L’édentement unimaxillaire 

L’édentement unimaxillaire

Introduction

L’édentement unimaxillaire, caractérisé par la perte complète des dents sur une seule arcade (maxillaire ou mandibulaire) tandis que l’arcade antagoniste reste partiellement ou totalement dentée, représente une situation clinique fréquente en prothèse dentaire. La prothèse adjointe complète unimaxillaire est une solution thérapeutique couramment utilisée pour restaurer la fonction masticatoire, l’esthétique et la phonation. Cependant, cette situation clinique pose des défis spécifiques en raison des différences biomécaniques et physiologiques entre une arcade édentée et une arcade dentée.

Les combinaisons cliniques sont nombreuses : l’arcade édentée peut être maxillaire ou mandibulaire, et l’arcade antagoniste peut être totalement ou partiellement dentée. La situation la plus fréquente est celle d’une arcade maxillaire édentée opposée à une arcade mandibulaire partiellement dentée, généralement dans la région antérieure. Cette configuration entraîne des contraintes particulières, notamment en termes de stabilité prothétique, de résorption osseuse et d’équilibre occlusal. Cet article explore en détail les problématiques associées, les étapes cliniques, les approches pré-prothétiques et prothétiques, ainsi que les considérations pour optimiser le succès du traitement.

Problématiques liées à l’édentement unimaxillaire

Perception et proprioception parodontale

La proprioception parodontale, qui repose sur les récepteurs sensoriels présents dans le ligament parodontal des dents naturelles, joue un rôle clé dans la régulation des fonctions masticatoires. Elle contrôle l’intensité, la durée et la direction des contractions musculaires, tout en participant à la coordination des mouvements mandibulaires. Dans le cas d’une arcade édentée, l’absence de dents naturelles prive le patient de cette proprioception, ce qui peut entraîner une diminution de la précision des mouvements mandibulaires et une adaptation plus complexe à la prothèse. Cette perte de feedback sensoriel complique la mastication et peut accentuer les déséquilibres occlusaux.

Résorption osseuse

Dans les secteurs édentés, la résorption osseuse est un phénomène inévitable en l’absence de stimulation mécanique par les racines dentaires. Comparée aux zones dentées, la résorption est souvent plus marquée dans les secteurs édentés, ce qui peut modifier la morphologie des crêtes alvéolaires. Cette résorption affecte la stabilité de la prothèse, en particulier au maxillaire, où la perte osseuse peut entraîner une diminution de la surface d’appui et une instabilité accrue. La gestion de cette résorption est donc un enjeu majeur pour assurer la rétention et la stabilité de la prothèse.

Déséquilibre intra-arcade

Sur l’arcade dentée, les dents restantes peuvent présenter des malpositions telles que des égressions (migration des dents au-delà du plan occlusal), des versions (inclinaisons) ou des rotations. Ces anomalies, souvent dues à la perte de dents adjacentes ou opposées, perturbent l’équilibre occlusal et compliquent la conception prothétique. Par exemple, une égression excessive peut empêcher l’établissement d’un plan occlusal harmonieux, rendant difficile l’adaptation de la prothèse. Ces conditions nécessitent souvent des interventions pré-prothétiques pour rétablir un plan occlusal fonctionnel.

Conséquences cliniques

Les malpositions dentaires et la résorption osseuse peuvent entraîner un déséquilibre occlusal, augmentant les risques de bascule prothétique, de fractures de la prothèse ou d’une usure prématurée. De plus, les contacts occlusaux instables, en particulier dans les secteurs antérieurs, peuvent favoriser une résorption osseuse accélérée, compromettant davantage la stabilité à long terme.

Examen clinique

L’examen clinique constitue une étape essentielle pour évaluer les spécificités de l’édentement unimaxillaire et planifier le traitement. Il se concentre sur l’analyse des deux arcades : l’arcade édentée et l’arcade dentée.

Analyse de l’arcade édentée

L’évaluation de l’arcade édentée porte sur les caractéristiques des crêtes alvéolaires, notamment leur hauteur, leur largeur et leur qualité. Les crêtes peuvent être classées comme suit :

• Crêtes fermes et bien formées : Elles offrent une bonne base pour la rétention prothétique.
• Crêtes résorbées : Une résorption importante réduit la surface d’appui, compromettant la stabilité de la prothèse.
• Présence de tissus mous : Les tissus mous, s’ils sont mobiles ou hypertrophiés, peuvent poser des problèmes d’adaptation prothétique.

Un examen radiographique complémentaire, tel qu’un panoramique dentaire, permet d’évaluer la densité osseuse et la présence éventuelle de pathologies sous-jacentes (kystes, granulomes, etc.).

Analyse de l’arcade dentée

L’arcade dentée nécessite une évaluation approfondie de la valeur intrinsèque des dents restantes, incluant :

• État des dents : Présence de caries, usure, fractures ou restaurations.
• Mobilité dentaire : Une mobilité excessive peut indiquer une parodontite ou une surcharge occlusale.
• Malpositions : Les égressions, versions ou rotations doivent être identifiées et corrigées si nécessaire.
• Examen radiographique : Une radiographie périapicale ou panoramique permet d’évaluer l’intégrité des racines et de l’os alvéolaire.

L’analyse du plan occlusal est également cruciale. Elle repose sur l’observation de l’orientation et du niveau du plan occlusal par rapport aux repères anatomiques intra-oraux, tels que la ligne des commissures ou le plan de Camper.

Analyse occlusale sur articulateur

L’analyse occlusale sur articulateur permet une évaluation précise des relations intermaxillaires et des paramètres occlusaux. Cette étape comprend :

Montage en articulateur

Les modèles d’étude des deux arcades sont montés en articulateur en relation centrée, c’est-à-dire dans la position où la mandibule est en contact maximal avec le maxillaire sans interférences. Cette relation permet de reproduire les mouvements mandibulaires et d’analyser :

• Le niveau et l’orientation du plan occlusal : Pour garantir une occlusion harmonieuse.
• La dimension verticale d’occlusion (DVO) : Pour assurer un espace suffisant pour les dents prothétiques tout en maintenant le confort du patient.
• Les relations intercrêtes : Pour identifier les éventuels déséquilibres entre les crêtes alvéolaires.

Maquette d’occlusion

Avant le montage, une maquette d’occlusion est réalisée pour l’arcade édentée, et, si nécessaire, pour l’arcade partiellement dentée. Cette maquette permet de simuler le plan occlusal idéal et de tester les modifications nécessaires avant la phase prothétique.

Analyse du plan occlusal

L’analyse du plan occlusal peut être réalisée manuellement (calotte manuelle) ou à l’aide d’un articulateur. Elle vise à identifier les écarts entre le plan occlusal actuel et le plan idéal, afin de planifier les ajustements nécessaires.

Phases pré-prothétiques

Les phases pré-prothétiques visent à préparer les arcades pour la prothèse en rétablissant un plan occlusal fonctionnel. Cela peut inclure :

Rétablissement du plan occlusal

Les malpositions dentaires, telles que les égressions, sont corrigées par des techniques additives (par exemple, reconstitution par composites) ou soustractives (meulage sélectif). Ces ajustements sont d’abord simulés sur la maquette, puis reportés en bouche pour garantir une occlusion stable.

Traitement des pathologies dentaires

Avant la pose de la prothèse, toutes les pathologies dentaires (caries, parodontites, etc.) doivent être traitées pour assurer la pérennité des dents restantes et éviter les complications futures.

Phase prothétique

La phase prothétique comprend plusieurs étapes clés pour concevoir et poser une prothèse adjointe complète unimaxillaire fonctionnelle et esthétique.

Enregistrement des empreintes

• Arcade édentée : Une empreinte fonctionnelle est réalisée pour capturer avec précision la morphologie des crêtes et des tissus mous. Cette empreinte utilise des matériaux adaptés (comme l’alginate ou le silicone) pour garantir une rétention optimale.
• Arcade dentée : Une empreinte précise est prise pour reproduire fidèlement les dents restantes et leur position.

Enregistrement des rapports intermaxillaires

Les rapports intermaxillaires sont enregistrés en relation centrée, souvent à l’aide de bourrelets d’occlusion. Ces bourrelets doivent présenter des indentations claires pour garantir un positionnement précis des modèles sur l’articulateur.

Choix des dents prothétiques

Le choix des dents prothétiques est guidé par les caractéristiques des dents naturelles restantes :

• Couleur, forme et taille : Les dents naturelles servent de référence pour sélectionner des dents prothétiques harmonieuses.
• Matériaux :
  • Dents en porcelaine : Recommandées dans les secteurs postérieurs face à des dents naturelles non abrasées ou des couronnes céramiques, en raison de leur résistance à l’usure.
  • Dents en résine : Indiquées face à des dents abrasées (exposant la dentine) ou dans des espaces prothétiques réduits. Les dents en résine sont également privilégiées pour les dents antérosupérieures, car elles permettent de créer une concavité linguale facilitant la phonation.

Concept occlusal

Le schéma occlusal privilégié pour une prothèse adjointe complète unimaxillaire est l’occlusion bilatéralement équilibrée. Ce concept vise à :

• Établir des contacts occlusaux stables en relation centrée, particulièrement au niveau des prémolaires et des molaires.
• Éliminer les contacts antérieurs pour éviter une déstabilisation de la prothèse, qui pourrait entraîner une bascule postérieure ou une résorption osseuse antérieure.

Montage des dents

Le montage des dents doit tenir compte des particularités de l’arcade dentée antagoniste :

• Secteur antérieur : Un recouvrement vertical réduit ou nul est recommandé pour minimiser les forces déstabilisantes sur la prothèse. Le guide incisif doit être ajusté pour éviter les interférences.
• Secteurs postérieurs : Un montage en normocclusion est privilégié pour assurer une stabilité optimale. Un montage inversé ou croisé peut être envisagé en cas de forte vestibulo-position des dents mandibulaires.

Considérations esthétiques et fonctionnelles

En plus de la fonctionnalité, l’esthétique joue un rôle crucial dans la satisfaction du patient. Les dents prothétiques doivent être alignées de manière à imiter la disposition naturelle des dents, tout en respectant les proportions faciales et les attentes esthétiques du patient. La phonation doit également être testée pour s’assurer que la prothèse n’interfère pas avec l’élocution.

Suivi et maintenance

Le succès à long terme d’une prothèse unimaxillaire dépend d’un suivi rigoureux. Les principaux points à surveiller incluent :

• Stabilité occlusale : Les contacts occlusaux doivent être régulièrement vérifiés pour éviter des déséquilibres progressifs.
• Résorption osseuse : Une résorption continue peut nécessiter des rebasages ou des ajustements prothétiques.
• Intégrité de la prothèse : Les risques de fracture ou d’usure doivent être anticipés, notamment en cas de surcharge occlusale.

Rôle des implants

Dans de nombreux cas, la mise en place d’implants dentaires représente une solution idéale pour pallier les limitations des prothèses adjointes unimaxillaires. Les implants offrent une meilleure stabilité, réduisent la résorption osseuse et améliorent la fonction masticatoire. Cependant, leur indication dépend de facteurs tels que l’état de santé général du patient, la qualité osseuse et les contraintes financières.

Conclusion

L’édentement unimaxillaire pose des défis complexes en raison des interactions entre une arcade édentée et une arcade dentée. Le succès du traitement repose sur une analyse clinique et occlusale minutieuse, une planification rigoureuse des phases pré-prothétiques et prothétiques, ainsi qu’un suivi régulier pour maintenir l’équilibre occlusal. Bien que les prothèses adjointes complètes unimaxillaires restent une solution viable, l’utilisation d’implants peut offrir une alternative plus durable dans de nombreux cas. Une approche individualisée, tenant compte des particularités anatomiques et fonctionnelles de chaque patient, est essentielle pour garantir des résultats optimaux.

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

L’édentement unimaxillaire