L’Occlusion Bilatéralement Équilibrée en Prothèse Adjointe Complète

Pour les étudiants en chirurgie dentaire — Ce guide couvre l’ensemble des schémas occlusaux applicables en prothèse adjointe complète (PAC), avec une attention particulière portée à l’occlusion bilatéralement équilibrée (OBE), concept central de la réhabilitation de l’édenté total.

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Introduction : Pourquoi l’Occlusion est la Clé du Succès en PAC

L’occlusion en prothèse adjointe complète n’est pas qu’un détail technique — c’est le facteur déterminant de la stabilité, du confort et de la longévité de la prothèse. Contrairement à la denture naturelle ancrée dans l’os alvéolaire, la prothèse complète repose sur des surfaces muqueuses mobiles et compressibles. Sans un équilibre occlusal rigoureux, la prothèse bascule, blesse les tissus et perd sa rétention.

Différents concepts occlusaux sont aujourd’hui considérés comme réalisables sur les restaurations prothétiques. Chacun présente des avantages et des inconvénients que le praticien devra prendre en compte afin de garantir au patient une réhabilitation esthétiquement acceptable et neuro-musculairement intégrée.

La compréhension de ces concepts est indispensable pour l’étudiant en odontologie, notamment dans le cadre de l’internat. Pour approfondir vos connaissances, les Annales corrigées de l’internat en odontologie 2022-2024 constituent une ressource incontournable.

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I. Définition du Concept Occlusal

On peut définir un concept occlusal comme étant : « les règles établissant le nombre et la situation des contacts pour l’engrènement des dents et des surfaces de glissement pour la position de référence et lors des mouvements d’excursion de la mandibule ».

Cette définition met en lumière deux dimensions essentielles :

• La dimension statique : les contacts en position de référence (relation centrée)
• La dimension dynamique : les contacts lors des mouvements mandibulaires (protrusion, diduction)

Ces deux dimensions doivent être maîtrisées simultanément pour obtenir un résultat cliniquement satisfaisant.

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II. Schémas Occlusaux en Prothèse Adjointe Complète (PAC)

En prothèse adjointe complète, on distingue deux grands types de schémas :

1. L’occlusion bilatéralement équilibrée
2. L’occlusion non équilibrée

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II.1. L’Occlusion Bilatéralement Équilibrée (OBE)

C’est le schéma occlusal le plus souvent utilisé en PAC. Son principe fondateur est simple : assurer des contacts dentaires simultanés des deux côtés de l’arcade, quelle que soit la position mandibulaire. Cet équilibre bilatéral prévient le basculement de la prothèse et distribue uniformément les forces masticatoires sur l’ensemble des surfaces d’appui.

Principes Généraux

En statique — En Relation Centrée (RC) :

Il doit exister entre les surfaces triturantes postérieures des contacts stabilisants, égaux de chaque côté, sans contact des dents antérieures. Ce principe garantit une répartition symétrique des forces et évite toute déstabilisation de la base prothétique.

En dynamique :

En protrusion : Un articulé équilibré en protrusion suppose un glissement de la relation centrée au bout-à-bout incisif sans perte de contact des molaires et prémolaires antagonistes. Ce maintien du contact postérieur lors de la protrusion est ce qui distingue fondamentalement l’OBE des autres schémas.

En latérotrusion (diduction) : Des contacts équilibrants s’effectuent entre :

• Les pointes cuspidiennes vestibulaires et linguales du côté travaillant (contact de quatre cuspides).
• Les pointes cuspidiennes palatines maxillaires et vestibulaires mandibulaires du côté équilibrant (non travaillant).

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II.1.1. L’Occlusion Bilatéralement Équilibrée Engrenée

II.1.1.1. L’OBE Engrenée Généralisée

Deux montages répondent à ces critères :

Le montage de Gysi :

Il requiert l’utilisation de dents en porcelaine fortement cuspidées à 33 degrés. En occlusion de relation centrée (ORC), les contacts s’établissent selon des rapports cuspides-embrasures au niveau prémolaire et cuspides-fosses au niveau molaire.

Ce montage est indiqué chez les patients dont le cycle de mastication fermé permet d’établir des relations inter-arcades précises. Il s’adresse donc à des patients jeunes, avec une bonne coordination neuromusculaire et des surfaces d’appui de qualité.

Le montage de Hanau :

Les relations occlusales sont identiques à celles du montage de Gysi. L’équilibre résulte de l’harmonie qui s’établit entre les cinq composants du Quint de Hanau :

1. La pente condylienne
2. La pente cuspidienne
3. La pente incisive
4. Le plan d’occlusion
5. La courbe de compensation

Ces cinq paramètres sont interdépendants : la modification de l’un impose l’ajustement des autres pour maintenir l’équilibre occlusal. Ce type de montage est indiqué chez les patients dont le comportement neuromusculaire, la qualité des surfaces d’appui et la stabilité articulaire sont inférieurs à ceux requis pour le montage de Gysi.

Les dents employées seront du type anatomique ou semi-anatomique, en porcelaine, en résine améliorée ou en composite.

Astuce clinique : Le choix entre Gysi et Hanau se fait principalement sur l’évaluation du potentiel neuromusculaire du patient. Un patient âgé, avec une résorption osseuse avancée et un cycle masticatoire ouvert, orientera vers Hanau plutôt que Gysi.

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II.1.1.2. L’OBE Engrenée Non Généralisée

Le montage d’Ackermann :

En ORC, la répartition des contacts occlusaux est identique à celle des schémas précédents. Lors des mouvements excentrés, l’occlusion bilatéralement équilibrée n’est obtenue que par l’intermédiaire d’un contact antérieur et de contacts entre les dernières molaires ; les dents intermédiaires n’entrent pas en contact, créant un vide d’articulé.

Ce type de montage est particulièrement indiqué lorsque le guide antérieur est marqué. Le vide d’articulé réduit la surface de contact pendant les excursions, diminuant ainsi les forces horizontales sur les bases prothétiques.

Le montage de Strack :

Ce montage requiert des dents semi-anatomiques, moyennement cuspidées, environ 20 degrés. En ORC et en protrusion, la répartition et l’organisation des contacts occlusaux sont comparables à celles d’un montage de Hanau et Gysi.

En diduction :

• Côté travaillant : Contact vestibulaire uniquement entre prémolaires et canine, absence de contact du côté lingual. Les molaires sont hors contact.
• Côté non travaillant : Toutes les cuspides palatines supérieures sont en contact avec les cuspides vestibulaires inférieures et leur versant interne.

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II.1.1.3. L’OBE Engrenée à Impact Lingual

Caractéristiques en ORC :

• Absence de contact entre les dents antérieures.
• Des contacts occlusaux uniquement entre les cuspides palatines des dents postéro-supérieures et les zones de réception antagonistes.
• Absence de contact entre les cuspides vestibulaires mandibulaires et les fosses de réception antagonistes.

Lors des mouvements excentrés :

L’équilibre est assuré par un glissement harmonieux des pointes cuspidiennes palatines dans les zones de réception mandibulaires. Le montage de Gerber utilise les dents Condyloform®, spécialement conçues pour ce type de montage.

Ce schéma est particulièrement indiqué chez les patients dont :

• La coordination neuromusculaire est insuffisante
• La surface d’appui est non stable
• Le cycle de mastication est ouvert
• Le contrôle post-prothétique est difficile à assurer

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II.1.2. L’Occlusion Bilatéralement Équilibrée Non Engrenée

Principe : Utilisation de dents plates sans relief occlusal. Ce schéma supprime les contraintes horizontales liées aux versants cuspidiens et s’adresse aux cas de résorption osseuse sévère. Il constitue une transition vers les schémas non équilibrés.

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II.2. L’Occlusion Non Équilibrée

II.2.1. L’Occlusion Monoplan

Ce type de montage, créé par De Van en 1954 sous l’appellation « occlusion neutre » ou « neutrocentrique », requiert des dents plates sans aucun relief cuspidien.

Caractéristiques en Relation Centrée (RC) :

• Une absence de contact entre les dents antérieures.
• Des contacts entre les prémolaires et les premières molaires antagonistes, mais les deuxièmes molaires ne sont pas en contact.

Lors des mouvements excentrés : Les dents postérieures ne sont pas forcément en contact.

Lors du montage, aucun recouvrement incisif n’est établi. Dans le sens antéro-postérieur, le surplomb dépend du type de relations squelettiques du patient et de la tonicité de la lèvre. Au niveau postérieur, les deux prémolaires et la première molaire entrent en contact avec les prémolaires et la molaire antagoniste. La deuxième molaire maxillaire se situe à environ 0,5 mm au-dessus du plan occlusal.

Ce schéma est souvent choisi pour des patients très réhabsorbes, aux relations intermaxillaires défavorables ou lorsque l’esthétique prime sur la performance masticatoire.

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II.2.2. L’Occlusion en Protection Canine

Caractéristiques en ORC :

• De légers contacts entre les dents antérieures.
• Des contacts entre les dents postérieures impliquant l’ensemble des cuspides d’appui selon un rapport cuspide-fosse.

Lors des mouvements excentrés : Seules les dents antérieures entrent en contact, supprimant ainsi tout contact postérieur.

Ce schéma occlusal, issu de la prothèse scellée (sur dents naturelles), ne semble pas adapté à la prothèse complète. Aucune étude n’a pu démontrer la supériorité de la protection canine sur l’OBE pour la préservation de l’intégrité tissulaire en PAC. En l’absence d’ancrage parodontal, la canine prothétique ne peut assumer seule la fonction de guidage sans risquer la déstabilisation de la base.

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Quelle Solution Vous Convient le Mieux ? Tableau Comparatif des Schémas Occlusaux en PAC

Le choix du schéma occlusal dépend d’une combinaison de facteurs cliniques. Ce tableau vous permet de visualiser rapidement les indications et caractéristiques de chaque concept.

Critère	Gysi	Hanau	Ackermann	Monoplan	Gerber (Impact Lingual)
Type de dents	Porcelaine 33°	Anatomique/semi-anat.	Anatomique	Plates, sans relief	Condyloform®
Contacts en RC	Cuspides-fosses	Cuspides-fosses	Cuspides-fosses	Surfaces planes	Cuspides palatines uniquement
Contacts en protrusion	Bilatéraux continus	Bilatéraux continus	Antérieur + molaires	Non systématiques	Glissement palatin
Contacts en diduction	4 cuspides côté travaillant	Idem Gysi	Vide d’articulé intermédiaire	Non systématiques	Palatin uniquement
Neuromusculaire requis	Excellent	Bon à moyen	Bon (guide ant. marqué)	Faible	Insuffisant accepté
Surface d’appui requise	Excellente	Bonne	Bonne	Dégradée acceptée	Non stable acceptée
Complexité du montage	Élevée	Moyenne-élevée	Moyenne	Faible	Moyenne (dents spécifiques)
Cas idéal	Jeune édenté récent	Cas standard	Guide antérieur marqué	Résorption sévère	Patient âgé difficile

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Erreurs Fréquentes à Éviter en Occlusion de PAC

1. Confondre OBE et protection canine

L’erreur : Transposer directement le schéma de protection canine de la prothèse fixée vers la prothèse complète, par habitude ou par manque de réflexion clinique.

Pourquoi c’est problématique : En PAC, la canine n’a aucun support parodontal. Lors des mouvements latéraux, une force de levier unilatérale déstabilise instantanément la base prothétique côté non travaillant. Le patient ressent alors une sensation de « décollage » de la prothèse.

La bonne pratique : Opter systématiquement pour l’OBE en PAC, qui assure des contacts bilatéraux lors des excursions et prévient tout basculement.

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2. Négliger les contacts du côté non travaillant

L’erreur : Se concentrer uniquement sur les contacts du côté travaillant lors du montage des dents, en négligeant les contacts équilibrants du côté opposé.

Pourquoi c’est problématique : L’absence de contact équilibrant crée une diduction unilatérale qui déstabilise la prothèse mandibulaire. La base prothétique bascule vers le côté travaillant, entraînant des traumatismes muqueux répétés et une résorption osseuse accélérée.

La bonne pratique : Vérifier systématiquement, sur articulateur, la présence et la symétrie des contacts équilibrants lors de tous les mouvements excentrés avant de finaliser le montage.

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3. Choisir le montage de Gysi pour un patient inadapté

L’erreur : Utiliser des dents fortement cuspidées (33°) chez un patient dont les surfaces d’appui sont réduites, les muscles hypotoniques ou le cycle masticatoire ouvert.

Pourquoi c’est problématique : Les angles cuspidiens élevés génèrent des forces horizontales importantes. Sur une surface d’appui déficiente, ces forces provoquent des douleurs, des décollements et une résorption osseuse rapide sous-prothétique.

La bonne pratique : Évaluer objectivement le potentiel neuromusculaire et la qualité des surfaces d’appui avant de choisir le type de montage. En cas de doute, opter pour des dents semi-anatomiques (montage de Hanau ou Strack).

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4. Omettre la vérification dynamique sur articulateur

L’erreur : Valider l’occlusion uniquement en statique (RC) et omettre la vérification des contacts lors des mouvements de protrusion et de diduction.

Pourquoi c’est problématique : Un articulé visuellement satisfaisant en RC peut présenter des interférences occlusales majeures en dynamique, qui ne seront détectées qu’après livraison de la prothèse, rendant les ajustements en bouche laborieux et imprécis.

La bonne pratique : Utiliser un articulateur semi-adaptable réglé sur les données du patient. Tester systématiquement les mouvements de protrusion et de latérotrusion avant la finition de la prothèse.

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5. Ignorer le rôle de la courbe de Spee et de Wilson

L’erreur : Monter les dents postérieures sur un plan occlusal plat, sans tenir compte des courbes de compensation.

Pourquoi c’est problématique : Les courbes de Spee (sagittale) et de Wilson (frontale) sont indispensables à l’équilibre dynamique. Leur absence empêche l’obtention de contacts bilatéraux lors des mouvements excentrés, quel que soit le schéma occlusal choisi.

La bonne pratique : Intégrer les courbes de compensation dès le stade du montage sur articulateur, en respectant les paramètres du Quint de Hanau.

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6. Appliquer l’OBE sans réévaluation après rebasage ou réparation

L’erreur : Livrer une prothèse correctement équilibrée, puis réaliser un rebasage ou une réparation sans réévaluer l’occlusion.

Pourquoi c’est problématique : Le rebasage modifie l’épaisseur de la base et l’orientation du plan occlusal. L’équilibre précédemment obtenu est systématiquement perturbé.

La bonne pratique : Après tout rebasage, repositionner la prothèse sur l’articulateur et revérifier les contacts statiques et dynamiques.

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Cas Cliniques Commentés

Cas Clinique N°1 — Patient de 72 ans, édenté total bimaxillaire récent

Présentation du patient : M. D., 72 ans, est adressé pour la réalisation de prothèses complètes bimaxillaires suite à des extractions multiples réalisées six mois auparavant. Les arcades présentent une résorption modérée, les surfaces d’appui sont bien kératinisées, les fibro-muqueuses fermes. Le patient est en bonne santé générale, présente une bonne tonicité musculaire et un cycle masticatoire de type fermé.

Problématique identifiée : Quel schéma occlusal adopter pour ce patient dont le potentiel neuromusculaire est satisfaisant ?

Prise en charge : Compte tenu de la qualité des surfaces d’appui, de la tonicité musculaire et du cycle masticatoire fermé, le praticien opte pour un montage de Gysi avec des dents en résine fortement cuspidées à 33°. Les contacts en RC sont vérifiés selon un rapport cuspides-fosses au niveau molaire. La protrusion et la diduction sont contrôlées sur articulateur semi-adaptable avec vérification des contacts bilatéraux.

Résultat attendu : Excellent confort masticatoire, stabilité prothétique optimale. Le patient est revu à 48 heures pour ajustements mineurs des points d’appui muqueux. L’occlusion est ré-évaluée à un mois.

Point pédagogique : Ce cas illustre l’importance d’une évaluation initiale complète du potentiel neuromusculaire. Un bon profil clinique autorise le schéma le plus exigeant et le plus performant.

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Cas Clinique N°2 — Patiente de 81 ans, résorption osseuse sévère

Présentation de la patiente : Mme T., 81 ans, porte des prothèses complètes depuis plus de 20 ans. Elle se plaint d’instabilité chronique de la prothèse mandibulaire, de douleurs diffuses sous la base et d’une difficulté croissante à mastiquer. L’examen révèle une résorption osseuse mandibulaire avancée (crête « en couteau de cuisine »), une fibro-muqueuse atrophique et une coordination neuromusculaire diminuée. Le cycle masticatoire est de type ouvert.

Problématique identifiée : Comment stabiliser une prothèse mandibulaire sur une crête très résorbée, avec des capacités neuromusculaires limitées ?

Prise en charge : Le praticien choisit un montage de Gerber (OBE à impact lingual) avec des dents Condyloform®. Ce choix se justifie par l’insuffisance neuromusculaire et la surface d’appui non stable. Les contacts excentrés sont assurés par le glissement des cuspides palatines dans les zones de réception mandibulaires, sans pression horizontale excessive.

Résultat attendu : Réduction significative des douleurs muqueuses. La patiente retrouve une stabilité suffisante pour une mastication confortable. Un suivi rapproché (J7, J14, J30) est planifié.

Point pédagogique : Ce cas démontre que le schéma occlusal doit être adapté au patient et non à la préférence du praticien. L’OBE à impact lingual est une réponse clinique pertinente aux cas difficiles.

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Cas Clinique N°3 — Patient de 65 ans, guide antérieur marqué

Présentation du patient : M. K., 65 ans, édenté total récent. L’examen des relations squelettiques révèle une classe II squelettique modérée avec un surplomb incisif marqué et un guide antérieur prononcé. Les surfaces d’appui sont de bonne qualité.

Problématique identifiée : Comment concilier un guide antérieur marqué avec l’OBE, sachant qu’un guide prononcé tend à désocclure les secteurs postérieurs lors des excursions ?

Prise en charge : Le praticien opte pour un montage d’Ackermann, permettant de respecter le guide antérieur tout en maintenant l’équilibre bilatéral via un contact molaire distal. Le vide d’articulé intermédiaire réduit les forces horizontales sur les prémolaires et les premières molaires lors des excursions.

Résultat attendu : Bonne intégration neuromusculaire, esthétique satisfaisante respectant les relations squelettiques du patient, et stabilité prothétique préservée.

Point pédagogique : Il n’existe pas de schéma occlusal universel. La singularité morphologique de chaque patient justifie une réflexion clinique individualisée. Le montage d’Ackermann offre une solution élégante aux cas présentant un guide antérieur dominant.

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Foire Aux Questions (FAQ)

Pourquoi l’occlusion bilatéralement équilibrée est-elle le schéma de référence en prothèse complète ?

En prothèse adjointe complète, la prothèse ne bénéficie d’aucune rétention parodontale. Elle repose uniquement sur des forces d’adhérence, de succion et d’appui muqueux. L’OBE garantit des contacts simultanés bilatéraux quelle que soit la position mandibulaire, empêchant le basculement de la base prothétique. C’est la seule solution qui distribue les forces de manière équilibrée sur l’ensemble des surfaces d’appui.

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Quelle est la différence entre le montage de Gysi et celui de Hanau ?

Les deux montages appartiennent à la famille de l’OBE engrenée généralisée et partagent les mêmes objectifs occlusaux. La différence principale réside dans l’angle cuspidien des dents utilisées (33° pour Gysi) et dans les indications cliniques. Gysi est réservé aux patients avec un excellent profil neuromusculaire et des surfaces d’appui de grande qualité. Hanau s’adresse à des patients moins « idéaux », avec une approche basée sur le Quint (cinq paramètres interdépendants à harmoniser).

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En quoi consiste le Quint de Hanau et comment l’utiliser en pratique ?

Le Quint de Hanau est une relation d’interdépendance entre cinq paramètres occlusaux : la pente condylienne, la pente cuspidienne, la pente incisive, le plan d’occlusion et la courbe de compensation. En pratique, si l’articulateur révèle une pente condylienne importante (patient avec ATM prononcée), il faudra compenser en augmentant la pente cuspidienne, en inclinant le plan d’occlusion ou en accentuant la courbe de Spee, pour maintenir les contacts bilatéraux lors de la protrusion.

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Quand choisir un schéma d’occlusion monoplan plutôt que l’OBE ?

L’occlusion monoplan (De Van, 1954) est indiquée dans les cas de résorption osseuse sévère avec des surfaces d’appui de mauvaise qualité, une fibro-muqueuse atrophique et une coordination neuromusculaire très diminuée. Les dents plates suppriment les forces horizontales potentiellement destructrices sur les crêtes résiduelles. C’est souvent un choix par défaut chez les patients très âgés ou présentant une atrophie mandibulaire avancée.

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L’occlusion en protection canine est-elle jamais indiquée en prothèse complète ?

Non, dans l’état actuel des données scientifiques, la protection canine n’est pas recommandée en PAC. Aucune étude n’a démontré sa supériorité sur l’OBE pour la préservation de l’intégrité tissulaire. En l’absence d’ancrage parodontal, la canine prothétique ne peut assumer seule le guidage latéral sans déstabiliser la base. Ce schéma reste l’apanage de la prothèse fixée sur dents naturelles.

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Comment vérifier l’occlusion après la livraison de la prothèse en bouche ?

Utilisez du papier à articuler de faible épaisseur (8 à 40 µm) pour visualiser les contacts en RC et lors des mouvements excentrés. Les contacts doivent être symétriques bilatéralement en RC. En protrusion, vérifiez le maintien des contacts postérieurs. En diduction, confirmez la présence de contacts équilibrants du côté non travaillant. Tout déséquilibre doit être corrigé par meulage sélectif ou, si important, par remontage sur articulateur.

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Quel matériau de dents prothétiques est préférable pour l’OBE — résine ou porcelaine ?

Les deux matériaux sont utilisables. La porcelaine offre une meilleure résistance à l’abrasion et maintient mieux les contacts occlusaux dans le temps, mais elle est plus difficile à ajuster et peut abraser les antagonistes naturels résiduels. La résine améliorée ou le composite est plus facile à équilibrer, plus douce pour les muqueuses lors des chocs, mais s’use plus rapidement. Le choix dépend du contexte clinique, des antagonistes et des habitudes parafonctionnelles du patient.

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Le rebasage d’une prothèse complète affecte-t-il l’occlusion établie ?

Oui, systématiquement. Un rebasage modifie l’épaisseur de la base et peut altérer la dimension verticale d’occlusion ainsi que les relations inter-arcades. Après tout rebasage, il est impératif de remonter la prothèse sur l’articulateur et de vérifier les contacts statiques et dynamiques avant de restituer la prothèse au patient. Négliger cette étape est l’une des causes les plus fréquentes d’inconfort et de déséquilibre post-prothétique.

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Conclusion : Maîtriser l’Occlusion pour Garantir la Réhabilitation

L’occlusion en PAC est une donnée fondamentale. Sa détermination correcte et le respect de tous les impératifs énoncés restent la clé du succès thérapeutique.

L’OBE demeure le gold standard en prothèse complète, avec des variantes (Gysi, Hanau, Ackermann, Gerber, Strack) adaptées à chaque profil clinique. Les schémas non équilibrés (monoplan, protection canine) trouvent leur place dans des indications spécifiques et ne doivent pas être appliqués par défaut.

Pour les étudiants souhaitant approfondir ces notions dans le cadre de l’internat, le Guide clinique d’odontologie constitue une référence complète et actualisée.

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Bibliographie

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