Le montage en PTA

Le montage en PTA

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INTRODUCTION

Créer une prothèse qui répond aux exigences esthétiques, fonctionnelles, mécaniques et biologiques est l’objectif qui détermine le choix et le montage des dents artificielles.

DÉFINITION DU MONTAGE

C’est l’étape au laboratoire qui consiste à réaliser des maquettes en cire portant des dents artificielles préfigurant la prothèse terminée.

OBJECTIFS DU MONTAGE

Objectif esthétique

L’harmonie du visage et le rétablissement du sourire dépendront de :

• La hauteur de l’étage inférieur.
• L’orientation et la position des dents artificielles.
• Le choix des dents prothétiques.
• Le caractère de la fausse gencive.

Objectif mécanique

La pérennité de la rétention et de la stabilité prothétique.

Objectif fonctionnel

Rétablir et améliorer la mastication et la phonation en fonction.

Objectif biologique

Conserver au mieux l’intégrité biologique des surfaces d’appui sur le plan muqueux et osseux, en respectant les principes du montage.

Objectif psychologique

Contribuer à la réintégration du patient au sein de la société (le patient édenté total est atteint dans ses communications et relations avec les autres), et ceci dépendra de la relation patient/praticien.

PRÉALABLES AU MONTAGE

Tracé des repères sur les modèles

Modèle supérieur

• Plan sagittal médian.
• Ligne de la crête faitière.
• Position des pointes canines.
• Limite antérieure de la tubérosité.
• Ligne passant par le centre de la papille rétro-incisive.
• Ligne du fond du vestibule.

Modèle inférieur

• Plan sagittal médian.
• Ligne de la crête faitière et son prolongement antérieur et postérieur.
• Zone antérieure de sustentation comprise entre le sommet de la crête antérieure et le fond du vestibule (aire d’ACKERMANN).
• Limite antérieure de chaque trigone.

La maquette d’occlusion supérieure

Sert à déterminer et à enregistrer la RIM, elle est munie d’un bourrelet en cire réglé en position, en volume et en orientation de manière à préfigurer la situation des dents.

Certains points doivent être gravés sur le bourrelet :

• Le point milieu inter-incisif en prenant pour référence la symétrie du visage.
• La projection du bord inférieur de la lèvre supérieure lors du sourire forcé afin de déterminer la ligne des collets.
• La position des pointes canines qui se situe selon une tangente aux ailes du nez (Indice de LEE).

Image : Référence à l’image img078.jpg (Le montage en PTA).

Le plan d’occlusion prothétique

La maquette supérieure est réglée parallèlement au plan de Camper postérieurement, et à la ligne bi-pupillaire antérieurement, définissant ainsi le plan d’occlusion prothétique.

Transfert sur articulateur

Suite à la détermination de la relation inter-maxillaire, on procède au transfert des modèles sur articulateur. Le positionnement des modèles l’un par rapport à l’autre permet d’objectiver avec précision l’espace disponible pour les dents.

Projection de l’axe inter-crête

Cet axe est celui qui, dans le plan frontal, joint les sommets des crêtes maxillaire et mandibulaire.

Image : Référence à l’image img079.jpg (Le montage en PTA).

CHOIX DES DENTS ARTIFICIELLES

En prothèse complète, le choix des dents antérieures et postérieures est conditionné par des considérations esthétiques (dents antérieures) et des considérations fonctionnelles (dents postérieures). Ce choix est sous la responsabilité exclusive du chirurgien-dentiste, qui se base sur les critères suivants : matériaux, dimension, forme, teinte.

Choix des dents antérieures

Le choix des dents antérieures constitue une étape très importante, c’est même souvent la clé du succès ou de l’échec aux yeux du patient.

Matériaux

Le choix est relativement restreint, se situant uniquement entre la céramique (porcelaine) et la matière plastique (résine acrylique).

Caractéristiques	Céramique	Résine
Avantages	– Aspect naturel avec translucidité différente – Stabilité chimique, mécanique et esthétique – Résistance à l’abrasion – Maquillage et caractérisation possibles – Excellente rétention à la base grâce aux crampons – Démontage facile par chauffage	– Résistance aux chocs – Meulage aisé sur toutes les faces – Abrasion progressive – Liaison chimique avec la base – Maquillage facile par plusieurs techniques – Prix de revient raisonnable
Inconvénients	– Possibilité de meulage très limitée – Grande fragilité, notamment du bord libre – Pas de liaison chimique avec la base – Adhérence de certains aliments – Maquillage complexe nécessitant une cuisson au four – Prix	– Difficulté pour les démonter – Manque de tranchant aux yeux des patients – Apparition avec le temps d’un liseré coloré disgracieux – Perte de la qualité esthétique avec le temps – Crampons en or parfois gênants – Manque de translucidité
Indications	– Patient jeune très soucieux de son esthétique – Patient exigeant des dents antérieures en porcelaine	– Toujours sauf contre-indications – Nécessité de meulages importants – Patients très âgés – Crêtes flottantes
Contre-indications	– Dents postérieures en résine – Patients très âgés – Nécessité de meulage important – Espace disponible réduit en hauteur	– Patients exigeant des dents antérieures en céramique

Dimension, forme, teinte

Critères	Dents antéro-supérieures	Dents antéro-inférieures
Dimension	Largeur : Formule mathématique liant des repères faciaux : – LEE : largeur bloc incisivo-canin supérieur = distance qui sépare le point inter-incisif de l’aile du nez. Hauteur : Distance inter-crête : dents antérieures supérieures longues afin de ne pas découvrir la fausse gencive lors du sourire. Sourire : les dents effleurent la lèvre inférieure.	Largeur : Leur largeur globale représente 4/5 de la largeur des dents supérieures. Plus étroites pour permettre le surplomb horizontal. Hauteur : Espace résiduel entre les incisives supérieures et la crête inférieure. Il est conseillé de les choisir courtes (bout à bout en propulsion sans perte de contact postérieur).
Forme	Forme du visage : – Visage carré : dent carrée – Visage triangulaire : dent triangulaire – Visage ovoïde : dent ronde – Visage mixte : dent rectangulaire Profil : – Profil curviligne : dents bombées – Profil plat : dents plates Sexe : – Féminin : dents douces et arrondies, incisives latérales plus étroites et arrondies au niveau du bord distal (LOMBADI) – Masculin : dents vigoureuses et carrées Âge : Personnes âgées : incisives abrasées avec un bord libre fissuré.	L’aspect des incisives inférieures est souvent négligé, il faut penser à écarter les formes trop juvéniles aux bords libres minces et envisager des abrasions chez les personnes âgées.
Teinte	– Peau claire : dent blanche-grise – Roux : dent à tendance grisâtre – Binôme yeux bleus/cheveux blonds : dent blanche à grise – Binôme yeux bruns/cheveux bruns : dent à ton jaunâtre brun Personnalité : – Vigoureuse : dent saturée – Délicate : dent plus saturée Âge : Personnes âgées : dents plus jaunes, plus saturées, moins brillantes, moins translucides.	–

Choix des dents postérieures

Les dents postérieures sont choisies essentiellement selon des critères fonctionnels, elles doivent néanmoins satisfaire certaines exigences esthétiques (la 1ère prémolaire est visible).

Le choix est fonction de :

• L’état des tissus sous-jacents.
• La capacité musculaire, ligamentaire, articulaire du patient.
• Les habitudes masticatoires du patient.

Matériaux

Comme pour les dents antérieures, la décision se fait essentiellement entre la céramique et la résine, mais il existe des résines améliorées, et il a été aussi proposé d’utiliser des faces triturantes partiellement ou totalement métalliques.

Caractéristiques	Céramique	Résine
Avantages	– Faible usure assurant la pérennité de l’occlusion – Efficacité masticatoire maximale – Excellente rétention à la base grâce aux crampons – Démontage facile par chauffage	– Liaison chimique avec la base – Polissage parfait – Meulage aisé sur toutes les faces – Contact plus doux et absence de bruits lors de l’occlusion
Inconvénients	– Pas d’adaptation neuro-articulaire de l’occlusion par abrasion – Bruit occlusal parfois gênant – Meulage très limité – Prix	– Difficulté pour les démonter – Faible résistance à l’abrasion – Pas de stabilité occlusale durable – Faible efficacité masticatoire – Difficulté de polir après meulage
Indications	– Toujours sauf contre-indications	– Patient redoutant le claquement de la porcelaine – Tissus de revêtement et/ou sous-jacent déficients – Distance inter-crête insuffisante – Patients très âgés
Contre-indications	– Patients très âgés – Espace disponible réduit en hauteur – Nécessité de meulage important – Crêtes flottantes	– Patients nécessitant une stabilité occlusale parfaite – Dents antérieures en porcelaine (contre-indication absolue)

Dimension, forme, teinte

Critères	Dents postérieures
Dimension	Largeur vestibulo-linguale : Le diamètre vestibulo-lingual est proportionnel au relief de la crête : – Crête mince, plate ou concave : dent étroite. – Crête haute et large : dent large. Longueur mésio-distale : Proportionnelle à la longueur de la crête : – Pointe canine jusqu’à la limite antérieure de la tubérosité au niveau du maxillaire. – Pointe canine jusqu’à la limite antérieure du trigone à la mandibule. Hauteur : Selon l’espace inter-crête repéré sur articulateur. La 1ère prémolaire a la même hauteur que la canine (un peu plus courte car elle est visible lors du sourire).
Teinte	– Secondaire, doit être en harmonie avec la teinte des dents antérieures. – 1ère prémolaire moins saturée que la canine, 2ème prémolaire plus saturée que la 1ère prémolaire. – Molaires ne doivent jamais paraître plus claires que les dents antérieures.
Remarque	Quand la longueur de l’arcade ne suffit pas, il est possible de monter une dent en moins ou de remplacer une molaire par une prémolaire.

LE MONTAGE DES DENTS EN PROTHÈSE BIMAXILLAIRE

Montage de Gysi

Ce montage continue d’avoir une valeur quasi universelle, il est d’ailleurs adopté par de nombreux spécialistes en prothèse, utilise des dents anatomiques.

Montage des dents antérieures

Principes du montage

• Les bords libres des dents antérieures supérieures reproduisent le pourtour externe du bourrelet maxillaire déterminé en clinique.
• Les incisives centrales sont placées de part et d’autre du point inter-incisif.
• Le montage des dents antérieures doit assurer le soutien des lèvres.
• La ligne réunissant les bords libres des incisives supérieures doit s’harmoniser avec le bord de la lèvre inférieure (plus curviligne chez la femme, rectiligne chez l’homme).

Image : Référence à l’image img081.jpg (Le montage en PTA).

• Au maxillaire, les conditions favorables de stabilité de la base permettent de situer et d’orienter les dents antérieures en fonction des conditions esthétiques (en dehors de l’aire de sustentation).
• À la mandibule, la valeur mécanique de la base plus faible oblige par contre au montage des dents antérieures à l’intérieur même de l’aire de sustentation : les incisives et canines placées sur le versant externe de la crête édentée, et leur bord libre ne dépasse pas le fond du vestibule.
• Le montage des dents inférieures doit respecter la forme de l’arcade inférieure.
• Le bord libre des incisives mandibulaires se situe souvent à 1 mm en dessous du bord de la lèvre inférieure.
• La position des incisives supérieures par rapport aux incisives inférieures devrait présenter un surplomb vertical et horizontal de 1 mm environ.

Image : Référence à l’image img081.jpg (Le montage en PTA).

Montage proprement dit

Dent	Plan horizontal	Plan frontal	Plan sagittal
Incisive centrale supérieure	Montée à 6 mm en avant de la papille rétro-incisive	Verticale. Au contact avec le POP par son bord libre.	Vestibulo-versée de 5°.
Incisive latérale supérieure	Son bord libre est en continuité avec celui de la centrale.	Située à 1 mm au-dessus du POP. Inclinée distalement de 10°.	Vestibulo-versée de 10°.
Canine supérieure	La situation des 2 pointes canines doit être symétrique (dans l’alignement de la papille rétro-incisive).	Pointe canine repose sur le plan de montage. Est parallèle à la latérale.	Verticale.
Incisive centrale inférieure	Son talon est placé 1,2 mm en avant de la crête. Son bord est à 1 mm de la face linguale de la centrale supérieure : overbite.	Bord est parallèle au POP. Verticale. La centrale supérieure la recouvre de 1 mm.	Légèrement vestibulée.
Incisive latérale inférieure	Le surplomb horizontal doit être respecté. Les bords libres s’inscrivent dans la courbe des bords libres supérieurs.	Inclinée dans ce sens mésialement de 5°.	Verticale.
Canine inférieure	–	Inclinée mésialement de 10°.	Légèrement lingualée.

Image : Référence à l’image img082.jpg (Le montage en PTA).

Montage des dents postérieures

Cette étape est importante, car elle conditionne la stabilité et l’efficacité des prothèses.

Exigences statiques

• Les dents postérieures supérieures seront montées de façon que leurs cuspides palatines se projettent sur l’axe inter-crête.
• Le plan d’occlusion est situé parallèlement et à égale distance des 2 crêtes, aussi bien dans le plan frontal que sagittal.
• Les sillons inter-cuspidiens maxillaires doivent être alignés, il leur correspond l’alignement des pointes des cuspides vestibulaires mandibulaires.

Exigences dynamiques

• Les surfaces occlusales doivent réaliser une courbe à concavité supérieure dans le plan sagittal appelée courbe de SPEE, dont le principal but est de favoriser l’obtention d’une occlusion équilibrée en propulsion et en diduction.
• Le respect de la courbe de WILSON, qui permet un glissement occlusal harmonieux des cuspides vestibulaires inférieures sur les cuspides vestibulaires supérieures (versant interne) durant le mouvement de latéralité.
• Le montage doit être parfaitement symétrique afin d’éviter la déstabilisation des prothèses.

Exigences physiologiques

• Les dents postérieures doivent être placées dans l’aire de tolérance de POUND, qui est déterminée à partir du trigone et de la situation des canines inférieures, sa limite linguale doit être en accord avec la liberté fonctionnelle de la langue.

Montage proprement dit

Dent	Plan horizontal	Plan frontal	Plan sagittal
1ère prémolaire supérieure	Les sillons mésio-distaux sont alignés selon une ligne droite.	Ses 2 cuspides reposent sur le plan de montage.	Montée perpendiculairement au POP.
2ème prémolaire supérieure	Contact bicuspidien avec POP.	Perpendiculairement au POP.	–
1ère molaire supérieure	Est vestibulée de 20° afin d’éviter la morsure de la joue lors de la mastication.	Seule la cuspide mésio-palatine est au contact avec le POP.	La face occlusale est inclinée en arrière et en haut de 6° afin d’amorcer la courbe de SPEE.
2ème molaire supérieure	Même version.	Se trouve sans contact avec POP.	Sa face occlusale est en prolongement avec celle de la 1ère molaire (6°). Cette orientation tient de la courbure de la crête mandibulaire.
1ère molaire inférieure	Les dents cuspidées sont rangées dans l’aire de POUND. Les pointes cuspidiennes vestibulaires forment une courbure de coalescence. Les molaires et prémolaires sont montées à cheval sur l’axe inter-crêtes.	Sa fosse centrale reçoit la cuspide mésio-palatine de la 1ère molaire supérieure. Sa cuspide médiane est en rapport étroit avec la cuspide mésio-vestibulaire de la 1ère molaire supérieure.	Placée au centre de la courbure de l’arc mandibulaire.
2ème prémolaire inférieure	Sa cuspide vestibulaire est placée entre les 2 prémolaires supérieures, et en contact par sa face distale avec la cuspide palatine de la 2ème prémolaire supérieure.	–	–
2ème molaire inférieure	–	Inclinée de bas en haut et d’avant en arrière. Son sillon central vestibulaire reçoit la crête transversale de la cuspide mésio-vestibulaire de la 2ème molaire inférieure.	–
1ère prémolaire inférieure	Intercalée entre la 1ère prémolaire et la canine inférieure.	–	–

Image : Référence à l’image img090.jpg (Le montage en PTA).

Équilibre dynamique

L’équilibre dynamique impose la coordination des facteurs du QUINT de HANAU (formule de Thielmann) :

PO x CO x PC / Tc Ti = Constance

• PO : Plan d’occlusion
• CO : Courbe d’occlusion
• PC : Pente cuspidienne
• Tc : Trajectoire condylienne
• Ti : Trajectoire incisive

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Le montage en PTA