Manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires.

Manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires.

Introduction

Les foyers infectieux bucco-dentaires (F.I.D) sont des infections localisées dans la cavité buccale, souvent liées à des pathologies dentaires ou parodontales, telles que les caries, les abcès dentaires, les infections périapicales ou les maladies parodontales. Ces foyers peuvent avoir des répercussions systémiques, c’est-à-dire provoquer des manifestations à distance dans d’autres organes ou systèmes du corps humain. Cependant, établir un lien de causalité clair entre ces infections buccales et les pathologies générales reste un défi pour la médecine moderne.

Au début du 20e siècle, la théorie de l’infection focale, popularisée notamment par le médecin britannique William Hunter, a suscité un vif débat dans le milieu médical. Cette théorie, souvent qualifiée d’« extractionniste », attribuait à des foyers infectieux dentaires la responsabilité de nombreuses maladies systémiques. Cette vision radicale a conduit à l’extraction massive de dents, parfois sans justification suffisante, laissant de nombreux patients édentés. Bien que cette approche extrême ait été largement abandonnée, les recherches contemporaines continuent d’explorer les liens possibles entre les infections buccales et les pathologies à distance.

Aujourd’hui, grâce aux progrès scientifiques, il est reconnu que certaines conditions, comme l’endocardite infectieuse d’Osler, sont directement liées aux foyers infectieux dentaires. Cependant, pour d’autres manifestations, les mécanismes restent complexes et multifactoriels, impliquant des facteurs comme la bactériémie, les toxines bactériennes ou des réactions immunitaires. Cet article vise à explorer en détail les mécanismes étiopathogéniques, les terrains prédisposés, les manifestations cliniques et les recommandations pour la prise en charge des patients présentant des risques liés aux F.I.D.

Étiopathogénie

Les manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires peuvent être expliquées par plusieurs mécanismes physiopathologiques. Ces mécanismes permettent de comprendre comment une infection localisée dans la cavité buccale peut avoir des répercussions systémiques.

Pyophagie

La pyophagie désigne l’ingestion de pus provenant d’un foyer infectieux bucco-dentaire. Ce pus, contenant des bactéries et leurs toxines, peut pénétrer dans la circulation générale via le tube digestif. Une fois dans le sang, les germes ou leurs produits peuvent se fixer sur des organes cibles, comme le foie, les reins ou le cœur, provoquant des infections secondaires ou des lésions à distance.

Inhalation

L’inhalation de pus ou de sécrétions infectées à partir de la cavité buccale ou des sinus paranasaux peut entraîner des infections pulmonaires. Ce mécanisme est particulièrement préoccupant chez les patients ayant des défenses immunitaires affaiblies ou des pathologies respiratoires préexistantes, car il peut conduire à des suppurations pulmonaires aiguës ou chroniques, voire à des abcès pulmonaires.

Bactériémie

La bactériémie, ou passage de bactéries dans la circulation sanguine, est l’un des mécanismes les plus étudiés. Les procédures dentaires, comme les extractions, les détartrages ou les traitements endodontiques, peuvent provoquer une bactériémie transitoire. Chez les patients à risque, cette dissémination bactérienne peut entraîner des complications graves, comme l’endocardite infectieuse, en particulier si les germes se fixent sur un endocarde lésé.

Théorie toxinique

Selon cette théorie, les toxines produites par les bactéries présentes dans les foyers infectieux buccaux (comme les streptocoques ou les staphylocoques) peuvent circuler dans l’organisme et provoquer des lésions viscérales à distance. Ces toxines, libérées localement ou transportées par la circulation, peuvent induire des réactions inflammatoires ou des dommages tissulaires dans divers organes.

Théorie nerveuse

Cette hypothèse postule qu’une infection bucco-dentaire peut stimuler le système neuro-végétatif, entraînant des réactions réflexes à distance. Ces réactions peuvent se manifester par des douleurs, des spasmes ou des dysfonctionnements dans des organes éloignés de la cavité buccale, comme le système digestif ou le système oculaire.

Théorie de l’allergie bactérienne

Cette théorie suggère qu’une sensibilisation de l’organisme à un germe spécifique ou à ses toxines peut provoquer des réactions allergiques à distance. Ces réactions peuvent se manifester sous forme d’inflammations chroniques, de lésions cutanées ou de troubles systémiques, comme des glomérulonéphrites ou des rhumatismes.

Le terrain

Le terrain du patient joue un rôle crucial dans la survenue de manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires. Certains facteurs prédisposent les individus à développer des complications systémiques.

Facteurs de prédisposition

• Diabète : Les patients diabétiques, en particulier ceux dont la glycémie est mal contrôlée, présentent une susceptibilité accrue aux infections en raison d’une altération de la réponse immunitaire.
• Cardiopathies : Les patients ayant des valvulopathies, des prothèses valvulaires ou des cardiopathies congénitales sont particulièrement vulnérables à l’endocardite infectieuse.
• Consommation excessive d’alcool : L’éthylisme chronique affaiblit le système immunitaire et augmente le risque d’infections systémiques.
• Toxicomanie : Les toxicomanes, en particulier ceux qui s’injectent des substances, présentent un risque accru de bactériémie et d’infections secondaires.
• Immunosuppression : Les patients sous immunosuppresseurs, corticothérapie ou ayant subi une irradiation sont plus susceptibles de développer des complications graves en raison de leur immunité compromise.

Importance du terrain

Le terrain est souvent difficile à cerner, car il dépend de nombreux facteurs, incluant l’état général du patient, son hygiène buccale, ses comorbidités et son mode de vie. Une évaluation minutieuse du terrain est essentielle pour identifier les patients à risque et adapter leur prise en charge.

Manifestations de l’infection focale

Les manifestations systémiques des foyers infectieux bucco-dentaires peuvent affecter divers systèmes de l’organisme. Voici une analyse détaillée des principales manifestations cliniques.

Manifestations cardiovasculaires

Endocardite infectieuse

L’endocardite infectieuse, ou maladie d’Osler, est la manifestation la plus documentée des infections focales d’origine dentaire. Elle survient lorsqu’une bactériémie, souvent déclenchée par une procédure dentaire, permet à des germes (comme Streptococcus viridans) de se fixer sur un endocarde préalablement lésé, par exemple en cas de valvulopathie ou de prothèse valvulaire. Cette condition peut entraîner des complications graves, telles que des embolies septiques, une insuffisance cardiaque ou des abcès myocardiques.

Prophylaxie de l’endocardite infectieuse

Les recommandations pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse ont été établies lors de conférences de consensus et sont régulièrement mises à jour. Les patients sont classés en trois catégories :

• Patients à haut risque : Incluent ceux ayant une prothèse valvulaire, une cardiopathie congénitale cyanogène ou des antécédents d’endocardite infectieuse.
• Patients à risque modéré : Incluent ceux présentant des valvulopathies aortiques ou mitrales, des cardiopathies congénitales non cyanogènes ou une cardiomyopathie obstructive.
• Patients sans risque particulier : Ne nécessitent pas de prophylaxie spécifique.

Pour les patients à risque, les traitements endodontiques doivent être réalisés sous digue étanche, en une seule séance, et uniquement si l’ensemble de l’endodonte peut être traité. Dans le cas contraire, l’extraction dentaire est préférée. Les implants dentaires et la chirurgie parodontale sont généralement déconseillés chez ces patients.

Protocole d’antibioprophylaxie

Chez les patients à haut risque, toute procédure dentaire susceptible de provoquer une bactériémie doit être précédée d’une antibioprophylaxie. Le protocole standard consiste à administrer, dans l’heure précédant l’intervention :

• Amoxicilline : 2 g par voie orale, en l’absence d’allergie aux β-lactamines.
• Azithromycine : 500 mg par voie orale, en cas d’allergie aux β-lactamines.

Il est important de noter que l’antibioprophylaxie ne supprime pas totalement le risque d’endocardite infectieuse, mais elle réduit significativement sa probabilité.

Manifestations pulmonaires

Les infections pulmonaires secondaires à des foyers infectieux bucco-dentaires peuvent résulter d’une inhalation de sécrétions infectées ou d’une bactériémie. Ces infections peuvent se manifester par des suppurations pulmonaires aiguës ou chroniques, voire des abcès pulmonaires. Les patients immunodéprimés ou ceux présentant des pathologies respiratoires chroniques, comme la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), sont particulièrement à risque.

Manifestations digestives

Les infections buccales peuvent contribuer à des troubles digestifs, tels que la gastrite ou l’entérocolite. Certains auteurs suggèrent que la similitude entre la flore buccale et la flore intestinale pourrait jouer un rôle dans le développement ou l’aggravation de maladies parodontales. Par exemple, des bactéries comme Porphyromonas gingivalis pourraient favoriser des inflammations digestives par des mécanismes immunologiques ou toxiniques.

Manifestations rénales

Certaines glomérulonéphrites peuvent être associées à des infections buccales, potentiellement par des mécanismes d’allergie bactérienne ou d’irritation neuro-végétative. Pour minimiser les risques, les actes dentaires susceptibles de provoquer une bactériémie doivent être réalisés sous couverture antibiotique à large spectre, à des doses efficaces mais non néphrotoxiques, en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale.

Manifestations rhumatismales

Le Streptococcus β-hémolytique, souvent présent dans la cavité buccale, est un agent pathogène clé dans les angines streptococciques, qui peuvent déclencher des rhumatismes articulaires aigus (RAA). De plus, des observations cliniques ont rapporté des cas de rémission de rhumatismes aigus ou subaigus après l’élimination de foyers infectieux dentaires, suggérant un lien possible.

Manifestations oculaires

Les manifestations oculaires liées aux F.I.D. peuvent être divisées en deux catégories :

Lésions spécifiques

Ces lésions incluent l’uvéite, la kératite, la conjonctivite, les blépharospasmes ou les larmoiements. Elles sont souvent attribuées à des mécanismes réflexes ou allergiques, où l’infection buccale déclenche une réponse inflammatoire à distance.

Lésions de voisinage

Dans ce cas, l’infection se propage directement à l’œil ou à la région orbitaire par voie osseuse, sinusienne ou veineuse. Cela peut entraîner des complications graves, comme une cellulite orbitaire ou une uvéite infectieuse.

Manifestations dermatologiques

Les infections buccales peuvent être associées à des manifestations cutanées, notamment :

• Phénomènes allergiques : Œdèmes de Quincke, eczémas ou acnés, potentiellement déclenchés par une sensibilisation aux toxines bactériennes.
• Phénomènes réflexes : Pelades, dépilations ou lichens, où l’infection buccale pourrait agir comme un déclencheur par des mécanismes neuro-végétatifs.

Manifestations neurologiques

Certaines névralgies du trijumeau, algies vasculaires, migraines, céphalées, vertiges ou paralysies faciales ont été associées à des foyers infectieux dentaires. Dans certains cas, l’élimination du foyer infectieux a conduit à une résolution complète des symptômes, suggérant un lien causal.

Fièvres inexpliquées

Une fièvre persistante sans cause évidente peut être liée à un foyer infectieux dentaire. Cependant, ce diagnostic ne doit être retenu qu’après un bilan complet excluant d’autres étiologies. La suppression de la dent suspectée doit entraîner une normalisation de la température dans les 2 à 4 jours pour confirmer le lien.

Conclusion

Les manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires sont complexes et multifactorielles. Bien que l’endocardite infectieuse soit la seule condition avec une relation de causalité clairement établie, d’autres manifestations, comme les infections pulmonaires, digestives, rénales, rhumatismales, oculaires, dermatologiques ou neurologiques, peuvent également être influencées par des infections buccales. Le diagnostic doit être posé avec prudence, après avoir éliminé toutes les autres causes possibles, afin d’éviter des traitements inutiles ou abusifs.

Tout foyer infectieux bucco-dentaire, qu’il soit symptomatique ou non, doit être traité de manière rigoureuse, en particulier chez les patients à risque. Une collaboration étroite entre les dentistes, les médecins généralistes et les spécialistes (cardiologues, pneumologues, etc.) est essentielle pour une prise en charge optimale. Enfin, les protocoles d’antibioprophylaxie et les recommandations pour les patients à risque doivent être scrupuleusement respectés pour minimiser les complications systémiques.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires.