Classification et formes cliniques des maladies parodontales
I-Introduction :
La maladie parodontale, de par la complexité du biofilm et des bactéries qui la composent et les nombreux facteurs modifiants et aggravants, ce sont des maladies multifactorielles qui rendent le diagnostic plus difficile.
Notre démarche thérapeutique, guidée par une classification des maladies parodontales et appuyée par une anamnèse complète et des examens complémentaires permet d’aboutir à un diagnostic, un plan de traitement et un pronostic propre à chaque cas clinique.
II- Rappels
- La gencive est fermement attachée aux structures sous-jacentes
- Couleur rose pale
Selon PAGE et SHROEIDER :
De point de vue histologique ; les tissus conjonctifs sont infiltrés essentiellement par les PN.
Selon LISTGARDEN :
La flore microbienne compatible avec la santé parodontale est composée essentiellement de cocci et filaments gram + aérobies.
III- Les objectifs de la classification :
- Caractériser et différencier des maladies parodontales selon :
⮲Leur étiologie ⮲ Leur histoire naturelle ⮲ Leur progression ⮲ Leur réponse au traitement.
- Définir les différentes formes cliniques des maladies parodontales à partir :
⮲ d’éléments cliniques ⮲ d’éléments radiologiques ⮲ d’examens bactériens ⮲ d’examens médicaux
- Elle est indispensable pour réaliser des études épidémiologiques ou cliniques en rendant les résultats comparables entre eux.
IV -Critères de classifications :
- Processus pathologique
Inflammatoire : Parodontite, Gingivite
Dégénératif : Parodntose, Gingivose
Néoplasique : Parodontome , Gingivome
- Mode évolutif
a– Mode aiguë :
– Apparition soudaine et brusque
-Très douloureux
-Durée courte
b- Mode chronique :
-Apparition lente
-Pas de douleur
-Evolution a bas bruit
c- Mode sub-aiguë : réchauffement du mode chronique mais moins sévère que le mode aiguë.
d- Mode récidivant : La lésion réapparaît après un mauvais traitement ; ou traitées avec succès, mais qui, par défaut de soins de soutien, enclenche à nouveau un processus de destruction
e- Mode réfractaire : lésion ne réagit pas au traitement
- La lésion élémentaire
a- Erythème : il correspond à un changement de couleur de la gencive par vasodilatation et prolifération capillaire.
– Inflammation :
* Aiguë : Couleur rouge vif
* Chronique : Apparition d’une composante bleutée
b- Œdème : augmentation de volume de la gencive par augmentation de la perméabilité capillaire avec test de godet (+).
c- Erosion : perte de substance qui touche le tissu épithélial.
d- Ulcération : perte de substance qui atteint le tissu conjonctif.
e- Vésicule : soulèvement hémisphérique rempli de liquide séreux clair dont le diamètre est < a 3 mm.
f- Bulle : surface + grande que la vésicule.
g- Nécrose : mortification d’une partie de la gencive.
h- Gangrène : mortification atteignant l’os alvéolaire.
i- Hypertrophie : 🡭de volume par 🡭 de la taille des cellules.
j- Hyperplasie : 🡭 de volume par🡭 du nombre de cellule.
- Critères anatomiques
a- Siège :
Papillaire
- Gingivite Marginale
Attachée
Superficielle
- Parodontite Profonde
Terminale
b- Etendue :
- Localisée : une dent ou un groupe de dents.
- Généralisée : une arcade ou la cavité buccale.
- Facteurs étiologiques : Triade de Weski.
- Facteurs locaux
- Facteurs généraux
- Facteurs constitutionnels
- Selon l’état de la lésion :
- Lésion pure
- Lésion combinée : dans le cas de PCHA associée a une gingivite hypertrophique.
Classification et formes cliniques des maladies parodontales
V-Classifications des maladies parodontales :
1-Classification de TECUCIANU : se base sur les critères de classification.
2-Classification de Page et Schroeder1982 :
Elle regroupe l’aspect l’age, clinique, radiologique, réponse de l’hôte et l’aspect microbiologique :
a-Maladie de la denture a localisation parodontale exclusive :
– Parodontose
– Parodontite chronique habituelle de l’adulte
– Parodontite juvénile
– Parodontite pré-pubertaire
– Parodontite à progression rapide
-PUN et GUN
b-Maladie parodontales symptôme de maladie générales :
– Papillon lefevre
– Hypophosphatasie
– Acatalasie
– DID
– Leucopénie
– Chidiak higashi
– Acrodynie
– Trisomie 21
– Histiocytose X
3-Classification de SUZUKI et Jacques CHARONE 1982 :
Gingivite :
– GUN
– G . associée aux troubles hormonaux
– G. associée à la prise de médicaments
– G. associée aux troubles de nutrition
– G. desquamative
Parodontite
– PCHA
– P. à debut précoce : PPP ; PJ ; PPR
4- Classification Académie américaine de parodontologie 1986 :
I- Parodontit juvéniles
- Pré-pubertaire
- Juvénile localisée
- Juvénile généralisée
II- Parodontite de l’adulte
III- Gingivite / parodontite ulcero-necrotique
IV- parodontite réfractaire
5-World workshop in clinical periodontics 1989
Gingivite
– Gingivite inflammatoire d’origine bactérienne
– Gingivite et modifications hormonales
– Gingivite et interférences médicamenteuses
– Gingivite désquamative
– Gingivite associée à une maladie du système
Parodontite
1-Parodontite de l’adulte
2-Parodontite précoce
- Parodontite pré pubertaire
1-localisée
2-généralisée
B- parodontite juvénile
1.localisée
2.généralisée
C- parodontite à progression rapide
III- parodontite associée à des maladies systémique
IV- parodontite ulcéro-nécrotique
V- parodontite réfractaire
6- Classification de RANNEY 1992
I- Parodontite de l’adulte
- Avec participation systémique
- Sans participation systémique
II- Parodontites précoces
A. Localisée (juvénile)
B. généralisée (à progression rapide)
C. associée à des maladies systémiques
III- Parodontites ulcéro-nécrotiques
liées au virus du SIDA
liées à des troubles nutritionnels
D’origine non encore précisée
7- Workshop international 1999 ARMITAGE :
L’AAP réunit en 1999 un workshop international et établit une nouvelle classification comprenant les changements suivants :
- Elle ne tient plus compte de l’âge du patient
- Les formes à début précoce sont appelées dorénavant parodontites agressives
- Les parodontites de l’adulte sont appelées dorénavant parodontites chroniques
- La parodontite réfractaire disparaît en tant qu’entité
- Elle précise la classe des « maladies gingivales »
- Elle développe et cerne mieux les caractéristiques des parodontites associées à des maladies systémiques
- Elle introduit le terme « maladies parodontales nécrosantes »
- L’abcès parodontal apparaît dans la classification
- Les lestions endo-parodontales font également partie de la classification
- Certaines atteintes sont classées en « condition défavorables innées ou acquises » dans lesquelles les défauts muco-gingivaux sont pris en compte
I – MALADIES GINGIVALES
a- Maladie gingivale induites par la plaque dentaire
– Gingivites associées à la plaque dentaire seule
– maladie gingivales modifiées par des facteurs généraux
– troubles endocriniens
– Maladies hémato-pathologiques
– Maladies gingivales induites par des médicaments
– Maladie Gingivales modifiées par une malnutrition
b- Maladie gingivale non induites par la plaque dentaire
– Maladie gingivales d’origine bactérienne spécifique
– Maladie gingivale d’origine virale
– Maladie gingivale d’origine fongique
– Maladie gingivale d’origine génétique
– Manifestation gingivale de conditions systémique
– Syndrome cutanéo muqueux
– Allergies
– Lésions traumatiques
– Réaction à un corps étranger
– Sans autre spécificité
II – PARODONTITES CHRONIQUES
– Localisées
– Généralisées
III – PARODONTITES AGRESSIVES
– Localisées
-Généralisées
IV – PARODONTITE COMME MANIFESTATION DE MALADIE SYSTEMIQUE
– Associées aux désordres hématologiques
– Associées aux troubles génétiques
– Sans autre spécificité
V- MALADIES PARODONTALES NECROSANTES
– Gingivite ulcéro nécrotique
– Parodontite ulcéronécrotique
VI- ABCES PARODONTAL
– Abcès gingival
– Abcès parodontal
– Abcès péricoronaire
VII- PARODONTITES ASSOCIEES AUX LESIONS ENDODONTIQUES
VIII- DEFAUTS INNES OU ACQUIS
a- Facteurs dentaires modifiant ou prédisposant
b- Défauts muco-gingivaux
– Récessions gingivales
– Absence de gencive kératinisée
– Diminution de profondeur du vestibule
– Position aberrante d’un frein
– Excès de tissu gingival
– Couleur anormale
c – défaut des crêtes édentées
d – Traumatisme occlusal
8- Workshop international mars 2018 :
Le but de cet atelier était d’aligner et de mettre à jour le système de classification pour la compréhension actuelle des maladies et conditions parodontales et péri-implantaires.
Depuis l’atelier de 1999, de nouvelles informations importantes sont apparues dans des études de population, des enquêtes scientifiques fondamentales et des preuves à partir d’études prospectives se qui a conduit a l’atelier de 2017.
Classification et formes cliniques des maladies parodontales
- En 2018, les parodontites font partie d’un chapitre intitulé « Parodontite »
- Sont classées en différents stades et différents grades
Quatre grandes catégories sont à retenir :
– le parodonte sain et les maladies gingivales ;
– les parodontites ;
– les autres atteintes parodontales ;
– les conditions péri-implantaires saines et pathologiques.
VI-Formes cliniques des maladies parodontales :
- Selon Page et Schroeder
A/ Maladie parodontale à localisation parodontale exclusive :
1- Parodontose : Selon Chaput : c’est une atrophie parallèle de tous les éléments du parodonte
Cliniquement : -Elle est rare dans sa forme pure.
-Atteint l’adulte et le vieillard.
-Absence des signes inflammatoires.
-Racines dénudées avec une Alvéolyses horizontales régulières généralisées sur l’ensemble de la denture
2-Parodontite :
A- Parodontite chronique habituelle de l’adulte (PCHA) :
S’installe lentement, survient vers 30à 35 ans, peut être peu profonde ou profonde. Evolue irrégulièrement par succession de phase de rémissions et de phase actives
- Aspect clinique et radiologique :
-Gencive rouge foncé ou violacée avec 🡭de volume (œdème)
-Poches parodontales plus ou moins profondes, parfois suppurées.
-Récessions, mobilités et migrations secondaires (selon le degré de la lyse osseuse).
-L’inflammation est en rapport avec la quantité de PB et du tarte (corrélation entre la quantité de PB et l’inflammation).
-Alvéolyse horizontale (Parodontite simple), verticale (Parodontite complexe).
- Étiologie : la plaque bactérienne et le cofacteur
- Microbiologie : (une flore polymorphe) La population bactérienne selon LINDHE 1980 est de :
-28.4% cocci et filaments.
-5.9 % fusiformes.
-17.6% bâtonnets courbes et mobiles.
-55.3 % spirochètes.
- Son évolution :
Cyclique : alternance de périodes de repos de durée variable et de phases d’exacerbation aiguë.
B-PARODONTITE JUVENILE (PJ): Décrite pour la première fois par GOTTLIEB 1923 sous le nom “atrophie alvéolaire diffuse”. – CHAPUT 1967 : parle de desmodontose ou Parodontite. Aigué juvénile.
Survient chez les adolescents de 12 à 26 ans, le début est insidieux et passe souvent inaperçu, atteint un pic à la puberté, on distingue deux formes :
B-1 Parodontite juvénile localisée (PJL):
- Survenant chez les adolescents en bonne santé de 12 à26 ans environs avec présence de notion héréditaire.
- Atteint les molaires et/ou les incisives de façon symétrique (notion de siège de prédilection)
- Gencive rose indemne d’inflammation
- Peu de plaque bactérienne et de tartre et Peu de caries
– poches parodontales profondes
– Alvéolyse d’évolution rapide verticale au niveau des incisifs et / ou les (1ere) molaires donnant une image en miroir. La destruction sans rapport avec la quantité de PB (non corrélation)
- Récessions, mobilités dentaires, migrations secondaires
- Microbiologie : Le AAC (ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEM COMITANS)
-les bacilles anaérobies Gram (-) forment 59 % de la flore spécifique
- Son évolution : l’évolution se fait selon plusieurs schémas
-rémission spontanée
– forme localisée continuant à évoluer jusqu’à la chute des dents intéressée
– évolution vers la forme généralisée.
B-2 Parodontite juvénile généralisée (PJG):
– inflammation gingivale intense
– Quantité de PB importante
– Alvéolyse d’évolution rapide au niveau des incisives et les (1ere) molaires avec une atteinte des autres dents
– La lyse osseuse est plus avancée au niveau des incisives et (1ere) des molaires par rapport aux autres dents
MICROBIOLOGIE : Prédominance de PORPHYROMONAS GINGVALIS et EIKENELLE CORRODENS
C- parodontite à progression rapide : PPR
Survient le plus souvent chez l’adulte jeune 20- 25 ans parfois plus précoce post-pubertaire ou plus tardivement à l’âge de 30 –35 ans,
- Cliniquement : inflammation gingivale intense, d’une couleur framboisée.
-gingivorragies spontanées et suppuration.
-quantité de PB est importante
-poches parodontales profondes
– mobilités dentaires.
– destruction osseuse sévère et rapide, profonde et généralisée et irrégulière
-toutes les dents sont atteintes sans aucune prédilection.
- Microbiologie : dominé par :
-porphyromonas gingivales -bactéroide forsythus des Spirochétes et les filaments et fusiformes
- Evolution : cyclique aves des phases d’activité pouvant se poursuivre jusqu’à la perte des dents. Les phases de repos sont moins longues, elles varient d’un individu à un autre.
D-Parodontite pré –pubertaire (PPP)
Apparait au cours ou immédiatement après l’éruption des dents temporaire et peut survenir à l’âge de 4 à 5 ans.
Elle est plus fréquente chez les filles, il existe une prédisposition familiale (notion héréditaire).
Il existe deux formes :
-forme localisée
– atteinte certaines dents sans siège de prédilection
-inflammation discrète
Bactériologie : PREVOTELLA INTERMEDIA, CAPNOCYTOPHAGA
–forme généralisée
– atteinte des dents temporaires et /ou permanentes dès leur éruption
-inflammation gingivale sévère avec hémorragies spontanées
-Récession parodontales
-Résorption osseuse irrégulières très rapide généralisée
– infection fréquente des voies respiratoires et auriculaires (atteintes d’ordre général)
- Microbiologie : elle est riche en germe très pathogène : AAC, PI (PREVOTELLA INTERMEDIA), Pg(porphyromonas gingivalis), FN (fusobacterium nucleatum), Bacilles G- -anaérobies
B-Maladie parodontale symptôme de maladies générales : un certain nombre de maladies générales s’accompagnent de lésions parodontales, dans certains cas ces signes peuvent être révélateurs et permettent le diagnostic de la maladie.
1-syndrome de Papillon Lefèvre (hyperkeratose palmo-plantaire) : C’est une affection génotypique récessive, caractérisée par une :
Keratodermie de la paume des mains et de la plante des pieds avec Une destruction parodontale sévère,Apres l’éruption des dents temporaires, la gencive est érythémateuse et œdémateuse, on note des poches parodontales profondes, suppuration, halitose, alveolyse importante. Dès l’âge de 4 à 5 ans ⇨ chute totale des dents
Les dents permanentes sont expulsées selon la chronologie de leurs éruption ⇨vers 15ans, l’enfant est édenté
8- acrodynie : c’est une maladie rare, survenant en général chez l’enfant avant l’âge de 2ans, Due aux intoxications mercurielles. On note Hypersalivation
La gencive devient Douloureuse ; parfois ulcérée, perte de dent
La peau des mains, pied, nez, oreilles, joues deviennent rouge, froide au touché
Présence de prurit et arthralgies
9- leucopénie : nombre de leucocytes < 4000 /mm3 Des ulcérations sévère
Peut-être héréditaire, infectieuse ou du a une insuffisance médullaire .
Classification et formes cliniques des maladies parodontales
- FORMES CLINIQUES SELON ARMITAGE EN 1999 :
I-maladies gingivales :
1-maladies gingivales induites par la plaque dentaire :
C’est la forme la plus répondue des gingivites, elle est cliniquement caractérisée par une rougeur, œdème
Un saignement gingival, la gencive est douloureuse et sensible.
Le contrôle de plaque et la suppression des facteurs de rétention de PB provoque le retour a l’état initial
B- maladies gingivales modifiées par des facteurs systémiques (endocriniens et hématologique)
C- Maladies Gingivales Modifiées Par Des Traitements Médicamenteux (Les Cyclosporines – Les Hydontoinates – La Niphedepine)
D- maladies gingivales modifiées par la malnutrition (voir cours maladie générales)
2 – maladies gingivales non induites par la plaque dentaire
Origine virale /origine fongique/origine génétique /origine systémique/lésions traumatiques/réaction à des corps étrangers (voir cours maladie générales)
II-Parodontite chronique :
C’est la forme la plus commune des parodontites avec un taux de progression lent à modéré, elle affecte des sujets à tout âge.
La prévalence et l’étendue des destructions parodontales augmentent avec l’âge et une hygiène inadaptée
La Parodontite Chronique peut être associée aux facteurs locaux favorisants et cofacteurs, systémiques et environnementaux
- La flore microbienne est variable (Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus) avec présence de tartre sous-gingival
La classification se base d’une part sur l’étendue de la lésion
- Plus de 30% des sites atteints 🡺 généralisée
- Moins de 30% des sites atteints 🡺 localisée
D’autre part sur la sévérité de la maladie
- Perte d’attache entre 1 à 2mm🡺 débutante
- Perte d’attache entre 3 à 4mm 🡺 modérée
- Perte d’attache ≥ 5mm 🡺 sévère
III-Les parodontites agressives : c’est une entité spécifique a part entière par rapport à la Parodontite Chronique ; on distingue deux formes cliniques
- La parodontite agressive localisée :
Elle touche essentiellement les 1ere M et le secteur INC avec une perte d’attache proximale sur au moins deux dents permanentes dont une 1ere M, l’alveolyse ne peut concerner plus de deux dents autres que les 1ere M et les INC
- La parodontite agressive généralisée :
Des lésions inter-proximales concernant au moins trois dents permanentes autres que les incisives et les 1ére molaire
- Caractéristiques communes des PAL et PAG :
-les pertes d’attache et les alveolyses qui sont rapides
-le sujet qui est de bonne santé générale
-une composante familiale (notion d’hérédité)
-La flore microbienne spécifique
IV-parodontites, manifestations systémiques
- Parodontites associées à des désordres hématologiques
2- Parodontites associées à des désordres génétiques
V-Maladie parodontales nécrotiques GUN et la PUN
VI-Abcès parodontaux :
-L’abcés gingival (atteinte de la gencive marginale et /ou la gencive papillaire)
-Abcès parodontaux (lésion du ligament dentaire et de l’os alvéolaire)
-Abcès pericoronnaire situé sur une dent en cours d’éruption,
On observe en bouche un gonflement de la gencive, rouge et lisse la dent mobile et douloureuse a la pression des adénopathie et fièvre, présence de suppuration.
VII-Lésions endo-parodontales
Selon HARRINGTON en 1979 une lésion endo-parodontale vraie est définie par trois conditions :
- La dent concernée est nécrosée (Une perte de vitalité pulpaire)
- Il y a présence d’une perte d’attache (Une lyse osseuse) et d’un défaut osseux pouvant aller jusqu’à l’apex d’une dent
- Les thérapeutiques combinées endodontique et parodontale sont nécessaire.
Classification et formes cliniques des maladies parodontales
Classification et formes cliniques des maladies parodontales
VIII-Des anomalies bucco-dentaires acquises ou congénitales en rapport avec les maladies parodontales (voir facteurs locales directes favorisants l’accumulation de la PB)
- Trauma occlusal primaire : c’est le résultat de forces occlusal traumatogènes sur un parodonte sain
- Trauma occlusal secondaire : c’est le résultat de forces occlusal physiologique ou traumatogènes sur un parodonte affaibli par la maladie parodontale
CONCLUSION :
- Toutes les classifications décrites présentent des avantages et des inconvénients
- Le but de chaque classification est d’opter pour un système conventionnelle utilisé par le maximum de parodontologistes afin qu’ils puissent parler le même langage.
Classification et formes cliniques des maladies parodontales
Les dents fissurées peuvent être consolidées avec des techniques modernes.
Les maladies des gencives peuvent être évitées avec un bon brossage.
Les implants dentaires s’intègrent à l’os pour une solution durable.
Les dents jaunies peuvent être éclaircies grâce à un blanchiment professionnel.
Les radiographies dentaires révèlent les problèmes invisibles à l’œil nu.
Les dents sensibles bénéficient de dentifrices spécifiques.
Une alimentation pauvre en sucre protège contre les caries.