Les empreintes secondaires en prothèse totale
PLAN
INTRODUCTION
- Définition
- Objectifs, rôle, buts, impératifs
- Choix du matériau à empreinte
- Les différentes techniques d’empreintes secondaires
- Etude et description des principales empreintes analytiques
- Empreintes analytiques sous pression digitale :
- Empreintes analytiques anatomofonctionnelles
- Empreintes analytiques obtenues sans aucune pression
- Empreintes analytiques faisant intervenir un matériau thermoplastique à 70°
- Empreintes analytiques sous pression occlusale :
- Empreintes d’une édentation uni-maxillaire
- Empreintes analytiques d’une édentation bi-maxillaire sous pression occlusale
- Empreintes recherchant une mise en condition des surfaces d’appui
– Traitement des empreintes secondaires au laboratoire
- Matériaux utilisés pour la coulée des modèles
- Coffrage des empreintes
- Coulée des empreintes
- Bases d’occlusion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Les empreintes secondaires en prothèse totale
1-Définition :
C’est une empreinte définitive à partir de laquelle la prothèse complète sera édifiée, elle est obtenue avec un porte empreinte individuel issu de l’empreinte préliminaire mucostatique ou dynamique. Elle préfigure la base prothétique de la future prothèse, elle doit respecter l’anatomie et la physiologie des surfaces d’appui et satisfaire toutes les exigences fonctionnelles, esthétiques et phonétiques.
2- Objectifs :
Elle doit obéir aux impératifs suivants :
- Impératifs mécaniques :
Constitués par la recherche de l’équilibre de la prothèse au repos et au cours de toutes les fonctions et les mimiques, cet équilibre dépend des facteurs physiques représentés par l’adhésion, la cohésion, la pression atmosphérique et les facteurs anatomofonctionnelles représentés par :
- L’anatomie et la physiologie de la surface d’appui :
-Plus la surface d’appui est étendue plus l’adhésion et la rétention sont importantes ;
-Plus le relief osseux est important plus la rétention et la stabilité augmente ;
-La stabilité de la prothèse au cours de la mastication dépend de la valeur de l’adhérence, la dépressiblité et le degré de résilience des tissus de revêtement.
- Les zones de réflexion de la muqueuse et les éléments sous-jacents :
-La profondeur et la dépressiblité des zones de réflexion de la muqueuse conditionnent la valeur du joint périphérique cependant l’extension des versants de la prothèse doit être suffisante pour que le jeu des muscles en action applique la muqueuse sur ses bords assurant ainsi un joint périphérique parfait.
- L’anatomie et la physiologie des organes périphériques :
-Déterminent la hauteur et l’épaisseur des bords de la prothèse pour que la stabilité soit au maximum au cours des déplacements physiologiques, la prothèse doit occuper l’espace passif utile.
B- Impératifs biologiques :
Constitués essentiellement par le respect de l’intégrité des différentes parties de la surface d’appui ; pour éviter une résorption osseuse par ostéolyse, il faut proscrire toute compression anormale de la muqueuse, de la fibromuqueuse ou des trajets vasculaires mal protégés.
C- Impératifs esthétiques, fonctionnels et phonétiques :
L’empreinte doit rétablir l’esthétique qui constitue le seul guide valable du replacement des tissus dans leur position physiologique d’origine.
La prothèse qui en résultera doit être stable au cours de toutes les fonctions ; ses bords et ses surfaces polies doivent être en harmonie avec tous les muscles intervenant au cours des fonctions.
3- Les différentes techniques d’empreinte secondaire :
– Les empreintes analytiques sous pression digitale
– Les empreintes analytiques sous pression occlusale
– Les empreintes analytiques de mise en condition
A- Empreinte secondaire sous pression digitale :
- Indication :
– toute compression doit être exclue ;
– le patient est inapte à nous assurer une collaboration effective
– une préparation neuro-musculaire ou neuro-articulaire menée à bien ;
– les conditions financières sont limitées ;
– l’état de nervosité du patient s’accommoderait mal avec des séances trop longues.
– le temps consacré à la prise d’empreinte est limité.
- Classification :
1-Empreinte anatomofonctionnelle simple :
Elles peuvent permettre de résoudre avec succès la généralité des cas, à l’exclusion de ceux où les tissus de revêtement sont hyperhémiés, flottants ou désinsérés de l’os sous-jacent.
- Empreinte analytique de l’arcade édentée supérieure :
- Essai du PEI en bouche :
Lorsque le porte empreinte individuel est en accord avec le tracé sur le modèle, l’étape suivante consiste à rechercher ses limites fonctionnelles en bouche.
- Tests statiques :
Si le porte empreinte individuel se trouve mobilisé alors qu’aucun mouvement n’est effectué ; les surextensions interviennent sur l’anatomie même du vestibule.
La ligne de réflexion muqueuse doit être visible à distance du PEI dont les bords doivent rester en retrait sauf au niveau des régions paratubérositaires.
Chaque échancrure au niveau d’un frein ou d’une insertion musculaire doit être constatée.
- Tests dynamiques :
Ouverture extrême, bâillement, latéralités : l’interférence se situe au niveau des poches paratubérositaires et des secondes molaires.
Les empreintes secondaires en prothèse totale
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Le patient est invité à porter le menton à droite et à gauche, bouche demi-fermée, l’interférence est éliminée du côté responsable.
Rire forcer, creusement des joues : ce test intéresse l’activité du buccinateur qui mobilise la muqueuse jugale et des freins latéraux dont il faut assurer la liberté fonctionnelle.
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Mimer le baiser : c’est la zone antérieure qui est concernée ; l’instabilité peut être due à une échancrure exagérée ou insuffisante du frein médian ou bien à une surépaisseur des bords.
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Réglage de la limite du porte empreinte individuel au niveau de la région du voile: le porte empreinte doit recouvrir 1 à 2mm la zone qui s’étend de la limite du palais dur/palais mou à la ligne de vibration la plus postérieure du voile sans entraver les mouvements fonctionnels du voile du palais.
Le porte empreinte individuel est porté en bouche le praticien s’assure du recouvrement de cette zone puis vérifie qu’il n’entrave pas l’abaissement fonctionnel du voile en faisant souffler le patient par le nez, les narines bouchées, le porte empreinte individuel ne doit pas être expulsé sinon il faut réduire son extension distale. Les ligaments ptérygo-maxillaires doivent être libérés vérifiés par l’ouverture maximale.
b) Enregistrement du joint périphérique :
L’enregistrement est conduit méthodiquement en utilisant de la pâte de KERR verte réchauffée superficiellement avec la torche de HANAU.
- Secteurs 1 et 2 : ils intéressent le volume des poches paratubérositaires d’EINSERING demandant une quantité importante de pâte de KERR; le patient répète les mouvements d’ouverture forcée et de latéralité en bouche semi-ouverte; un contrôle de la stabilité est effectué en exerçant une pression digitale sur le bourrelet du côté opposé.
- Secteurs 3 et 4 : ils concernent l’enregistrement de l’activité des buccinateurs et la mobilité des freins latéraux; les mouvements demandés consistent à faire creuser les joues en suçant le doigt de l’opérateur qui maintien la base en place.
Un bord arrondi à l’aspect net est témoin d’un enregistrement correct.
- Secteur 5 : de canine à canine, la pâte enregistre le volume du vestibule labial et la mobilité du frein médian et parfois les deux petits freins paramédians ; la lèvre est tendue vers le bas le patient simule le baiser ; une faible quantité de pâte est nécessaire. Un enregistrement correct doit respecter la gouttière philtrale et l’aspect esthétique du visage.
- Secteur 6 : c’est celui du joint postérieur qui assure le blocage hydraulique ; la pâte de KERR déposée en quantité importante 1cm de largeur et de 3 à 4mm de hauteur dans le but d’enregistrer l’amplitude de l’élévation du voile du palais en fonction et en légère pression, on ne met pas de matériau dans les zones en regard des tubérosités. Le patient est prié de prononcer AH grave le plus longtemps possible, ce qui a pour effet d’élever le voile dans sa partie la plus mobile.
Le matériau saisit cette position en légère compression. À la fin de la prononciation le voile s’abaisse en se relâchant exerce une force sur le matériau et laisse une empreinte qui sera la partie la plus distale de la zone de flexion du voile. L’efficacité du joint est contrôlée en exerçant une pression sur la partie antérieure du bourrelet occlusal pendant la prononciation du AH grave, la base ne doit pas se décrocher.
Pour apprécier la stabilité et la rétention les tests suivants sont effectués :
- Pression exercée sur le segment molaire pour vérifier l’épaisseur du bord du côté opposé au niveau de la région paratubérositaire.
- Ouverture buccale maximale : pour détecter les surextensions des bords dans les régions paratubérositaires et ptérygo-maxillaires.
- Emission du A et ON détermine la ligne de flexion du voile qui doit être recouverte par le bord postérieur du PEI.
- Emission du U et OU pour les interférences dans la région vestibulaire antérieure.
Si la rétention n’est pas ou plus effective il faut rechercher :
-Une compression d’une zone muqueuse élastique.
-Un décentrage du porte empreinte individuel à l’occasion de l’enregistrement d’un secteur ce qui a pour effet de rendre inefficace les enregistrements précédents.
- Empreinte de la surface d’appui : Elle a un double but :
- Enregistrer avec finesse les moindres détails de la surface d’appui pour permettre un contact étroit entre la base et la muqueuse sous-jacente.
- Enregistrer ces mêmes surfaces dont l’objectif de rendre compte de leur valeur de sustentation en qualité : zones d’appui et zones à décharger.
Le profil des surfaces d’appui conditionne le type de matériau d’empreinte à utiliser ; un palais plat dont la muqueuse de recouvrement est uniforme en qualité et adhérente aux plans profonds autorise un matériau de viscosité moyenne car l’évacuation du matériau est aisée ;
Tandis qu’un palais creux prédispose un matériau très fluide à l’écoulement aisé.
Selon l’anatomie des surfaces d’appui le porte empreinte individuel peut être complètement ou partiellement espacé ; dans les cas de zones de Schroeder particulièrement dépressibles et viscoélastiques ; la réalisation de deux évents à leur centre s’impose.
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- Technique :
Le matériau est spatulé est chargé sans excès dans le porte empreinte individuel ce dernier est porté en bouche le patient bascule la tête en avant .il est d’abord inséré dans sa partie distale puis basculé et enfoncé en avant lentement sans pression exagérée.
Quand il est presque en place l’opérateur place ses doigts au niveau des 5 et 6 centres d’équilibre des futures prothèses pour exercer cette fois une pression digitale contrôlée permettant une mise en place correcte du porte empreinte individuel. L’opérateur est placé derrière le patient pour bien orienter sa pression dans le polygone de sustentation des bases.
Le porte empreinte individuel est maintenu par un seul doigt au milieu du palais tandis que la patient doit répéter les gestes et mimiques qui ont servi à l’élaboration du joint périphérique ; pendant toute la polymérisation du matériau l’ensemble est maintenu en place sans aucune pression.
La qualité du surfaçage est vérifiée en s’assurant de l’épaisseur uniforme du matériau.
- Les matériaux utilisés :
- Pates à oxyde de zinc eugénol : c’est le matériau de prédilection pour les empreintes secondaires maxillaires s’évacue rapidement du porte empreinte individuel.
- Elastomères polysulfures: exemple Le PERMLASTIC light ; ne pas en mettre en excès sur la pâte de Kerr du joint périphérique car ils contiennent un solvant
- Elastomères silicones: trop fluide s’élimine facilement à la moindre compression sur la muqueuse ; les viscosités medium et heavy permettent de parfaire le joint périphérique ce qui les rend peu favorable à cette utilisation.
- Empreinte analytique à l’arcade édentée mandibulaire :
- Essai du porte empreinte individuel en bouche :
Zone latérale : le bourrelet assure le soutien des joues et le respect du volume lingual et l’espace prothétique disponible en tenant compte de la tonicité musculaire.
Zone antérieure : le bourrelet respecte et exploite la mobilité linguale grâce à un profil interne concave dans lequel la langue vient se placer pour modeler le joint sublingual
- Tests de réglage des bords du porte empreinte individuel :
Qui permettent de supprimer les surextensions assurant la libération des insertions musculaires et ligamentaires. des tests de moyenne amplitude sont utilisés pour retrouver les interférences :
Dans la région labiale : traction de la lèvre inférieure horizontalement, le bord du PEI doit être distant de la ligne de réflexion de la muqueuse de 1mm on vérifie la liberté des freins médian et latéraux.
Ouverture moyenne de la bouche pour la région du buccinateur
Ouverture grande de la bouche pour la région des masséters
Ouverture maximale de la bouche pour la région rétromolaire
Déplacement modéré de la pointe de la langue vers la lèvre supérieure
Déplacement de la langue au cours du simulacre d’humecter la lèvre ou rechercher un aliment sur l’arcade pour la région des mylohyoidiens
Elévation maximale de langue pour la région du frein de la langue.
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- Enregistrement du joint périphérique :
Région sublinguale:
Le bord lingual est garni dans sa partie antérieure : de prémolaire gauche à prémolaire droite de pâte de Kerr verte.
Le PEI est mis en place, maintenu fermement alors que le patient est prié d’effectuer les mouvements suivants :
- De mettre la langue au niveau du palais.
- Lécher lentement la lèvre supérieure de la commissure droite à commissure gauche.
- Lécher lentement la lèvre inférieure.
- Toucher la joue droite et gauche.
- Prononcer le « ME, MA, MI » qui définissent trois positions du plancher.
- De déglutir.
- Tirer la langue complètement en dehors et en avant (profondeur du frein lingual
L’extension est jugée satisfaisante dans le cas où le retrait du PEI s’effectue avec un bruit de succion particulier, il est indispensable pour passer à la réalisation des extensions suivantes :
- Région vestibulaire postérieure : le remarginage à la pâte de Kerr s’effectue au cours des mouvements d’ouverture de grande amplitude alors que le PEI est maintenu fermement sur la surface d’appui à l’aide des deux index.
- Région mylo-hyoïdienne : l’extension à ce niveau est souvent mal tolérée, elle doit être limitée de 2 à 3 mm au-dessous de la ligne.
- Empreinte de la surface d’appui :
L’enduction est en réalité la dépose d’une mince couche de produit sur l’intrados et les bords, il est inutile d’en mettre une grande quantité qui risquerait d’entraver les mouvements réclamés au patient.
Le porte empreinte individuel chargé est mis en bouche, il est tout d’abord inséré dans la zone des volets linguaux souvent en légère contre dépouille puis basculé vers l’avant. Le praticien, placé devant le patient cette fois exerce une pression bilatérale au niveau des 6 et 5 centres d’équilibre des futures prothèses.
Une fois le PEI assuré d’être en place, le patient est invité à répéter les gestes et mimiques qui ont servi au réglage et à l’enregistrement du joint sublingual, enfin l’ensemble est maintenu en place sans pression le temps de la prise complète du matériau.
- Les matériaux utilisés :
- Pates à oxyde de zinc eugenol : les plus souvent utilisées pour leur qualité de stabilité dimensionnelle
- Elastomères polysulfures : la compression marginale recherchée à la mandibule ainsi que la surface d’appui réduite favorisant l’échappement du matériau nécessitent l’utilisation de matériaux compressifs.
- Polyéthers : ces produits s’accordent également très bien aux empreintes secondaires mandibulaires.
- Elastomères Silicones : conviennent peu aux empreintes mandibulaires.
2– Empreintes secondaires anatomo- fonctionnelles obtenues sans aucune pression :
Elles sont indiquées dans le cas où :
- Les tissus de revêtement de la surface d’appui sont hyperémies, Fragiles, ou désinsérés de l’os sous-jacent.
Même étape que la technique précédente, les éléments qui différents sont :
- L’empreinte préliminaire au plâtre est impérative.
- Une décharge sur le modèle de la partie statique est réalisée avec un espacement de I à 1 ,5mm, pendant l’essai du PEI la cire d’espacement restera au niveau de l’intrados.
- La cire d’espacement reste après la réalisation du joint périphérique.
- Le PEI est perforé avec une fraise numéro 12 de 2 cm et plus particulièrement au niveau des zones les plus fragiles à décharger de toute pression.
- L’empreinte est prise avec la pâte à l’oxyde de zinc ou autre matériau fluide.
3– Empreintes secondaires anatomo- fonctionnelles faisant intervenir un matériau thermoplastique :
- Indication :
- Résorption avancée au maxillaire supérieur avec une surface d’appui plane, réduite, recouverte d’une fibro- muqueuse saine et adhérente.
- A la mandibule, dans les cas de crêtes étroites, élevées, aigues.
- Le principe est d’exercer une compression dans le sens axial sur toute l’étendue de la surface d’appui, la rétention est assurée par une compression de toute la zone du joint périphérique.
B- Empreinte secondaire sous pression occlusale :
- Définition :
C’est une empreinte anatomo fonctionnelle qui permet l’enregistrement des tissus de soutien dans la position qu’ils occuperont sous l’effet des pressions masticatrices.
- Avantages :
- La pression exercée au cours de l’enregistrement est comparable à celle dont la future prothèse sera le siège.
- L’élimination de nos doigts dans la bouche du patient se traduit par l’absence de la contraction anormale des organes para-prothétiques.
- Le jeu physiologique de l’extéroception intervient dans toute sa plénitude.
- Indication :
- Arcade totale édentée opposée à une denture naturelle ou à une prothèse partielle ou prothèse déjà existante.
- Mise en condition neuro-musculaire et neuro-articulaire a permis d’éliminer les réflexes acquis de posture ou d’occlusion.
- Lorsque le patient coopère efficacement.
- Lorsqu’on désire un enregistrement le plus physiologique possible dans le jeu des organes para-prothétiques au cours des fonctions.
- Contre – Indication :
- Cas de surface d’appui mobiles, peu adhérentes, fibromuqueuse rouge, hyperémiée.
- Un processus pathologique évolutif qui risque sous la moindre compression d’accélérer la résorption osseuse.
- Patient frustres ou top nerveux ne contrôlant pas la pression exercée.
- Principe :
- Empreintes uni- maxillaires sous pression occlusale.
- Empreinte bi- maxillaire prise avec des PEI.
- Empreinte bi- maxillaire prise avec duplicata des prothèses transitoires ou les anciennes prothèses.
1-Empreinte uni-maxillaire :
Identique à la technique des empreintes analytiques simples sous pression digitale.
Les particularités de cette technique sont :
- La détermination de la dimension verticale (DV).
- Enregistrement sur le bourrelet de la relation centrée.
- Cette empreinte est réalisée en occlusion, faire répéter le test de déglutition plusieurs fois et protraction des lèvres et rétraction des commissures.
2-Empreinte bi-maxillaire sous pression occlusale :
Empreinte bi-maxillaire réalisée avec un PEI, de l’a même façon que les empreintes analytiques simples sous pression digitale, seuls les moyens de préhension différent selon le système de pression occlusale adaptée ou bien en utilisant des prothèses.
C- Empreintes analytiques de mise en condition :
– Réalisées avec un matériau à empreinte plastique à prise retardée ; généralement prises avec des maquettes se rapprochant le plus possible des futures prothèses.
– Elles peuvent également être prises avec le duplicata des prothèses existantes
– Elles sont ambulatoires.
– Elles moulent les tissus de revêtement de la surface d’appui dans la position qu’ils occupent au cours des différentes fonctions.
– Elles permettent d’assurer la réadaptation des prothèses transitoires ou de certaines prothèses récentes manquant de stabilité
– Elles assurent un moulage des trois parties principales la future prothèse dans les meilleures conditions, tissulaire, et neuro-articulaire souhaitées.
4- Traitement des empreintes secondaires au laboratoire .
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Coffrage des empreintes :
Il consiste en un entablement de 3mm environ réalisé sur toute la périphérie de l’empreinte au niveau de sa ligne de plus grand contour.
A cet effet, de la cire collante est déposée sur la périphérie de l’empreinte, juste au- delà de la ligne de plus grand bombé. Elle va servir à la fixation d’une bandelette horizontale de cire. La mise en place de cette bandelette débute dans la partie postérieure de l’empreinte dont elle parcoure tout le périmètre vestibulaire.
Au maxillaire, l’entablement de la limite postérieure forme un angle de 30° environ avec le bord de l’empreinte afin de bien matérialiser ce dernier sur le modèle et de le distinguer de la surface d’appui.
Pour l’empreinte mandibulaire, la zone des trigones rétromolaire nécessite une bande de cire plus large (1cm environ), inclinée horizontalement également, pour éviter une zone de fragilité à ce niveau.
Pour la partie linguale, la préparation la préparation est la même mais il est nécessaire de placer un triangle de cire découpé aux dimensions de l’espace lingual qu’il faut fermer, coller et raccorder à la bandelette de cire périphérique.
Pour finir, une feuille de cire est collée sur cet entablement, perpendiculairement, pour réaliser la paroi verticale du coffrage, suffisamment haute pour la réalisation d’un modèle dont la partie est moins épaisse atteint 1cm au minimum.
Coulée des empreintes :
Du plâtre spécifique à la prothèse complète préparé selon les indications du fabricant est coulé dans ce coffrage. Après durcissement, la cire est enlevée et l’empreinte est retirée avec précaution. L’épaisseur du coffrage est régularisée si nécessaire.
Bases d’occlusion :
Il convient, avant la construction des bases d’occlusion, de tracer les axes longitudinaux des crêtes édentées qui sont reportés sur l’entablement des modèles.
Les bases d’occlusion ne doivent pas se déformer sous l’effet de la pression exercées pendant les différentes manipulations de l’enregistrement, du rapport intermaxillaire. Elles sont réalisées :
- Soit en résine acrylique, mais elles peuvent alors détériorer les modèles secondaires ;
- Soit en gomme base (true base) avec des fils de renfort.
Les bords de bases reproduisent fidèlement ceux de l’empreinte secondaire. L’emploi d’une gomme ou d’un morceau de silicone retaillé permet de fouler le matériau au fond du vestibule pour lui donner le volume enregistré.
Le bourrelet occlusal sera réalisé en composition (Stent’s) ou en cire dure (Type Moyco extra hard). Sa forme reproduit globalement l’arcade édentée. Cette forme peut avoir été modifiée en clinique par le praticien sur le porte empreinte individuel au moment de l’empreinte secondaire. Cette modification doit être reportée et respectée sur le bourrelet des maquettes d’occlusion.
Quand les dimensions du bourrelet ne sont pas déterminées ponctuellement au cabinet, on lui donne les valeurs suivantes :
- De 10 à 11 mm au-dessus de la crête pour sa hauteur ;
- De 4 à 5 mm pour sa largeur, légèrement plus grande de celle du porte-empreinte individuel pour une meilleure stabilité lors de l’enregistrement de du rapport intermaxillaire.
Enfin, les maquettes d’occlusion doivent être stabilisées sur leurs modèles respectifs vaselinés, à l’aide de pâte de l’oxyde de zinc- eugénol (Impression Past de ss White) ceci afin de garantir leur repositionnement en bouches et sur les modèles.
Conclusion :
L’empreinte préliminaire est indissociable de l’empreinte secondaire, aussi bien dans le choix des matériaux que dans le choix de la technique. Elles sont complémentaires. Il est nécessaire pour chaque praticien de connaitre et de respecter les étapes afin d’obtenir le meilleur résultat possible pour le patient.
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Références bibliographiques :
- Alfred H GEERING et M. KUNDERT ; Atlas De Médecine Dentaire : Prothèse Adjointe Totale Et Composite ; Médecine-Science Flammarion.
- J. LEJOYEUX ; Prothèse complète : tome 01 : Examen Clinique, Traitement Préprothétique, Matériaux Et Technique D‘Empreintes ; 3ème Edition ; Maloine, S.A. Editeur ; 1979.
- M. POMPIGNOLI, J.Y DOUKHAN, D. RAUX ; Guide Clinique : Prothèse Complète Clinique Et Laboratoire, Tome 01 ; Edition Cdp, Novembre 2004.
- Site internet : 805 Les Etapes De Laboratoire En Prothèse Complète.
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