Moyens et Conduite Diagnostique en Odontologie conservatrice/Endodontie
Introduction
En odontologie conservatrice, comme dans toutes autres disciplines médicales, il est toujours nécessaire de faire précéder le traitement par l’établissement d’un diagnostic juste et précis basé sur l’intégration des données subjectives et objectives recueillies, permettant une prise en charge globale du malade.
Définitions
Diagnostic
Le diagnostic est l’art et la science qui ont pour objet d’identifier toute déviation par rapport à la normalité, à partir des données de l’interrogatoire et de l’examen. L’identification d’une anomalie permet de planifier et de donner un traitement adapté.
- C’est l’étape qui permet l’identification d’une maladie par ses symptômes.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel est un procédé au cours duquel on élimine les affections présentant une similitude partielle dans leurs tableaux cliniques avec celles que recherche à identifier le praticien.
Diagnostic étiologique
Une maladie peut être causée par un agent iatrogène, bactérien ou faire suite à une autre maladie existante non ou mal traitée. Il s’agit alors de trouver la cause de la pathologie selon les données cliniques recueillies.
Objectifs
- Thérapeutique
- Dépistage et prévention
- Recherche clinique
- Archivage et information
Différents types d’examens
Selon les circonstances, le médecin dentiste peut pratiquer quatre types d’examen.
Examen complet
Comprend l’anamnèse, un examen clinique détaillé, les radiographies requises, les examens de laboratoire, les tests indiqués, les diagnostics précis, un plan de traitement complet et un pronostic.
Examen de rappel
Examen partiel ou de routine, qui comprend un interrogatoire médical et une brève anamnèse, un examen endobuccal, les radiographies jugées nécessaires, un diagnostic précis, un traitement approprié et un pronostic.
Examen d’urgence
C’est d’abord un examen bref et rapide, qui consiste principalement en une évaluation des problèmes dont se plaint le patient. Cette évaluation est orientée par la nature aiguë et souvent douloureuse du problème, et elle est combinée à une brève revue de l’état de santé du malade et des répercussions possibles de cet état sur le traitement éventuel.
Examen de contrôle
Consiste à rechercher des modifications apparues depuis le dernier bilan.
Différents temps de l’examen clinique
Cet examen est recommandé pour tout nouveau patient.
Accueil du malade
Le premier contact entre le praticien et le malade a une importance primordiale dans les rapports que l’un et l’autre auront tout au long du traitement.
Anamnèse (interrogatoire)
L’interrogatoire est un temps important du bilan clinique, l’anamnèse permet d’établir un premier contact avec le patient, d’accumuler les informations sur les signes subjectifs, d’orienter l’examen clinique et de poser le diagnostic.
État civil
- Nom
- Prénom
- Âge : pour identifier le type de la dentition (temporaires, mixtes, dents permanentes matures ou immatures)
- Sexe : pathologies liées au sexe
- Lieu de naissance : taux de fluor
- Profession : aide au diagnostic (maladies professionnelles)
- Adresse : le milieu social et son mode de vie, pour la conduite thérapeutique
- Numéro de téléphone : pour le suivi de la thérapeutique
Motif de la consultation
Il s’agit soit de :
- La douleur
- Une gêne fonctionnelle
- Un désordre esthétique
- Une désobturation
- Une remise en état de la cavité buccale
- Une visite périodique
Histoire de la maladie
Le patient raconte l’histoire de sa maladie avec ses propres mots, le praticien devra écouter et ne pas orienter les réponses des malades, on note :
- Localisation des symptômes
- Début et déroulement des symptômes
- Déroulement clinique :
- Circonstances d’apparition : début et fin de chaque épisode douloureux (spontané, provoqué, soudain ou progressif)
- Périodicité des symptômes
- Durée : doit être évaluée approximativement en termes de seconde, minutes et heures ou de plus long intervalle de temps
- Fréquence : en précisant si les symptômes persistent sans rémission depuis le début, ou leur apparition est intermittente
- Intensité et sévérité des symptômes perçus : différentes méthodes pour apprécier le degré d’intensité de la douleur :
- Indice de la douleur : on demande au patient d’évaluer le degré de sa douleur sur une échelle de 0 = confort total, à 10 = douleur sévère ou intolérable
- Classe de la douleur : on demande au patient de classer sa douleur dans une des 3 catégories suivantes : légère, modérée ou sévère
Anamnèse médicale
C’est l’ensemble des renseignements concernant l’état de santé générale du malade fournis par le malade ou par son entourage.
- Antécédents généraux : Il faut savoir si le patient présente un état général satisfaisant. Les conditions physiques du patient et l’histoire de son passé médical peuvent avoir des implications susceptibles de modifier le cours habituel du traitement.
- Antécédents locaux : On demande au patient s’il a déjà subi un traitement dentaire type soin, extraction et on note s’il y a eu une complication à ce traitement (ex. : hémorragie, malaise, …).
- Antécédents médicamenteux : Il est important de connaître la médication en cours du malade afin d’éviter toute interaction médicamenteuse pouvant être à l’origine de phénomènes allergiques.
Examen exobuccal
Comprend deux étapes :
Inspection
C’est la première étape de l’examen clinique, elle est l’observation visuelle et vigilante du patient dans les moindres détails. C’est l’art de voir et d’observer, plutôt que de simplement regarder. Les éléments sont :
- La symétrie faciale
- Aspect et coloration des téguments
Palpation
Se déroule en trois étapes :
- Palpation des muscles
- Palpation des chaînes ganglionnaires
- Palpation des ATM (articulations temporo-mandibulaires)
Examen intermédiaire
- Amplitude d’ouverture (40 mm) : Sa limitation révélera un processus pathologique musculaire, articulaire ou dentaire.
- Elle peut être temporaire : trismus dû à des contractions de défense d’étiologie inflammatoire, le plus souvent de cause dentaire (infection apicale, parodontale, péricoronaire) qui disparaît avec la suppression de la lésion causale.
- Comme elle peut être permanente : de cause osseuse, ankylose temporo-mandibulaire, ou anomalies osseuses.
- Chemin de fermeture : On cherche si la fermeture buccale se fait en 1 seul ou 2 temps.
- Examen de l’occlusion :
- Examen statique :
- La ligne inter-incisive : dans le cas idéal, les lignes médianes entre les deux incisives supérieures et inférieures coïncident. S’il n’y a pas de coïncidence, on parle de latéro-déviation gauche ou droite.
- Overjet : recouvrement des incisives inférieures par les incisives supérieures dans le sens horizontal.
- Overbite : dans le sens vertical, sa valeur moyenne est de 2 mm.
- Classe d’Angle : canine ; molaire.
- Courbes de compensation : Courbe de Spee (exagérée, inversée ou perturbée) ; Courbe de Wilson.
- Examen dynamique :
- Position d’intercuspidation maximale : c’est la position dans laquelle il y a le maximum de contact entre les dents des deux arcades.
- Propulsion : antérieurement, cas idéal contact 2/4, postérieurement désocclusion des deux côtés.
- Latéralité/diduction : côté travaillant, 3 possibilités : fonction canine, fonction de groupe, ou antérolatérale = canine + latérale.
Examen endobuccal
- Hygiène bucco-dentaire
- Examen des tissus mous : état des gencives, état des muqueuses, le plancher buccal, la langue, le palais, le vestibule.
- Examen des tissus durs :
- L’indice CAO
- Les fractures, les fêlures
- Les anomalies de forme, de position, et de nombre
- Les dents abrasées, dents mobiles, état des restaurations
Examen de la dent causale
Signes subjectifs
On note les caractères des symptômes :
- La douleur provoquée ou spontanée
- Facteurs déclenchants
- L’intensité
- La localisation
- La durée
- Si elle est calmée par la prise d’antalgiques ou non
Signes objectifs
On décèle les signes physiques ou symptômes objectifs, qui sont des changements fonctionnels ou structuraux.
- Signes de visu :
- La localisation
- L’état de délabrement, la perte de substance
- Coloration de la dent
- La profondeur
- Contenu et nature des tissus affectés
- Signes in situ : comprend des épreuves cliniques qui sont :
- Test de sensibilité dentinaire
- Test de pression : Ce test renseigne sur la profondeur de la cavité de carie et sa proximité du plafond pulpaire. Il est réalisé en appliquant délicatement au fond de la cavité, avec une certaine pression, une boulette de coton tenue avec la précelle.
- Test à la percussion :
- Percussion verticale : renseigne sur l’état de santé du parodonte.
- Percussion horizontale : altération desmodontale, ébranlement pulpaire.
- Test de la mobilité dentaire
- Tests de sensibilité pulpaire :
- Tests thermiques :
- Test au froid : Le chlorure d’éthyle est un liquide volatil que l’on vaporise sur une boulette de coton, tenue par des précelles ou montée sur une tige, jusqu’à formation de givre. Après en avoir éliminé l’excédent de chlorure d’éthyle, on l’applique sur le collet de la dent.
- Interprétation clinique des résultats :
- Pulpe normale : Sensation de gêne ou de douleur, légère à modérée, mais momentanée.
- Inflammation pulpaire aiguë réversible : Douleur franche avec rémission lors de la disparition du stimulus.
- Inflammation pulpaire aiguë irréversible : Douleur vive qui persiste après la disparition du stimulus.
- Inflammation chronique ou dégénérescence pulpaire : Sensation de gêne ou douleur très légère, mais la réponse est surtout tardive.
- Nécrose ou gangrène pulpaire : Absence de réponse.
- Test au chaud : Utilise la gutta-percha thermoplastifiée.
- Test pulpaire électrique : Ce test est basé sur la réaction du tissu pulpaire à une excitation provoquée par un courant électrique, dont l’intensité est entre 0-200 µA, au-delà de ça, ce sont les tissus environnants qui réagissent.
- Test du fraisage dentinaire : Consiste à fraiser délicatement et à haute vitesse, pour vérifier les vibrations, à travers la surface occlusale et jusque dans la dentine.
Examens complémentaires
La plupart du temps, l’examen clinique aura permis une orientation diagnostique ; mais parfois, devant plusieurs hypothèses, certains examens complémentaires doivent être demandés.
- Examens complémentaires :
- Les examens radiographiques pratiqués au cabinet dentaire ou chez le spécialiste.
- L’échographie, dans le cas de certaines collections ou tumeurs molles.
- L’examen tomodensitométrique (scanner) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans certains cas où les mensurations anatomiques doivent être précises, en particulier dans leurs rapports avec certains éléments voisins (nerfs, cavités…).
- Les examens de laboratoire courants (hémogramme, vitesse de sédimentation, exploration de la coagulation, examens sérologiques, liquide de ponction, pus…).
- La ponction exploratrice, le prélèvement salivaire.
- La biopsie.
Établissement du diagnostic
- La collecte des faits lors de l’anamnèse et les différentes étapes de l’examen clinique permettent en principe une identification aisée de la pathologie en cause et de poser un diagnostic positif.
- Mais avant, il convient de faire un diagnostic différentiel avant de poser un diagnostic positif.
- Diagnostic différentiel
- Diagnostic positif
Plan de traitement
Une fois le diagnostic énoncé, le praticien pose l’indication thérapeutique, divisée en 4 phases :
- Traitement général : Si le patient présente une maladie d’ordre général.
- Traitement initial : Motivation du patient à l’hygiène bucco-dentaire ; méthodes de brossage.
- Traitement global : Orientation vers les autres services si nécessaire.
- Traitement spécifique : Une thérapeutique de la dent suivant le diagnostic posé.
Pronostic
Destiné à évaluer les possibilités de guérison. Plusieurs paramètres peuvent contribuer à cette évaluation, notamment :
- Motivation du patient
- Stade d’atteinte de l’organe dentaire
- Précocité de consultation
Moyens et méthodes d’investigation clinique pour l’approche diagnostique en odontologie conservatrice/endodontie
Méthodes diagnostiques traditionnelles
Examen visuel
Nécessite :
- Bon éclairage
- Surfaces dentaires sans plaque
- Surfaces dentaires sèches
Les critères utilisés sont les modifications de teinte, de translucidité ou de structure de l’émail, de la dentine ou du cément. Les critères utilisés pour évaluer les lésions au cours de l’inspection clinique sont décrits par Ekstrand et al. (1998).
Cependant, des problèmes persistent :
- La difficulté d’accès pour certains sites, surtout au niveau proximal où l’examen direct de cette face s’avère difficile par une simple inspection.
- La difficulté d’avoir un bon éclairage au niveau des zones postérieures.
Sondage
- Il nécessite le recours à des sondes exploratrices (sondes 6, 9, 17 et 23).
- La résistance de l’émail au sondage est en rapport avec le degré de déminéralisation.
- Le sondage de la surface occlusale peut produire des défauts irréversibles.
Ce mode de sondage intempestif est iatrogène dans le cadre de la dentisterie préventive, et il est désormais évité pour la détection des lésions initiales, mais la technique reste cependant utile pour la détection de la perméabilité dentinaire au niveau des lésions cavitaires évoluées.
Élastiques séparateurs
- Lésions carieuses des faces proximales.
- L’écartement temporaire obtenu avec ces élastiques permet un examen direct des surfaces dentaires proximales.
Colorants révélateurs des caries
- La fluorescence du colorant varie avec le degré de la perte minérale occasionnée par la carie.
- Pénétration réduite du colorant dans la lésion initiale.
Examen radiographique
- Indispensable, très informatif. La radiographie est un examen complémentaire de l’examen visuel.
- Les études montrent que la radiographie révèle en moyenne 2 fois plus de lésions proximales atteignant la dentine que le simple examen visuel.
À la lecture de l’image, il faut :
- Rechercher une éventuelle solution de continuité de l’image de la ligne de contour amélaire.
- Rechercher la présence d’une zone radio-claire au niveau de la jonction amélo-dentinaire.
- Observer au niveau de la chambre pulpaire une éventuelle image de réaction, signe possible de défense pulpo-dentinaire à une agression.
L’étude de Hintze et coll. (1998) a permis d’établir une échelle d’évaluation des lésions proximales selon la profondeur estimée à la radiographie rétro-coronaire. Cette échelle se compose de cinq scores :
| Score | Description |
|---|---|
| 0 | Absence d’image radioclaire (tissus sains). |
| 1 | Radioclarté touchant la moitié externe de l’émail. |
| 2 | Radioclarté s’étendant à la moitié interne de l’émail. |
| 3 | Radioclarté atteignant le tiers externe de la dentine. |
| 4 | Radioclarté s’étendant aux deux tiers internes de la dentine. |
Méthodes diagnostiques actuelles
Radiographie numérique
La radiographie numérique permet une meilleure visualisation des lésions carieuses par augmentation des contrastes, la mise en évidence des atteintes superficielles de l’émail ainsi qu’une évaluation quantitative des densités par radiométrie.
Cette nouvelle méthode permet :
- Une réduction de la dose des radiations ionisantes et gain de temps.
- Une meilleure visualisation des lésions carieuses par augmentation des contrastes.
- Fonction ZOOM.
- Facilité d’archivage.
Mais :
- Cette technique utilise des capteurs qui peuvent constituer une gêne pour le patient, ainsi que le coût des systèmes qui est élevé.
Aides optiques
Elles améliorent le diagnostic et la performance de l’examen visuel classique. Ces aides optiques peuvent être des équipements portatifs de type loupes avec un grossissement de x2,5 à x8 ou des équipements plus lourds comme les microscopes opératoires avec un grossissement jusqu’à x60.
L’utilisation d’une loupe, qui réduit le champ de vision, nécessite un éclairage optimisé. Les loupes peuvent être équipées de systèmes d’éclairage frontaux.
Transillumination
Transillumination par fibre optique simple (FOTI)
- Cette technique de détection des lésions carieuses repose sur le fait que la perte de minéral est accompagnée d’une dispersion de la lumière, cette lumière est créée par un halogène et transportée par une fibre optique par transillumination ou bien encore par la projection d’une lampe au tungstène sur la dent.
- Les lésions sont diagnostiquées par l’apparition de taches ou d’ombres.
Transillumination par fibre optique avec imagerie numérique (DIFOTI)
- Le DIFOTI émet, comme le FOTI, une lumière blanche à travers la dent, qui est captée par la caméra CCD et envoyée à l’ordinateur.
- Les images de la dent acquises par la caméra sont envoyées à l’ordinateur qui va analyser celles-ci grâce à un algorithme spécifique.
Systèmes à fluorescence
Moyens et Conduite Diagnostique en Odontologie conservatrice/Endodontie
DIAGNOdent
- Appareil qui mesure quantitativement la perte minérale à l’aide d’une émission laser qui mesure en retour la fluorescence des dérivés bactériens inclus dans la dentine infectée.
- Émet une longueur d’onde de 655 nm.
- Donne une valeur de 0 à 99 indiquant le degré de déminéralisation de la surface inspectée.
Avantages :
- Une méthode atraumatique par rapport à l’examen classique.
- Fait preuve d’une grande fiabilité et reproductibilité des mesures effectuées.
- Permet de différencier les lésions à traiter de celles à surveiller.
- Une sensibilité supérieure à la radiographie dans le dépistage de caries débutantes (sans radiations).
Inconvénients :
- Valeurs données parfois douteuses (plaque dentaire).
- Ne fonctionne pas à travers les restaurations.
- Il ne peut pas évaluer la qualité du curetage de la carie au cours d’une préparation.
- Coût élevé.
DIAGNOdent pen :
- Celui-ci se base sur le même principe de fonctionnement, mais diffère du DIAGNOdent par sa maniabilité supérieure, il ne possède pas de fil.
Fluorescence laser quantitative (QLF)
- Ce système consiste à illuminer la dent avec une lumière bleue et, via un filtre, l’image retour est analysée en valeur de fluorescence. Un logiciel renseigne sur la surface, la profondeur et le volume de la lésion.
- L’émail sain présente une fluorescence jaune alors que les zones déminéralisées paraissent sombres.
Caméras LED intra-orales à fluorescence
Elles se composent d’une caméra endobuccale reliée à un ordinateur par une prise USB.
Caméras LED, Fluo LED Sopro-Life :
- Deux types de LED : 1ère à lumière blanche et 2ème à lumière bleue (450 nm).
- Les tissus sains apparaissent dans le vert (bleu pour les zones avec forte épaisseur d’émail) et les tissus cariés dans le rouge clair à très sombre.
- La caméra fonctionne en trois modes : Lumière du jour, Diagnostic et Traitement.
Caméra Vista Proof :
- Le principe repose sur l’analyse de la fluorescence bactérienne et dentaire quand on applique une lumière spécifique (bleue-violette, longueur d’onde 405 nm).
- Ce dispositif a été récemment amélioré : VistaCam iX Proof.
Méthodes électriques
- Les dents possèdent une faible conductivité électrique liée à la présence de l’émail.
- Lorsque le volume amélaire est diminué (hypo ou déminéralisation), ceci s’accompagne par une augmentation de la conductivité électrique (Huysmans et coll., 1998).
- Ainsi, le principe de cette technique serait basé sur la détection de l’augmentation de la conductivité électrique.
- Cette augmentation de la conductivité est due à la présence de microcavités de déminéralisation obturées par la salive qui joue le rôle d’électrolyte permettant la transmission du courant électrique.
- Le site mesuré doit être nettoyé et séché. Un gel conducteur est déposé sur le sillon à mesurer. Puis les mesures électriques sont faites en appliquant la sonde sur le gel.
- Les dispositifs actuellement utilisés en cabinet dentaire sont le CariScan Pro.
Air abrasion
- Cette technique a été introduite pour le diagnostic des lésions carieuses débutantes pour les puits et fissures.
- L’air abrasion humide peut être utilisé avantageusement à des fins diagnostiques : sous le jet d’oxyde d’alumine (animé par de l’énergie cinétique), seuls les prismes d’émail déminéralisé s’effondrent.
Ultrasons
- Cette technique a été introduite pour le diagnostic des lésions carieuses débutantes pour les puits et fissures.
- Tout tissu possède une impédance acoustique qui caractérise son modèle sonore interne. Ainsi, tout changement de ce modèle sonore peut être corrélé à un changement pathologique de ce tissu.
- Ce procédé est basé sur un faisceau d’ondes ultrasonores à haute fréquence dirigées vers la dent. Elles seront collectées lorsqu’elles seront réfléchies.
- La présence ou non d’une lésion carieuse dépendra de la dispersion des ondes (courbe de référence).
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
Moyens et Conduite Diagnostique en Odontologie conservatrice/Endodontie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.