

Des antibiotiques administrés localement, à des concentrations beaucoup plus élevées que celles que l’on peut obtenir en prescrivant une antibiothérapie par voie systémique, aident à l’élimination des bactéries résiduelles sur un site spécifique.

 La doxycycline (Atridox®), la minocycline (Parocline®) et le métronidazole (Elyzol®) ont été commercialisés sous forme de gels. 

Ces systèmes semblent adaptés pour le traitement de la parodontite récurrente et/ou réfractaire, le traitement des sites individuels réfractaires à la thérapie conventionnelle et le traitement des patients atteints de parodontite associée à des maladies systémiques (diabète, etc.).

3-L’antibioprophylaxie

Le principe est de couvrir un acte non chirurgical mais sanglant chez des patients à risque infectieux.

3-1-le groupe A

Risque infectieux local ou général chez des patients susceptibles à l’infection à raison d’une pathologie sous-jacente ou un traitement médicamenteux 

• Glomérulonéphrite ou pathologie rénale
• Diabète non contrôlé
• Pathologie maligne 
• Pathologie infectieuse (sida, hépatite)
• Sujets immunodéprimés
• Sujets qui ont subi une radio thérapie dans la sphère cervico-faciale(ostéoradionécrose)
• Antibioprophylaxie 2jours avant l’acte et continuée après

3-2- groupe B 

• Risque d’infection lié à une localisation secondaire de la bactérie, créant un foyer infectieux à distance du foyer primaire 
• Ce sont les cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse et des sujets porteurs de prothèse valvulaire
• L’antibioprophylaxie 1h avant l’acte :
  • Amoxicilline ;2g chez l’adulte et 50mg/kg chez l’enfant
  • Clindamycine ;600mg chez l’adulte,15mg/kg chez l’enfant
  • Pristinamycine ;1g chez l’adulte ,25mg/kg chez l’enfant

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2. Les anti-inflammatoires

2.1. Les stéroïdiens (glucocorticoïdes)

• Propriétés

• Action anti-inflammatoire a faible dose, 
• Pas d’effet antalgique en absence d’inflammation  
• Action anti –allergique     
• Des immunosuppresseurs a forte dose
• Posologie

Prédnisolone ; 3cp le matin en une seule prise chez l’adulte et 1mg/kg chez l’enfant 

Oropivalone ; 1à4 cp à sucer

• IND

Après chirurgie

Trismus (DAM)

2.2. Les non stéroïdiens AINS

• Les propriétés

• Antalgique
• Antipyrétique
• Anti-inflammatoire
• Antiagrégant plaquettaire
• Classification

• A usage rhumatologique : dérivés indoliques,les pyrazolés,oxicam
• A usage stomatologique :
  •  Les arylcarboxiliques : diclofenac,flubiprofène ,ibuprofène, kétoprofène
  • Les fénamates:acide niflurique(nifluril), acide néfénamique(ponstyl)
  • Les dérivés indoliques:indométacine(indomet)
• IND

A visée antalgique en post chirurgie

3. Les antalgiques

3.1. Définition

Les antalgiques sont des médicaments symptomatiques agissant de façon aspécifique sur les sensations douloureuses qu’ils atténuent ou abolissent sans agir sur leur cause.

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3.2. Classification

Palier 1	Palier 2	Palier 3
Antalgiques non morphiniques	Antalgiques opioïdes faibles	Antalgiques opioïdes forts
ParacétamolAspirineAINS	CodéineDestroproxyphènetramadol	MorphineFentanylHydromorphoneoxycodone
Douleurs faible à modérées	Douleurs modérées àintenses	Douleurs intenses à très intenses

3.3. Indications 

• Maladie parodontale nécrosante
• Abcès parodontal
• Gingivostomatite herpétique
• La péricoronarite
• Le DAM
• Syndrome du septum
• Post chirurgie

4. Les antiseptiques

4.1. Définition

Ce sont des substances chimiques ayant un effet antimicrobien, leur action est rapide mais transitoire et aussi non spécifique sur les micro-organismes, destinés à usage externe (peau, muqueuse et plaies).

4.2.les antiseptiques les plus couramment utilisés

• La Chlorhexidine
• L’hexitidine
• La sanguinarine
• Les ammoniums quaternaires
• Les composés phénolés
• Le peroxyde d’hydrogène

4.3. Indications 

• En complément du traitement mécanique au cour du traitement étiologique, après traitement chirurgical ou pendant la thérapeutique de soutien
• Lorsqu’il est impossible de se brosser après chirurgie
• Contrôler la bactériémie chez les patients avec risque infectieux
• Personnes handicapés 

1-la Chlorhexidine (BB ou irrigation)

• L’agent antiplaque le plus utilisé
• Bactéricide à large spectre
• Capacité d’adhérence aux surfaces buccales 
• Mécanisme d’action :

• Réduction de la formation de la pellicule acquise
• Une altération de l’adsorption bactérienne et /ou l’adhérence aux dents
• Une altération de la paroi bactérienne entrainant la lyse 

• Son activité peut être réduite en contact avec le sang, le pus,
• Incompatibilité clinique avec certains excipients du dentifrice (stéarate, lauryl sulfate) et devient inactif
• Effets secondaires : coloration noirâtre des dents, de la langue, des obturations, perte ou modification du gout

2-l’héxitidine

• Son action est au mieux égale à la Chlorhexidine
• Elle ne possède pas de capacité de rétention sur les surfaces buccales
• Action antiplaque inferieur à la Chlorhexidine

3- la sanguinarine

• Sous forme de BB ou dentifrice
• Pour avoir une efficacité, il faut utiliser dentifrice et BB simultanément 4*/jour

4-les composés phénolés

• Le triclosan :
  • Activité antimicrobienne à large spectre
  • BB ou dentifrice
  • Bonne rétention orale
• La listérine :

C’est un bain de bouche phénolé à base d’huiles essentielles de menthol, de thymol, d’eucalyptus et de méthylsalicylate. Elle serait capable d’extraire les lipopolysaccharides dérivés des endotoxines des bactéries à Gram négatif contenues dans la plaque dentaire (Fine et coll. 1985) ce qui lui conférerait une activité anti-plaque.

Conclusion

Si le rôle de l’intervention mécanique dans la prévention et le traitement de la maladie parodontale a été clairement identifié, celle-ci n’est pas toujours suffisante pour contrôler la progression de la maladie. Le choix d’un agent chimio-thérapeutique approprié dans le cadre d’un protocole thérapeutique adapté, en conjonction avec une intervention mécanique, optimise la possibilité de contrôler la maladie. Pour le moment, il n’y a pas une seule approche thérapeutique qui fournisse une réponse bénéfique pour tous les patients. Des essais cliniques sont encore nécessaires pour évaluer objectivement la médication complémentaire la plus efficace dans le cadre de la prévention et de la thérapeutique des maladies parodontales.

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Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
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Une visite chez le dentiste tous les six mois prévient les problèmes dentaires.
 

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