LES ATM : ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE OCCLUSALE

LES ATM : ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE OCCLUSALE

PLAN 

1. Caractéristiques anatomiques des ATM
   1.  Définition 
   2.  Structures squelettiques
      1. Fosse temporale 
      2. Condyle mandibulaire
      3. Disque articulaire
   3. Insertions ligamentaires 
   4.  Muscles 
   5. Innervation et vascularisation 
2. Caracteristiques fonctionnelles des ATM
3. Principaux concepts d’occlusion en orthodontie

3.1 Objectifs occlusaux historiques de fin de traitement orthodontique

Bibliographie 

Objectifs 

• connaitre les differentes composantes anatomique de l’ATM
• connaitre les differents movement possibles de l’ATM 
• connaitre les criteres d’occlusion du point de vu orthodontique 

1. Caractéristiques anatomiques des ATM

    1.1 Définition

Les articulations temporo-mandibulaires sont des articulations paires, mobiles et symétriques. Décrites comme diarthroses bi-condylaires, elles relient la mandibule à la base du crâne, par l’intermédiaire de deux surfaces articulaires non congruentes.

 Elles comprennent deux surfaces articulaires osseuses distinctes :

–  Au niveau de l’os temporal, une surface articulaire fixe et concave, appelée la fosse mandibulaire, mise en relation avec,

– une partie mobile et convexe mandibulaire, le processus condylaire. 

Le fonctionnement stable de l’articulation est permis grâce à la présence d’un disque articulaire biconcave, la séparant en un compartiment supérieur, disco-temporal, et un compartiment inférieur, condylo-discal. 

Ces articulations, les arcades dentaires et le système musculaire correspondant font partie de l’appareil manducateur et permettent les fonctions de préhension, de mastication, de déglutition et de phonation.

2. Structures squelettiques

1.2.1 Fosse temporale

La surface articulaire de l’os temporal appartient à la partie squameuse du temporal et se divise       en deux parties :

–  En avant, se situe le tubercule articulaire de l’os temporal, aussi appelé éminence articulaire. Il est formé par le processus transverse de l’os zygomatique, de forme cylindrique, convexe d’avant en arrière et concave transversalement. Il est entièrement recouvert de fibrocartilage.

–  Plus en arrière, se trouve la fosse glénoïde ou fosse mandibulaire. Elle fait partie de la portion horizontale de l’écaille de l’os temporal. Elle est creusée par une dépression elliptique, et concave vers le bas. Cette fosse est limitée en arrière par le méat acoustique externe, en avant par le tubercule articulaire, en dehors par la racine longitudinale du zygoma et en dedans par l’épine de l’os sphénoïde. La fosse mandibulaire est scindée en deux zones par la fissure pétro- tympano-squameuse, jadis appelée scissure de Glaser . La zone la plus antérieure appartient à la partie squameuse du temporal et est recouverte d’un tissu articulaire fibreux, la portion postérieure tympanale, est, quant à elle, non articulaire .

       1.2.2 Condyle mandibulaire

La tête du condyle ou processus condylaire représente une éminence de forme ovoïde d’environ 2 cm par 1 cm, et répond au disque articulaire.

 Elle possède un pôle latéral et un pôle médial, séparés par une crête mousse. 

Le pôle antérieur de ce processus est recouvert de cartilage ; il est convexe vers le haut et l’avant, et fait face à l’éminence de l’os temporal. 

Le versant postérieur est plus vertical et constitue le prolongement du col du condyle. Dénué de cartilage, il ne participe pas à la fonction. 

Le processus condylaire surplombe le col et est orienté médialement par rapport à celui-ci, formant alors une échancrure sous-jacente, appelée fossette ptérygoïdienne (figure 1). C’est au niveau de cette fossette que s’insère le chef inférieur du muscle ptérygoïdien latéral.

Figure 1: Os mandibulaire et processus condylaire

1. Processus condylaire ; 2. Processus coronoïde ; 3. Incisure mandibulaire ; 4. Crêtes d’insertion du masséter et angle goniaque ; 5. Col du processsus condylaire ; 6. Fossette ptérygoïdienne. (3)

       1.2.3  Disque articulaire 

Le disque articulaire est biconcave, de forme elliptique en vue supérieure. Il est plus long dans le sens médio latéral (environ 19 mm) que dans le sens antéro-postérieur (environ 13 mm) et suit la forme du condyle mandibulaire. Trois zones y sont décrites : la zone antérieure, la zone intermédiaire et la zone postérieure. Dans le plan sagittal, les zones postérieure et antérieure sont plus épaisses que la zone intermédiaire. Celle-ci est la zone la plus mince (figure 2). Dans sa portion la plus fine, la zone intermédiaire avoisine le millimètre d’épaisseur, alors que la zone  postérieure peut atteindre autour de 4 millimètres.

         Parmi ses rapports anatomiques, le disque est relié à la fosse glénoïde et au condyle par un ensemble de tissus fibreux et richement vascularisés, qui forment la capsule articulaire. En avant, les attaches du disque forment une zone tendineuse appelée lame prédiscale. Cette lame comprend une partie médiale, majoritaire, formée par les insertions du muscle ptérygoïdien latéral, et d’une partie latérale moins conséquente, représentée par des insertions des muscles temporaux et masséter. En arrière du disque, se trouve la zone bilaminaire. Divisée en deux lames fibreuses, cette zone présente d’une part une lame supérieure qui relie le disque à la partie postéro-supérieure de la fosse mandibulaire de l’os temporal, et d’autre part, une lame inférieure qui le relie à la partie basse de la tête condylaire

. L’espace formé entre les deux lames de la zone bilaminaire est appelée zone rétrodiscale, région vascularisée et innervée. Cet espace est fragile et est bien souvent le siège de perforations. Une       membrane synoviale borde les surfaces articulaires, et tapisse la capsule.

Le liquide synovial baigne les espaces disco-temporal et condylo-discal (figure 3). Ce liquide lubrifie les surfaces, facilite les mouvements articulaires et permet de véhiculer les substrats métaboliques nécessaires aux tissus non vascularisés.

L’étage supérieur a en moyenne un volume de 1,2 millilitre et la partie condylo-discale, ne dispose que d’un volume de 0,9 millilitre (6,7).

Figure 2   Coupe sagittal de l’ATM

1. Lame supérieure de la zone billionaire; 2. Lame inférieure de la zone bilaminaire; 3. Fosse mandibulaire; 4. Parties antérieure et postérieure du disque articulaire; 5. Tubercule articulaire du temporal; 6. Cavité synoviale supérieure; 7. Lame prédiscale ; 8. Muscle ptérygoïdien latéral; 9. Capsule articulaire ; 10. Méat acoustique externe ; 11. Membrane fibreuse de la capsule ; 12. Tête condylaire ;13. Cavité synoviale inférieure. En jaune, apparaît la zone rétrodiscale. 

       1.3  Insertions ligamentaires

Les ligaments se divisent en ligaments intrinsèques et extrinsèques.

1.  les ligaments intrinsèques sont de trois types : les ligaments discaux collatéraux, le  ligament latéral et le ligament médial. 

• Les ligaments discaux collatéraux : sont peu extensibles. 
• Le ligament latéral : est puissant et recouvre la capsule articulaire en limitant le mouvement de la mandibule en latéralité, rétropulsion et abaissement. Il s’étend du tubercule zygomatique antérieur, jusqu’à la partie latérale du processus condylaire.
•  le ligament médial est moins résistant, faible et triangulaire. Il s’étend de la partie médiale de la cavité glénoïde, en passant par l’épine du sphénoïde et aboutit sur la partie médiale du processus condylaire.

 b)   les ligaments extrinsèques sont constitués du ligament stylo-mandibulaire, du ligament sphéno-mandibulaire, du ligament ou raphé ptérygo-mandibulaire, et du ligament tympano-mandibulaire. Ils sont également appelés ligaments accessoires et interviennent peu dans la régulation des mouvements mandibulaires.

4. Muscles

Le système musculaire de la région temporo-mandibulaire est complexe, et comprend essentiellement 4 muscles, pairs et symétriques, le masséter, le temporal, le ptérygoïdien latéral, et le ptérygoïdien médial. Les muscles masséter et temporal se situent dans le plan superficiel. Les muscles ptérygoïdiens se situent, pour leur part, dans des plans plus profonds.

–  Le muscle masséter est un élévateur de la mandibule. Il est parallélique et s’étend de l’arcade zygomatique jusqu’à l’extrémité inférieure du ramus mandibulaire. Il est le plus puissant muscle du corps humain en rapport avec sa masse, d’où son importance dans les dysfonctionnements articulaires. 

–  Le muscle temporal est non seulement un élévateur mais encore un rétro-pulseur de la mandibule. Il est large, plat et radié, et occupe, en éventail, l’espace de la fosse temporale.

–  Le muscle ptérygoïdien médial est un élévateur, un propulseur et un diducteur de la mandibule. C’est un quadrilatère puissant qui s’étend de la lame médiale du processus ptérygoïde jusqu’à la face interne de l’angle goniaque.

–  Le muscle ptérygoïdien latéral est un propulseur de la mandibule lorsqu’il se contracte de concert avec son controlatéral. Seul, il est diducteur. C’est un muscle court et épais, formé de deux chefs distincts, tendus entre la lame latérale du processus ptérygoïde d’un côté, et la lame pré discale et le col du condyle d’un autre côté.

Il est également important de noter, plus à distance, l’existence des muscles abaisseurs de la mandibule. Selon leur position par rapport à l’os hyoïde, ces huit muscles se classent en deux groupes : les muscles sus-hyoïdiens et les muscles sous-hyoïdiens.

1.5 Innervation et vascularisation

–  L’innervation sensitive des ATM est sous la dépendance du nerf auriculo-temporal, une branche du nerf mandibulaire (V3).

–  L’innervation motrice est sous la dépendance des rameaux du nerf mandibulaire  qui permettent d’innerver :

• Le muscle ptérygoïdien latéral et le muscle masséter (nerf massétérique), et   
• le muscle temporal (nerfs temporaux profonds antérieur, moyen et postérieur).
• Un tronc commun issu du nerf mandibulaire permet d’innerver  

• Des muscles ptérygoïdiens médiaux,
•  tenseur du voile du palais 
•  tenseur du tympan.

NB)  Les rapports étroits entre l’ATM et l’oreille, ainsi que leurs domaines 

     d’innervation permettent d’expliquer que lors d’un dysfonctionnement       ATM, une 

      otalgie peut parfois être relevée.

La vascularisation des ATM est assurée par :

•  des artères collatérales des artères temporales superficielle et profonde, 
•  l’artère tympanique. 

NB)  le disque articulaire présente un caractère avasculaire; il n’y a d’apport vasculaire qu’à sa périphérie, dans la zone rétro-discale (figure 4).

2. Caractéristiques fonctionnelles des ATM
3. Cinématique articulaire

2.1. 1 Positions de reference

    2.1.1- 1 Repos

Au repos, le disque est « moulé » sur le processus condylaire et répond à la cavité glénoïde et au tubercule articulaire. Tous les muscles sont inactifs hormis leurs tonus. Il n’y a pas de contact dento-dentaire, et un équilibre musculaire est observé. Un espace libre inter-occlusal, appelé « espace libre d’inocclusion », persiste, de 1 à 3 millimètres. Cliniquement, cette position s’étudie en se référant soit à l’occlusion dentaire, soit à la position condylaire.

1. – 2  Occlusion d’intercuspidie maximale

L’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) est définie par les contacts dento-dentaires occlusaux les plus nombreux, avec une répartition équilibrée des forces appliquées. Elle est en constant remaniement lors des dentitions mais également du fait des phénomènes d’usure, de pathologies ou de soins dentaires.

   2.1.1 – 3    Relation centrée

C’est la  « la position condylienne de référence la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco- temporale, simultanée et transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dentaire ».

Il en ressort qu’il s’agit de la position la plus haute des condyles, et que cette position est considérée reproductible par le guidage du praticien.

2.   Mouvements

2.1.2 1 Mouvements élémentaires

Les ATM permettent deux sortes de mouvements élémentaires : un mouvement de rotation ou un mouvement de translation. Pendant le mouvement de rotation, le condyle articulaire va tourner contre la face inférieure du disque articulaire. Il se produit dans le compartiment inférieur, condylo-discal.Durant le mouvement de translation, le condyle articulaire accompagné du disque articulaire va glisser contre la fosse glénoïde jusqu’à l’éminence articulaire. Il est effectué dans le compartiment supérieur, disco-temporal.

2.1.2 2   Mouvements fondamentaux

1. Overture

Facilité par la pesanteur, le mouvement d’ouverture buccale va être réalisé par l’action des muscles abaisseurs de la mandibule, et deux phases articulaires s’y distinguent.

Au sein du compartiment disco-temporal, se produit un mouvement de rotation pure du processus condylaire autour de son axe transversal, sur une vingtaine de millimètres, limité par le ligament collatéral latéral. Dans une seconde phase, le processus condylaire poursuit sa rotation tout en réalisant un mouvement de translation. La tête condylaire glisse sur environ 12mm, en avant et vers le bas, se projetant en face du tubercule articulaire de l’os temporal. Cette translation se déroule dans le compartiment inférieur, disco-mandibulaire. Le trajet d’ouverture est physiologiquement rectiligne et sans déflexion.

2. Fermeture

Lors de la fermeture, se produisent les mouvements inverses à ceux décrits précédemment. La fermeture est assurée par l’action des muscles élévateurs de la mandibule.

3. Propulsion et rétropulsion

Le mouvement de propulsion conduit la mandibule vers l’avant, et nécessite un minimum d’ouverture buccale, afin de désengrener le complexe dento-dentaire. Il est permis par la contraction simultanée des muscles ptérygoïdiens latéraux. Le complexe condylo-discal va procéder à un mouvement de translation jusqu’à se projeter légèrement en avant du processus articulaire du temporal.

De manière similaire à la propulsion, le mouvement de rétropulsion nécessite un désengrènent des dents cuspidées et une ouverture orale minimale. Ce mouvement est possible notamment grâce l’action du faisceau postérieur du muscle temporal, mais il est limité car les process condylaires butent rapidement en arrière contre la paroi antérieure du méat acoustique externe.

4. Diduction et latéralité

La diduction correspond à un mouvement pendant lequel la mandibule se retrouve projetée transversalement à droite ou à gauche. Il nécessite un minimum d’ouverture buccale. Du côté travaillant, il se produit une rotation du condyle mandibulaire, permis par la contraction des fibres postérieures du temporal et du muscle digastrique. Du côté non travaillant, une translation du condyle vers le bas et l’avant et le dedans est réalisée par l’action des muscles ptérygoïdiens latéral et médial, mais aussi des fibres antérieures du muscle temporal homolatéraux. Cette translation est effectuée dans une direction formant avec le plan sagittal un angle appelé, angle de Bennett 

3. Principaux concepts d’occlusion en orthodontie

La définition de l’occlusion idéale repose sur différents critères qui varient selon les auteurs. Le respect de ces critères, comme guides, assurerait de meilleur résultat dans le temps.

 Cependant une occlusion « parfaite », à elle seule, ne pourrait suffire pour être gage de stabilité. 

Il est indispensable de garder à l’esprit que l’objectif de nos traitements est d’obtenir une occlusion fonctionnelle, propre à chacun, dans un environnement musculaire équilibré. 

       3.1  Objectifs occlusaux historiques de fin de traitement orthodontique

Lawrence F. Andrews

Sont basés sur 06 caracteristiques importantes appelées “ les six clés d’Andrews”

• 1ere Clé : base sur la relation Molaire :

• La cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire supérieure est reçue dans le sillon vestibulaire de la première molaire inférieure, entre les cuspides mésiale et médiane. Les travaux d’Angle ont donc été validés.      
•  La face distale de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire permanente supérieure entre en contact avec la face mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire de la seconde molaire inférieure. Par conséquent, il faut remettre en question le caractère suffisant de la relation molaire normale décrite par Angle. Plus la surface distale de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire permanente supérieure se rapproche de la surface mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire de la deuxième molaire inférieure, plus l’on se rapproche d’un calage optimal et d’une stabilité sur le long terme (figure 1).

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Fig 1 : Relation molaire incorrecte. 2 : Relation molaire améliorée. 3 : Relation molaire encore plus améliorée. 4 : Relation molaire correcte

•  2^e  Clé  : Angulation coronaire mésio-distale

Correspond à l’angulation mésio-distale. Le terme d’angulation coronaire fait référence, non pas à l’angulation des axes dentaires incluant les racines mais à l’angulation de l’axe des couronnes. En d’autres termes, les couronnes présentent toutes une version coronaire mésiale, appelé « angulation positive » par rapport à la perpendiculaire au plan d’occlusion

Fig. Angulation « positive » des couronnes dentaires

       3^e Clé : Inclinaison coronaire vestibulo-linguale

        L’occlusion optimale est l’inclinaison vestibulo-linguale de la couronne. Celle-ci est obtenue en comparant l’axe de la couronne avec la perpendiculaire au plan d’occlusion.

Au niveau antérieur, les incisives supérieures ont une inclinaison positive (corono-vestibulaire), les incisives mandibulaires ont une inclinaison légèrement négative (corono-linguale). L’inclinaison des incisives supérieures et inférieures conditionne le recouvrement et l’occlusion postérieure

Au niveau postérieur, l’inclinaison des secteurs latéraux est négative. A l’arcade maxillaire, elle est identique pour les canines et prémolaires, et augmentée pour les molaires. Cela s’explique par le fait que la mesure de l’inclinaison des molaires est faite au niveau du sillon de la face vestibulaire et non sur l’arête cuspidienne comme celle des canines et prémolaires. A l’arcade mandibulaire, l’inclinaison des couronnes mandibulaires est progressive : de plus en plus négative des incisives jusqu’aux deuxièmes molaires

Fig. Torque correct des couronnes antérieures entrainant une distalisation des points de contacts des secteurs latéraux : occlusion optimale

4^e Clé : Absence de rotations

Absence de rotation dentaire car elle augmenterait l’espace mésio-distal nécessaire pour une dent cuspidée

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Fig . Absence de rotation dentaire

5^é Clé : Points de contact inter-proximaux

Représente la continuité des points de contacts inter-proximaux. En l’absence de dysharmonie dento-dentaire (DDD), les points de contacts entre chaque dent doivent être francs. Les DDD par défaut doivent être corrigées par coronoplasties additives et non par fermeture d’espaces aux dépens d’une bonne occlusion.

6 ^e   Clé  Courbe de Spee nivellée

Représente le nivellement de la courbe de Spee. Dans son étude, cette dernière variait de plate à légèrement concave vers le haut. Andrews se fixe, pourtant, comme objectif de traitement un nivellement complet de la courbe de Spee. Il considère ceci comme une forme de surcorrection. En effet, cette courbe a tendance en post-traitement à de nouveau s’approfondir avec le temps (surtout chez les patients avec une croissance mandibulaire vers le bas et vers l’avant). De plus, l’intercuspidation et les axes dentaires sont meilleurs lorsque la courbe de Spee est plate

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Fig:   A. courbe de spee accentuée, B. Courbe de spee plate : meilleure intercuspidation

BIBLIOGRAPHIE 

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Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
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