SEPTICEMIE ( SEPSIS)  ET THROMBOPHLEBITES 

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Sepsis et Thrombophlébites Craniofaciales

Introduction

La septicémie (ou sepsis) et les thrombophlébites craniofaciales (TPCF) représentent des pathologies graves impliquant des processus infectieux et thrombotiques. Ces affections, bien que rares, peuvent avoir des conséquences dramatiques si elles ne sont pas diagnostiquées et traitées rapidement. Les thrombophlébites craniofaciales se divisent en deux grandes catégories : les thromboses veineuses faciales (TVF) et les thromboses veineuses cérébrales (TVC). Ces conditions sont souvent liées à des infections maxillofaciales ou à des facteurs aseptiques, et leur prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire combinant imagerie, antibiotiques, anticoagulants et, dans certains cas, thrombolytiques.

Dans ce document, nous explorerons en détail les définitions, l’anatomie, la physiopathologie, les manifestations cliniques, les examens complémentaires, l’évolution, le pronostic et les traitements de ces pathologies, en mettant l’accent sur les thrombophlébites septiques faciales et le sepsis.

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Définition

Sepsis

Le sepsis est un syndrome clinique caractérisé par une réponse inflammatoire systémique (SIRS) associée à une infection confirmée, au moins sur le plan clinique. Il s’agit d’une infection grave qui se propage principalement par la voie veineuse, bien que dans certains cas, comme l’endocardite gauche, la dissémination puisse être artérielle, affectant des organes comme le cerveau, les yeux ou la peau. Le terme « septicémie », autrefois utilisé pour décrire un état infectieux généralisé par dissémination de germes pathogènes via le sang ou la lymphe, est aujourd’hui largement remplacé par « sepsis ».

Thrombophlébite

La thrombophlébite désigne l’inflammation d’une veine associée à la formation d’un caillot sanguin (thrombus), entraînant une oblitération partielle ou totale du vaisseau. Ce phénomène peut conduire à une embolie si le thrombus se détache et migre dans la circulation. La phlébite, en revanche, se limite à l’inflammation de la paroi veineuse sans nécessairement impliquer un thrombus.

Terminologie Associée

• Embole : Un élément de petite taille (souvent un caillot sanguin) migrant dans la circulation jusqu’à obstruer un vaisseau de diamètre réduit.
• Embolie : L’obstruction brutale d’un vaisseau par un embole véhiculé par le sang.
• Thrombose : La formation pathologique d’un caillot sanguin à l’intérieur d’un vaisseau (veine ou artère).

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Anatomie

Veines de la Face

Le système veineux facial est constitué de trois principaux réseaux veineux, essentiels pour comprendre les thrombophlébites craniofaciales :

1. Veine faciale :
   Cette veine superficielle naît de l’union des veines supratrochléaires et angulaires au niveau de l’angle interne de l’orbite. Elle draine les régions nasales, les lèvres supérieures et d’autres parties de la face. Son trajet est oblique, allant de haut en bas et de dedans en dehors, et elle se jette dans la veine jugulaire interne via le tronc veineux thyro-lingo-pharyngo-facial. Sa localisation superficielle la rend particulièrement vulnérable aux infections maxillofaciales.
2. Veine transverse de la face :
   Cette veine se draine dans le plexus parotidien, situé près de la glande parotide, et joue un rôle dans le drainage des structures adjacentes.
3. Veines ophtalmiques :
   Ces veines (supérieure, moyenne et inférieure) drainent le contenu de l’orbite. La veine ophtalmique supérieure, formée par l’union des veines angulaire et frontale, se connecte au sinus caverneux, un point clé dans les complications des thrombophlébites faciales.

Veines Cérébrales

Le système veineux cérébral est composé d’un réseau complexe de veines superficielles et profondes qui se drainent dans les sinus de la dure-mère. Ces veines assurent le retour veineux de l’encéphale et sont essentielles pour comprendre les thromboses veineuses cérébrales (TVC).

Sinus Veineux

Les sinus veineux sont des structures fibreuses incontractiles, dépourvues de valves, situées dans le système veineux crânien. Ils se divisent en deux catégories principales :

1. Sinus duraux :
   Ces sinus, situés dans la dure-mère, drainent le sang veineux de l’encéphale. Le sinus caverneux, paire et symétrique, est particulièrement important. Il s’étend de part et d’autre de la selle turcique, sur les parois latérales du corps du sphénoïde. Ce sinus joue un rôle central dans le drainage veineux de la face et de l’étage antérieur du crâne, ce qui en fait une structure à risque dans les thrombophlébites septiques.
2. Sinus de la voûte crânienne :
   Ces sinus, comme le sinus sagittal supérieur, participent au drainage veineux de la partie supérieure du cerveau.

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Physiopathologie des Thromboses Veineuses Craniofaciales

Les thromboses veineuses craniofaciales se divisent en deux grandes catégories : les thromboses septiques et les thromboses aseptiques.

Thromboses Veineuses Septiques

Les thromboses veineuses septiques, qu’elles soient faciales ou cérébrales, sont souvent secondaires à des infections locorégionales. Les foyers infectieux à l’origine de ces thromboses incluent :

• Foyers bucco-dentaires : Les infections dentaires, en particulier celles des molaires mandibulaires (notamment les dents de sagesse) ou des dents maxillaires (comme la canine supérieure, surnommée « dent de l’œil »), peuvent entraîner une cellulite qui évolue vers une thrombophlébite faciale ou craniofaciale. Les infections mandibulaires et maxillaires ont un potentiel équivalent à provoquer ces complications.
• Foyers ORL : Les infections des sinus paranasaux ou des oreilles peuvent se propager aux veines adjacentes.
• Foyers tégumentaires : Les infections cutanées faciales, comme les furoncles, peuvent également être à l’origine de thromboses.
• Foyers intracrâniens : Les infections intracérébrales, comme les abcès, peuvent induire des thromboses veineuses cérébrales.

Mécanisme de Dissémination

Le processus infectieux commence par une atteinte locale, souvent une cellulite ou un abcès, qui altère la paroi veineuse, provoquant une stase veineuse et des troubles de l’hémostase. Ces conditions favorisent la formation de thrombus in situ. Le sinus caverneux est particulièrement vulnérable en raison de son rôle dans le drainage de la face et de sa connexion avec les veines ophtalmiques et faciales. Les germes impliqués ne sont pas spécifiques et varient selon la source de l’infection (par exemple, streptocoques, staphylocoques ou bactéries anaérobies dans les infections dentaires).

Thromboses Veineuses Aseptiques

Les thromboses veineuses aseptes, qui représentent environ 91 % des TVC, sont souvent associées à des états prothrombotiques, des troubles hématologiques (comme une thrombophilie), des maladies systémiques (lupus, cancer) ou des facteurs de risque comme la grossesse ou la contraception orale. Ces thromboses touchent principalement les veines cérébrales et sont moins fréquemment associées à des infections.

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Étude Anatomo-Clinique des Thrombophlébites Faciales

Symptomatologie, Signes et Manifestations Cliniques

Les thrombophlébites faciales septiques affectent principalement le réseau veineux superficiel, notamment la veine faciale et la veine ophtalmique. Le diagnostic repose principalement sur l’examen clinique. Les signes caractéristiques incluent :

• Douleur, chaleur locale, induration et érythème le long du trajet veineux, qui devient palpable sous forme d’un cordon induré.
• Œdème du pli nasogénien, pouvant diffuser vers le canthus interne (angle interne de l’œil), particulièrement dans les thrombophlébites de la veine faciale. Une atteinte de la canine supérieure, surnommée « dent de l’œil » ou « dent d’Hippocrate », est parfois impliquée.
• Œdème de la paupière supérieure, chémosis séreux et exophtalmie dans les thrombophlébites de la veine ophtalmique.
• Fièvre systématique, observée dans tous les cas rapportés depuis 1968, accompagnée d’une réaction inflammatoire persistante pendant 2 à 3 semaines, avec une induration pouvant durer plus longtemps.

Les TVF peuvent s’étendre au sinus caverneux, entraînant une thrombose potentiellement mortelle, rendant cette complication particulièrement redoutable.

Examens Complémentaires

Le diagnostic est confirmé par des examens d’imagerie :

• Échographie-Doppler faciale : Permet de visualiser le thrombus dans la veine faciale ou ophtalmique.
• IRM cérébrale avec angiographie veineuse (ARM) : Recherche une éventuelle extension de la thrombose au sinus caverneux, essentielle pour évaluer la gravité de l’atteinte.

Évolution et Pronostic

L’évolution des thrombophlébites faciales dépend de la gravité du sepsis et de l’extension de la thrombose, notamment au sinus caverneux. L’association d’une TVF avec une thrombose du sinus caverneux est de mauvais pronostic, car elle peut entraîner des complications neurologiques graves, comme une méningite ou un abcès cérébral.

Traitement

Traitement Préventif

• Désinfection rigoureuse des plaies faciales pour éviter l’infection.
• Traitement chirurgical précoce des fractures faciales sous couverture antibiotique.
• Administration de corticoïdes pour réduire l’inflammation et prévenir la formation de thrombus.
• Hygiène bucco-dentaire adéquate pour limiter les foyers infectieux dentaires.

Traitement Curatif

• Antibiothérapie : Utilisation d’antibiotiques à large spectre, souvent administrés par voie intraveineuse, pour traiter l’infection sous-jacente.
• Héparinothérapie : Les anticoagulants, comme l’héparine, sont utilisés pour prévenir l’extension du thrombus et réduire le risque d’embolie.
• Thrombolytiques : Dans certains cas graves, des agents thrombolytiques peuvent être envisagés pour dissoudre le caillot.

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Sepsis

Définition et Terminologie

Le sepsis est un syndrome clinique associant une réponse inflammatoire systémique à une infection confirmée. Contrairement à la bactériémie (passage transitoire de bactéries dans le sang), le sepsis implique des décharges répétées de germes pathogènes à partir d’un foyer infectieux, comme une thrombophlébite. Le terme septicopyohémie désigne un état infectieux généralisé dû à des microbes pyogènes, caractérisé par la formation de foyers suppurés secondaires dans divers organes.

Physiopathologie

Le sepsis est une complication fréquente des thrombophlébites infectieuses. Les germes pathogènes, libérés à partir d’un foyer initial (comme une cellulite ou une thrombophlébite), se propagent dans la circulation sanguine, entraînant une réponse inflammatoire systémique. Cette dissémination peut provoquer des foyers infectieux secondaires dans des organes comme le foie, les poumons, le cœur ou le cerveau.

Manifestations Cliniques

Le sepsis peut se présenter sous deux formes principales :

Sepsis Aigu

• Fièvre élevée (souvent > 40 °C) avec frissons intenses, survenant au moment des décharges bactériennes.
• Altération de l’état général, accompagnée de céphalées, somnolence, voire épisodes d’excitation.
• Tachycardie et, dans certains cas, hypothermie.
• Hémocultures positives, confirmant le diagnostic.
• Choc septique : Une complication grave avec un pronostic sombre, même avec une prise en charge moderne par antibiotiques.

Septicopyohémie

• Développe à partir d’une thrombophlébite avec formation d’un caillot septique ou d’un embole infectieux.
• Les foyers secondaires se forment dans les organes drainés par les veines enflammées, principalement le foie et les poumons.
• Les pics fébriles correspondent à la libération de micro-emboles infectieux, entraînant des complications systémiques et locales :
• Endocardite oslérienne (atteinte des valves cardiaques).
• Manifestations rhumatologiques (douleurs articulaires, arthrite).
• Manifestations ophtalmologiques (uvéite, abcès rétinien).
• Manifestations neurologiques (abcès cérébral, méningite).
• Manifestations pulmonaires (abcès pulmonaire, pneumonie).
• Manifestations hépatiques (abcès hépatique).

Traitement

Le traitement du sepsis repose sur :

• Antibiothérapie à large spectre : Administrée par voie intraveineuse pendant au moins 10 jours, utilisant des antibiotiques bactéricides adaptés aux germes identifiés par hémoculture.
• Prise en charge des foyers infectieux primaires : Chirurgie ou drainage des abcès, extraction dentaire si nécessaire.
• Soutien des fonctions vitales : Réanimation en cas de choc septique, avec administration de liquides, vasopresseurs et oxygénothérapie si nécessaire.

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Conclusion

Les thrombophlébites craniofaciales et le sepsis sont des pathologies graves nécessitant une prise en charge rapide et multidisciplinaire. Les thromboses veineuses faciales, souvent d’origine infectieuse, sont rares mais potentiellement mortelles en cas d’extension au sinus caverneux. Les thromboses veineuses cérébrales, majoritairement aseptiques, représentent une proportion importante des accidents vasculaires cérébraux d’origine veineuse. Le sepsis, quant à lui, complique fréquemment les thrombophlébites septiques et peut évoluer vers des formes graves comme la septicopyohémie.

Le diagnostic repose sur une combinaison d’examens cliniques et d’imagerie (échographie-Doppler, IRM), tandis que le traitement combine antibiothérapie, anticoagulants et, dans certains cas, thrombolytiques. La prévention, par une hygiène rigoureuse et une prise en charge précoce des infections maxillofaciales, est essentielle pour réduire l’incidence de ces complications.

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SEPTICEMIE ( SEPSIS) ET THROMBOPHLEBITES