Dents et Sinus Maxillaire

Dents et Sinus Maxillaire

1. Introduction :                                                                                                 

Les relations pathologiques entre les dents et le sinus maxillaire s’expliquent par les rapports anatomiques par le fait que la paroi inférieure du sinus maxillaire est centrée par les apex des dents dites « antrales ». 

La sinusite maxillaire correspond à une inflammation des sinus avec des étiologies variées. Dont environ 10 % des cas, l’étiologie est présumée dentaire. 

Les manifestations cliniques de cette pathologie sont d’ordre locale, locorégionale et parfois générale. 

Une thérapeutique adaptée à chaque étiologie permet d’éviter les complications et les séquelles.

 Objectifs :  

• Acquirir les informations nécesaires pour diagnostiquer une sinusite maxillaire notemment  celles d’origine dentaire 
• Identifier les situations à risques d’une communication bucco-sinusienne et etre capable de la diagnostiquer.
• Maitriser  la prise en charge de cette pathologie     

Problématique   

–  Des patients consultent ou orientés par des confréres pour une recherche etiologique suite à des tableaux de sinusites maxillaies.

 –  Des cas de communication bucco-sinusienne survenant après une avulsion dentaire.

2- Rappels :

• Les sinus maxillaires sont des cavités osseuses en lien avec les fosses nasales par l’intermédiaire d’un canal de drainage, le méat nasal moyen. Ils sont situés au-dessus des racines de la première molaire et de la deuxième prémolaire (voire des autres molaires, de la première molaire et de la canine s’ils sont grands), et séparés par un plancher osseux dont l’épaisseur varie d’un individu à l’autre. 
•  Les dimensions du sinus maxillaire: le volume moyen entre 12 -13 cm³ . 
• La proximité anatomique de l’apex des racines des prémolaires et des molaires supérieures (par ordre de fréquence : les 6, les 5, les 7 puis les 4)
• La couche d’os séparant les apex dentaires de la muqueuse sinusienne diminue avec l’âge et avec l’endentement (procidence du sinus)
                                                                 

        Procidence du sinus                           Rapport des dents avec le sinus maxillaire 

• Les sinus maxillaires sont des cavités étroites reliées au nez, situées au niveau des pommettes de la joue. Leur muqueuse produit du mucus, qui joue un rôle important dans la prévention des infections ORL.

3.Les sinusites maxillaires :

 La sinusite maxillaire d’origine dentaire (SMOD) est une réaction inflammatoire de la muqueuse sinusienne consécutive à une infection d’origine dentaire.  Lors des infections sinusiennes, le mucus ne parvient pas à s’évacuer à cause d’une inflammation locale induite par la présence d’un virus ou d’une bactérie. La muqueuse des sinus s’irrite et gonfle. Il se produit alors un épaississement muqueux qui bloque le sinus maxillaire, et fait augmenter la pression dans les sinus. C’est ce qu’on appelle une sinusite maxillaire.

1.  Etiologies : 

• L’étiologie dentaire : Une source odontogène doit être suspectée chez les patients ayant une anamnèse de douleur ou d’infection dentaires ou par-dentaire non prise en charge.
• L’étiologie iatrogène, notamment la chirurgie pré-implantaire, les traitements endodontiques et ce après une dévitalisation, obturation débordante avec une pâte (eugénate). Les substances mises en place peuvent dépasser la pointe de la racine, migrer dans le sinus et se surinfecter.
• Les tumeurs bénignes ou malignes en évolution sont également responsables de sinusites.

        Trois situations cliniques fréquentes qui peuvent nous conduire à la sinusite maxillaire

• Le cas d’une carie non traitée → nécrose → granulome → qui peut engendrer une infection du sinus.
• Le cas d’une dévitalisation incomplète → la pulpe n’est pas totalement obturé → elle peut s’infecter et atteindre le sinus.
• Lorsqu’on dévitalise une dent → un surplus de pate   d’obturation avec une pâte d’oxyde de zinc   →   cette pâte devient un site favorable au développement de l’aspergillose due à un champignon du genre aspergillus.

3.2. Mécanismes physiopathologiques :

La proximité anatomique de l’apex des racines des prémolaires et des molaires supérieures avec le sinus maxillaire offre une voie de propagation à tout foyer infectieux situé dans la région. Il s’agit de complications des caries dentaires, avec nécrose de la pulpe et formation d’un granulome apical (figure 3a). Plus rarement, il peut s’agir d’une infection parodontale

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 Infection périapicale ou parodontale                Sinusite suite à un debordement de pate

3.3. Microbiologie : 

Le prélèvement et l’analyse d’un échantillon microbiologique mis en évidence la présence d’une flore bactérienne composée généralement de Streptococcus viridans, des s treptocoques bêta-hémolytiques, des streptocoques du groupe A, des Streptococcus pneumoniae, des Staphylococcus aureus, des Haemophilus parainfluenzae, des entérobactéries, des anaérobes et d’autres cocci gram positifs et gram négatifs. Il existe également une corrélation entre des soins dentaires et le développement d’infections mycosiques intra-sinusiennes à aspergillus (oxyde de zinc, corticoïdes). 

3.4. Formes cliniques :

3.4.1. La sinusite aigue : elle se confond bien souvent avec la périodontite apicale de la dent causale. Une sinusite aigue  d’origine dentaire se manifeste par :

• Une tuméfaction vestibulaire en regard de la dent causale.
• Un écoulement de pus d’une seule narine.
• Une mauvaise odeur permanente dans le nez (la cacosmie subjective).
• Une douleur maxillaire, pulsatiles, irradiante vers l’arcade dentaire, sous l’œil et/ou le front.
• Éventuellement, une fièvre.

Diagnostic : Il est basé sur l’examen clinique et des examens complémentaires.

1. Examen clinique :

• Examen facial : L’examen facial recherche une douleur élective à la pression de la paroi antérieure du sinus maxillaire, sous l’émergence du nerf infraorbitaire.
• Examen rhinologique : L’examen rhinologique  (après mouchage) se décompose en deux rhinoscopies :

La rhinoscopie antérieure montre une congestion de la muqueuse et des sécrétions purulentes et La rhinoscopie postérieure retrouve du pus au niveau du cavum.

• Examen dentaire : On recherche un foyer infectieux (caries, parodontopathie) au niveau des dents sinusiennes, avec surtout des signes de mortification. En pratique, seules les dents intactes réagissant aux tests de vitalité sont considérées comme hors de cause.

Parfois ne persiste qu’une communication bucco-sinusienne après avulsion ancienne.

2. Examen paraclinique : Ils sont dominés par l’examen radiographique, qui explore les dents et le sinus. On distingue : Les clichés extra-orales sinusiens standard (Blondeau, Hirtz), qui sont actuellement substitués par la scanographie sinusienne ou encore le (cone beam).  

Pour le foyer sinusien : La sinusite se traduit radiographiquement par :

• Une opacité plus ou moins franche, totale ou limitée au plancher sinusien ;
• une opacité en cadre par hyperplasie muqueuse ;
• une opacité avec niveau liquide, visible seulement sur le Blondeau ;
• un corps radio-opaque dense intrasinusien (dépassement de pate d’obturation canalaire ou d’une aspergillose) ;

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                                           Images radiographiques d’une sinusite

Pour le foyer dentaire : On utilise l’orthopantomogramme ou des clichés rétroalvéolaires). L’image se traduit par des radio-clartés :

• Une radio-clarté coronaire d’une carie ;
• Une radio-clarté péri-radiculaire d’une parodontite apicale (granulome ou kyste)

3.4.2. La sinusite maxillaire chronique :

C’est la forme la plus fréquente, elle touche surtout l’adulte de plus de 30 ans. 

La symptomatologie fonctionnelle se résume à une rhinorrhée unilatérale, purulente et fétide, qui évolue de manière cyclique par poussées de réchauffement sans retour à la normal

   3.4.3 La sinusite atténuée :

• Elle pose de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques car les lésions dentaires causales ont été atténuées sous l’effet de traitement antibiotique et/ou endodontique. 
• La symptomatologie est pauvre (rhinorrhée peu abondante et non fétide, signes fonctionnels discrets). Les signes sont essentiellement radiographiques et découverts à l’occasion d’une poussée inflammatoire ou d’une suspicion d’infection focale et la symptomatologie radiologique se résume généralement à une opacité du plancher sinusien évoquant un épaississement polypoïde ou kystique de la muqueuse.

3.5. Le traitement : La prise en charge des sinusites dentaires impose le traitement du sinus et la dent causale, donc c’est une thérapeutique médico-chirurgicale. Elle porte d’abord sur la sinusite (traitement symptomatique), ensuite la thérapeutique de la cause dentaire.

 Le traitement symptomatique des sinusites dentaires (sinusites bactérienne) :  

Dans les formes aigues, elle repose sur une antibiothérapie per os par amoxicilline (6-10 jours) en première intention. En cas d’allergie, l’utilisation d’un macrolide ou d’une céphalosporine de deuxième génération (3-5 jours) est envisageable. 

En cas de résistance au traitement, une antibiothérapie ciblée en fonction des résultats de prélèvements microbiologiques effectués (ANTIBIOGRAMME).

 Une alternative à cette méthode est le traitement d’épreuve par une fluoroquinolone à large spectre ou par de hautes doses d’amoxicilline associé à de l’acide clavulanique (4 g/jour).

Des lavages du sinus avec des solutions antiseptiques peuvent été également envisagés.

Le traitement dentaire (si la dent est causale) consiste à extraire la dent incriminée ou à effectuer un traitement conservateur (dévitalisation de la dent). 

Le traitement chirurgical : 

Dans les formes chroniques avec la formation d’un tissu granulomateux intra-sinusien et une fois l’infection sinusienne traitée et la cause dentaire enlevée, une intervention chirurgicale peut être nécessaire afin de restaurer les fonctions de drainage et de ventilation de la cavité sinusienne. Une voie d’abord endoscopique avec réouverture de l’ostium par méatotomie moyenne est l’intervention de premier choix.

La prise en charge des sinusites mycotiques d’origine dentaire est similaire, en associant un geste chirurgical à un éventuel traitement antifongique oral.

4. Les communications bucco-sinusiennes(CBS) :

    Une CBS se définit comme une discontinuité osteo-muqueuse entre la cavité buccale et le sinus maxillaire. Elles peuvent être classées en fonction de leur taille (petite ; moyenne et grande) ; mais aussi en fonction de leur topographie (alvéolaire, vestibulaire, palatine).

   Elles peuvent être récentes ou anciennes.

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                                         Vue clinique et radiographique de   CBS

4.1 Les étiologies : Elles sont classées ;

• Iatrogènes :

• Lors des avulsions dentaires des dents ayant un rapport étroit aves le sinus (95 %)
• Lors d’une chirurgie proche du sinus.
• En implantologie orale.

• Traumatiques.
• Tumorales.
• Les maladies générales (syphilis, sarcoïdose…).

4.2. Diagnostic : Il est facile, il est clinique et radiologique.

• La présence de bulles d’air dans l’alvéole après avulsion dentaire.
• La sensation de fuite d’air ou le passage d’aliments par le nez.
• La sinusite maxillaire peut être révélatrice d’une CBS
• La manœuvre de VALSALVA (elle doit être douce) ou bien exploration prudente avec une curette ou une canule 
•  La radiographie est plus qu’indispensable sur le plan préventif et évaluatif, elle permet d’étude des rapports dent-sinusiens ; la mise en évidence de corps étranger dans le sinus…etc.

4.3 Traitement : Il tributaire de plusieurs paramètres.

• La CBS est récente ou ancienne avec ou sans infection sinusienne associée
• Le siège de la CBS (alvéolaire, vestibulaire ou palatine)
• L’importance de la CBS (petite ou grande)
• Pour les CBS récente : La prise en charge  peut aller  d’une simple surveillance avec protection (cas de CBS de petite taille inferieur à 3 mm) jusqu’à la chirurgie par lambeaux (cas de CBS de taille importante). Les lambeaux peuvent être :

• Des lambeaux locaux (vestibulaires ou palatins).
• Des lambeaux locorégionaux (boule graisseuse de Bichat, lambeau lingual) ;
• La fermeture peut être faite avec l’autotranplantation dentaire,un implant, l’utilisation de plaque d’aluminium, la greffe osseuse, les biomateriaux……..

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                          Différents lambeaux en cas de plastie sinusienne

Devant une CBS volumineuse et récente, il est préférable de tenter une fermeture immédiate (95 % de réussite) en dehors absence d’infection sinusienne.

• Pour les CBS anciennes (plus de 3 semaines) :

• Aucune tentative de fermeture chirurgicale ne sera en présence d’infection sinusienne.
• Il faut impérativement traiter d’abord  la sinusite.
• Toute inflammation ou infection est un facteur de mauvais pronostic pour la fermeture d‘une CBS.

4.4 Causes des échecs : principalement sont :

–   Fermeture des CBS sur une infection non correctement traitée.

–   Un défaut de vascularisation du lambeau utilisé.

–   Un excès de tension des sutures des lambeaux de fermeture. 

Conclusion

• Veillez à entretenir une bonne relation de voisinage entre les dents et le sinus maxillaire.
• Une origine dentaire doit être suspectée lors de sinusites unilatérales récidivantes.
• Devant une sinusite aigue d’origine dentaire (bactérienne), une antibiothérapie est indiquée. Le traitement adéquat est strictement dentaire.
• Une CBS est possible après une avulsion dentaire et parfois elle est inévitable. De ce fait un traitement précoce et adéquat conduira à une guérison parfaite.  
• Ne jamais oublier l’intérêt de la manœuvre de VALSALVA dans la démarche diagnostique des CBS à condition qu’elle soit bien faite.

Références bibliographiques

1. Briche T., Raynal M., Kossowski M., Seigneuric JB. et Denhez F. « Relations pathologiques entre les dents et les sinus maxillaires », Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-038-A-10, Odontologie, 23-061-F-10, 2003. 
2. Cavézian R., Pasquet G., Bel G., Baller G. « Imagerie dento-maxillaire : Approche radio-clinique », Collection d’Imagerie Médicale-Diagnostic, Masson, Paris, 2001.
3. Eloy P, Nollevaux M.-C., Bertrand B. « Physiologie des sinus paranasaux », Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-416-A-10, 2005.

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