CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE

CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE

Introduction et Définition

Les cellulites cervico-faciales odontogènes (d’origine dentaire) sont des infections des espaces cellulo-graisseux (ou cellulo-adipeux, conjonctivo-cellulaires) de la région péri-maxillaire et du cou, propagées à partir d’une inoculation septique dont l’étiologie causale est une dent. Ce sont des infections des tissus mous, caractérisées par leur localisation, leur sévérité et leur évolution. Elles constituent de loin la première complication des foyers infectieux dentaires et représentent la principale urgence en Médecine Dentaire.

Certes, la cause la plus fréquente de ces affections reste la dent, mais il existe d’autres causes non odontogènes, favorisantes et même déclenchantes. Cliniquement, les formes circonscrites (limitées) sont les plus fréquentes. Cependant, bien que rares, les formes diffuses et diffusées (malignes) peuvent compromettre le pronostic vital.

Le diagnostic repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen clinique. La prévention reste le meilleur moyen de lutte contre cette maladie, mais l’apparition et la progression des antibiotiques ont modifié complètement le profil de ces affections. La guérison de cette pathologie ne peut être possible et totale que par une thérapeutique médico-chirurgicale adéquate : rapide, symptomatologique et étiologique. Les cellulites peuvent toucher les deux sexes à tous les âges, mais elles sont beaucoup plus fréquentes chez l’enfant et l’adulte jeune.

Bases et Données Anatomiques

Constitution du Tissu Cellulo-Graisseux

Le tissu cellulo-graisseux de la face est formé d’un tissu conjonctif lâche et de vaisseaux sanguins et lymphatiques constituant plusieurs lobules et loges anatomiques, communiquant entre eux.

Répartition du Tissu Cellulo-Graisseux

Les différents espaces cellulaires peuvent communiquer entre eux, rendant possible la propagation de l’infection. Ils sont répartis en plusieurs régions :

• Région nasale
• Orbitaire
• Labiale
• Mentonnière
• Loge sous-mentale
• Jugale (génienne)
• Vestibulaire
• Fosse zygomatique
• Temporale
• Massétérine
• Plancher buccal (sus- et sous-mylo-hyoïdienne)
• Pharyngo-mandibulaire
• Parotidienne
• Rétro-pharyngée

La région palatine ne comporte pas de tissus cellulo-graisseux, mais des abcès sous-périostés peuvent s’y développer entre l’os et la fibromuqueuse.

Rapports des Apex des Dents avec les Structures Anatomiques de Voisinage

Rapports des Apex avec les Tables Osseuses

La situation des apex dentaires par rapport aux tables osseuses et aux insertions musculo-aponévrotiques détermine la localisation des cellulites. Par exemple, l’apex de l’incisive latérale supérieure est plus proche de la table palatine, ce qui explique la fréquence élevée des abcès sous-périostés causés par cette dent.

Rapports des Apex avec les Insertions Musculaires sur les Os Maxillaires

Dans le sens vertical, la longueur de la racine et la situation de l’apex par rapport aux insertions des muscles jouent un rôle important dans la diffusion de l’infection. Les racines rhisalysées des Imitation: des dents transitoires et les racines résorbées des dents permanentes provoquent souvent des abcès localisés au niveau de la gencive, appelés parulies.

Bactériologie

La Flore Buccale Commensale

La flore buccale est composée en moyenne de 70 % de bactéries aérobies ou aéro-anaérobies. Ces germes se retrouvent majoritairement dans la plaque dentaire, où ils vivent en symbiose, constituant une partie de l’écosystème buccal.

La Flore Rencontrée dans le Processus Cellulitique

Lors des cellulites, le rapport physiologique entre les bactéries de la flore buccale s’inverse, avec une prédominance de bactéries anaérobies strictes. Parmi les germes aérobies, les streptocoques dominent. La flore responsable est généralement polymicrobienne, souvent mixte aéro-anaérobie, bien que parfois seules des bactéries anaérobies ou aérobies soient mises en évidence.

Physiopathologie

La porte d’entrée des cellulites péri-maxillaires est le plus souvent une infection dentaire (gangrène pulpaire) aboutissant à une complication péri-apicale. La pénétration de l’infection dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, sous-muqueux ou les loges cervico-faciales se fait principalement par les voies suivantes :

Voie Ostéo-Périostée

C’est la principale voie de diffusion de l’infection. Les micro-organismes ayant atteint le péri-apex traversent l’os et le périoste pour gagner les tissus cellulo-graisseux bucco-faciaux.

Voie Directe

Lors d’une anesthésie, l’aiguille ou l’anesthésique peut introduire des germes dans les tissus cellulaires. Il en est de même pour les traumatismes maxillo-faciaux avec plaies.

Voie Lymphatique et Veineuse

Cette voie est observée dans les formes graves, comme les cellulites diffuses et les thrombophlébites.

Étiopathogénie des Cellulites

Étiologie Dentaire

La nécrose pulpaire est la principale cause, avec plusieurs origines possibles :

Origine Carieuse

Les caries non traitées peuvent entraîner une nécrose pulpaire.

Origine Traumatique

Les traumatismes accidentels ou occlusaux peuvent provoquer une inflammation pulpaire.

Origine Iatrogène

Certaines manœuvres du praticien, comme une taille agressive des dents, l’utilisation de biomatériaux nocifs, des anesthésies, des extractions, ou des soins endodontiques et parodontaux, peuvent entraîner une inflammation pulpaire irréversible.

Étiologie Péri-Dentaire

Éruption Dentaire

La péricoronarite des dents de sagesse mandibulaires peut diffuser l’infection vers les loges cellulo-graisseuses avoisinantes.

Parodontites

Les parodontites profondes peuvent être à l’origine de cellulites.

Facteurs Favorisant la Diffusion de l’Infection

Facteurs Locaux

• La situation de l’apex par rapport à la table osseuse.
• La situation des apex vis-à-vis des insertions musculo-aponévrotiques.

Facteurs Généraux

Terrain Physiologique

L’âge n’a pas un rôle majeur, mais la grossesse, avec ses modifications hormonales (pH acide de la salive, dépression immunitaire), peut favoriser l’infection.

Terrain Pathologique

Les pathologies entraînant un déficit immunitaire, comme le diabète ou le SIDA, favorisent l’apparition ou le développement des cellulites.

Médicaments

• Antibiothérapie : Une antibiothérapie absente ou inadaptée peut aggraver la diffusion.
• Corticothérapie et immunosuppresseurs : Ils augmentent le risque infectieux.
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Ils peuvent aggraver l’infection.
• Chimiothérapie anticancéreuse : Elle affaiblit le système immunitaire.
• Malnutrition : Elle réduit les défenses immunitaires.
• Toxicomanie : Elle favorise les infections.

Classification des Cellulites

Les cellulites sont classées selon :

• L’évolution et la gravité.
• La topographie (le siège).
• L’étendue (circonscrites ou diffuses).

Cellulites Circonscrites

Selon l’Évolution et la Gravité

Selon l’Évolution

Formes Communes à Germes Banals

• Cellulite aiguë séreuse : Stade initial de l’inflammation.
• Cellulite aiguë suppurée : Stade de l’abcédation.
• Cellulite aiguë gangréneuse : Forme grave avec nécrose.
• Cellulites subaiguës : Évolution intermédiaire.
• Cellulites chroniques : Évolution prolongée.

Formes à Germes Spécifiques

• Cellulite actinomycosique : Due à des actinomycètes.
• Cellulite ligneuse : Caractérisée par une fibrose.

Selon la Gravité

• Formes non graves : Surtout les cellulites circonscrites.
• Formes graves : Cellulites gangréneuses et diffuses.

Selon la Topographie

Au Maxillaire

Évolution Palatine

L’apex de l’incisive latérale, de la racine palatine de la première prémolaire et des molaires est proche de la voûte palatine, entraînant des abcès sous-périostés sous la fibromuqueuse.

Évolution Vestibulaire

• Incisive centrale : Cellulite labiale supérieure ou sous-narinaire.
• Incisive latérale : Cellulite nasogénienne (rare).
• Canine : Cellulite nasogénienne ou sous-palpébrale (« dent de l’œil »).
• Prémolaires et molaires :
  • Si les apex sont sous l’insertion du buccinateur : cellulite vestibulaire supérieure.
  • Si les apex sont au-dessus : cellulite génienne haute.

À la Mandibule

Évolutions Linguales

• Cellulites sous-mylo-hyoïdiennes (sous-mandibulaires) : Tuméfaction adhérente au bord basilaire, plancher buccal dur, trismus.
• Cellulites sus-mylo-hyoïdiennes (sublinguales) : Tuméfaction ferme et douloureuse, repoussant la langue, troubles de la phonation et de la déglutition.
• Cellulites de la dent de sagesse inférieure :
  • Cellulite de la base de la langue.
  • Cellulites ptérygo-mandibulaires d’Escat.
  • Cellulites ptérygo-pharyngiennes.

Évolutions Vestibulaires

• Région incisivo-canine : Cellulites labio-mentonnières, influencées par les muscles de la houppe et du carré du menton.
• Prémolaires et molaires :
  • Cellulites géniennes basses : Sous le buccinateur, tuméfaction basse, rouge, douloureuse.
  • Cellulites vestibulaires inférieures : Soulèvement de la muqueuse vestibulaire.
• Dent de sagesse inférieure : Cellulite massétérine ou temporale, abcès buccinato-maxillaire de Chompret et l’Hirondel (migrateur, lié à une péricoronarite).

Cellulites Diffuses

Ce sont des formes malignes, rares mais graves, avec un syndrome toxi-infectieux et une nécrose tissulaire étendue.

Formes Cliniques et Diagnostic des Cellulites

La Démarche Diagnostique

L’observation clinique est essentielle, reposant sur :

• L’interrogatoire
• L’examen exobuccal : Inspection et palpation.
• L’examen intermédiaire : Évaluation du trismus.
• L’examen endobuccal : Examen de la dent causale, du vestibule et du plancher buccal.
• Bilan para-clinique :
  • Biologique : Hémoculture, prélèvement bactériologique, antibiogramme, numération-formule (hyperleucocytose), VS, CRP.
  • Radiologique : Panoramique, scanner injecté (bilan d’extension), IRM ou échographie (exceptionnel).

Description et Formes Cliniques des Cellulites

Cellulites Circonscrites

Formes Évolutives

Formes Aiguës

Cellulite Séreuse

• Symptomatologie : Tuméfaction élastique, chaude, légèrement douloureuse, peau rosée, absence de godet. Douleur pulsatile calmée par antalgiques. À l’endobuccal, muqueuse congestionnée, dent causale non vitale, percussion douloureuse.
• Évolution : Vers la sédation si bien traitée, sinon vers la suppuration.
• Diagnostic différentiel : Adénites, ostéites, sialites, cellulite suppurée (godet positif).
• Diagnostic positif : Basé sur le bilan clinique, topographique, évolutif, étiologique.

Cellulite Suppurée

• Symptomatologie : Température élevée, asthénie, céphalées, douleur lancinante, trismus, tuméfaction rouge-violacée, fluctuante, godet positif.
• Évolution : Fistulisation spontanée, chronicité ou diffusion si mal traitée.
• Diagnostic différentiel : Kyste radiculo-dentaire, ostéite, lithiase, parotidite, abcès sous-périosté, adénophlegmon, sinusite maxillaire.
• Diagnostic positif : Bilan clinique, radiographie, ponction si doute.

Cellulite Gangréneuse

• Rare, caractérisée par une nécrose marquée.

Formes Subaiguës et Chroniques

À Germes Banals

• Symptomatologie : Absence de signes généraux, nodule ferme, mobilisable, téguments minces et violacés, fistule possible.
• Évolution : Réchauffement (retour au stade aigu) ou chronicité (fistule).
• Diagnostic différentiel : Adénites, kystes sébacés, furoncles, cellulites à germes spécifiques.

À Germes Spécifiques

• Cellulite Actinomycosique : Due à des actinomycètes, suppurative, évolue vers la peau avec fistules et pus à grains jaunes.
• Symptomatologie : Douleur, trismus, tuméfaction, fistules, pus jaune.
• Diagnostic positif : Grains jaunes pathognomoniques, cultures parfois nécessaires.

Formes Topographiques

Cellulites Péri-Mandibulaires

• Cellulite Labio-Mentonnière : Abcès mentonnier ou labial inférieur.
• Cellulite Vestibulaire Inférieure : Voussure muqueuse vestibulaire.
• Cellulite Génienne Basse : Tuméfaction sous-cutanée, rouge, fluctuante.
• Cellulite du Plancher Buccal :
  • Sus-mylo-hyoïdienne (angine de Ludwig) : Douleurs intenses, trismus, langue déviée.
  • Sous-mylo-hyoïdienne : Tuméfaction sous-mandibulaire, trismus.
• Cellulite de la Dent de Sagesse Inférieure : Abcès migrateur de Chompret et l’Hirondel.

Cellulites Péri-Maxillaires

• Abcès Palatin : Collection sous-périostée, très douloureuse.
• Cellulite Vestibulaire Supérieure : Gonflement de la joue, muqueuse rouge.
• Cellulite Génienne Haute et Nasogénienne : Liée aux prémolaires et canines.
• Cellulites Labiales Supérieures et Sous-Narinaires : Liées aux incisives centrales.
• Cellulite de la Dent de Sagesse Supérieure : Vestibulaire, génienne haute, palatine ou ptérygo-maxillaire.

Complications des Cellulites Circonscrites

Locorégionales

• Thrombophlébites faciales/cérébrales.
• Fistules cutanées.
• Ostéites, sinusites, adénophlegmons, méningites.

Générales

• Septicémie aiguë : Fièvre élevée, frissons, céphalées, tachycardie.
• Septicopyohémies : Micro-emboles infectieux, endocardite, manifestations systémiques.

Cellulites Diffuses

Signes Cliniques

Sur le Plan Général

Choc infectieux, frissons, sueurs, pâleur, respiration superficielle, hypotension, diarrhée, vomissements, oligurie, subictère, faciès terreux, signes méningés/pulmonaires, risque de décès.

Sur le Plan Local

Tuméfaction molle puis ligneuse, peau blafarde, muqueuse grisâtre, trismus serré, pus verdâtre/nécrotique, destruction des tissus, œdème, troubles respiratoires.

Formes Topographiques

• Cellulite sus-mylo-hyoïdienne (angine de Gensoul-Ludwig) : Phlegmon septique du plancher buccal.
• Cellulite sous-mylo-hyoïdienne : Phlegmon diffus de Lemaître et Ruppe.
• Cellulite péri-pharyngée (angine de Sénator).
• Phlegmon diffus de la face (Petit Dutailles) : Lié à la dent de sagesse inférieure.

Traitement

Le traitement des cellulites est médico-chirurgical, avec évaluation :

• Du stade évolutif (séreuse, abcédée, diffuse).
• De la localisation (plancher buccal, formes diffuses).
• Du terrain (âge, maladies associées).
• Des critères de gravité (dysphagie, dyspnée, trismus, crépitement, FNS, VS, CRP).

But du Traitement

• Arrêter l’évolution de la cellulite et évacuer la collection suppurée.
• Soulager et guérir en supprimant la cause.

Traitement Préventif

• Prophylaxie des caries par une bonne hygiène bucco-dentaire.
• Traitement précoce des caries et pulpopathies.

Traitement Curatif

Traitement Symptomatique

Traitement Médicamenteux

• Antibiotiques : Refroidissent le foyer, préviennent la dissémination.
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Non systématiques, arrêtés avant les antibiotiques.
• Antalgiques : Atténuent la douleur.
• Corticoïdes : Anti-inflammatoires, utilisés en cas de syndrome malin ou œdème respiratoire.
• Anticoagulants : Prévention des thrombophlébites.

Traitement Chirurgical

Drainage des collections suppurées :

• Drainage trans-canalaire : Non chirurgical.
• Drainage chirurgical :
  • Préparation du matériel.
  • Désinfection.
  • Anesthésie (locale, locorégionale, générale).
  • Incision.
  • Drainage.
  • Pansement et suivi.

Traitement Étiologique

• Conservateur : Soins endodontiques.
• Non conservateur : Extraction de la dent causale.

Conduites Thérapeutiques

Cellulite Aiguë Séreuse

• Antibiothérapie : Amoxicilline 1 g/8 h (adulte, 6-7 jours) ou macrolide en cas d’allergie.
• Antalgique : Paracétamol 1 g 3-4 fois/jour ou paracétamol+codéine.
• Antiseptiques locaux : Bains de bouche.
• Vessies de glace : Pour les cellulites cutanées.
• Trépanation : Drainage trans-canalaire possible.

Cellulite Abcédée (Suppurée)

• Abcès endobuccaux : Incision au bistouri (lame 15 ou 11), drainage avec pince Kocher, rinçage (Bétadine diluée, eau oxygénée, sérum physiologique), lame de Delbet (48 h).
• Abcès sublinguaux : Incision près de la corticale interne mandibulaire.
• Abcès de Chompret-L’Hirondel : Incision vestibulaire (prémolaires à dent de sagesse).
• Abcès cutanés géniens bas : Incision cutanée (1-2 cm), drainage par lame de Delbet, pansement (5-6 jours).

Cellulite Aiguë Diffuse

• Antibiothérapie parentérale : Céphalosporine de 3e génération, amoxicilline-acide clavulanique, ± aminoside, >15 jours.
• Hospitalisation : Réanimation si choc septique.
• Chirurgie : Mise à plat-drainage large avec lames de Delbet.

Conclusion

Les cellulites odontogènes, bien que banales par leur étiologie, sont redoutables par leur évolution, pouvant engager le pronostic vital. Elles nécessitent une prise en charge précoce et adéquate, associant :

• Un traitement préventif.
• Un traitement symptomatique.
• Un traitement étiologique.

Notre rôle est de prévenir ces affections et de les traiter correctement, en gardant à l’esprit leur potentiel évolutif dramatique.

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CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE