Les empreintes préliminaires en prothèse totale

Les empreintes préliminaires en prothèse totale

Introduction

Le traitement de l’édentation d’un patient est un acte médical visant à rétablir l’équilibre de l’appareil manducateur dans sa globalité. Cela implique de retrouver les conditions normales de l’occlusion dentaire, du jeu musculaire, du mécanisme des articulations temporo-mandibulaires et de l’ensemble de la proprioception de la sphère orale.

Le succès d’un traitement prothétique dentaire repose sur le respect des différentes étapes de sa réalisation, parmi lesquelles la prise d’empreintes constitue une étape clé.

I. Classification des empreintes

On distingue trois types d’empreintes : compressives, non compressives et à pression sélective.

1. Empreintes compressives

Elles sont réalisées avec des porte-empreintes (PE) ne prévoyant aucun espace pour la prise d’empreinte secondaire ou avec un matériau à faible fluidité.

2. Empreintes non compressives

Elles sont effectuées en créant un grand espace entre le porte-empreinte et les tissus de soutien, en utilisant un matériau à empreinte fluide.

3. Empreintes à pression sélective

La pression exercée sur les tissus de soutien est adaptée à leur capacité à supporter l’appui de l’intrados de la prothèse. Ces empreintes sont réalisées avec des porte-empreintes ayant plus d’espace dans certaines zones pour le matériau final.

II. Impératifs d’empreintes

L’empreinte finale doit réunir les éléments déterminant la rétention, la stabilité et la sustentation de la future prothèse. Elle doit préfigurer cette dernière, obéir aux mêmes conditions biologiques et mécaniques, et assurer une triple mission : fonctionnelle, esthétique et phonétique. Pour cela, trois groupes d’impératifs doivent être respectés.

1. Impératifs pré-prothétiques

Ils visent la préservation de l’intégrité tissulaire et impliquent :

• Une connaissance parfaite des éléments généraux de diagnostic.
• La compréhension et la préservation des caractères anatomiques, physiologiques et biologiques des trois parties en contact avec la base de la prothèse :
• Une partie statique (tissus de revêtement).
• Une ligne de réflexion de la muqueuse.
• Des organes périphériques.

2. Impératifs prothétiques

Ils garantissent à l’empreinte finale, préfigurant la prothèse terminée, les qualités suivantes :

• Qualités mécaniques : rétention, sustentation, stabilisation.
• Qualités fonctionnelles.
• Qualités esthétiques.
• Qualités phonétiques.

3. Impératifs post-prothétiques

Ils synthétisent les impératifs précédents pour assurer la permanence des résultats acquis au moment de l’empreinte et lors des premiers jours de l’insertion. Ils imposent d’exclure toute technique d’empreinte ou de répartition de la charge occlusale pouvant provoquer des pressions excessives sur les tissus ostéo-muqueux de support.

III. Empreintes préliminaires

Définition

L’empreinte préliminaire est la première empreinte reproduisant un maxillaire édenté, réalisée avec un porte-empreinte de série (PES) garni d’un matériau précis mais peu coûteux. Elle est destinée à la réalisation d’un porte-empreinte individuel.

Objectifs

Les objectifs des empreintes préliminaires incluent :

• Assurer un moulage précis des surfaces d’appui pour que l’intrados de la prothèse épouse parfaitement les contours des crêtes maxillo-mandibulaires.
• Localiser précisément la ligne de réflexion muqueuse.
• Évaluer le degré de résorption osseuse et la position des organes para-prothétiques.
• Déterminer les limites idéales de la future prothèse.
• Contribuer à l’étude clinique, au diagnostic et au plan de traitement prothétique.
• Permettre la construction au laboratoire d’un porte-empreinte individuel, nécessitant un minimum de corrections au cabinet.
• Réduire le temps d’ajustement du porte-empreinte individuel au cabinet.
• Garantir l’exactitude de la confection du porte-empreinte individuel.

Choix du porte-empreinte de série

Au maxillaire

• Plan horizontal : Le porte-empreinte est choisi en fonction de la forme de l’arcade (carré, triangulaire, rectangulaire ou elliptique) et de sa dimension (n° 1, 2, 3, 4).
• Plan frontal : Il doit être parallèle au relief osseux. Une voûte palatine profonde nécessite un porte-empreinte à cuvette bombée, tandis qu’un palais plat requiert une cuvette moins courbée.
• Hauteur des bords : Dépendante de celle des rebords alvéolaires, sans interférence osseuse, muqueuse ou fibromuqueuse. Le bord doit être distant de la ligne de réflexion muqueuse et légèrement plus grand que l’arcade édentée.
• Plan sagittal : Le bord postérieur dépasse de 2 mm la ligne de flexion du voile, soit environ 4 mm au-delà des fossettes palatines, recouvrant les sillons ptérygo-maxillaires sans heurter les ligaments ptérygo-maxillaires à l’ouverture de la bouche.
• Système de préhension : Le manche ne doit pas distendre la lèvre supérieure, refouler le frein médian ou forcer le patient à garder la bouche grande ouverte.

À la mandibule

• Plan horizontal : Le porte-empreinte est elliptique, hyperbolique ou carré, en relation avec la forme de l’arcade. Il doit recouvrir le rebord alvéolaire et les papilles rétro-molaires sans déplacement ni écrasement. En cas d’extension horizontale insuffisante, il est prolongé avec de la pâte de Kerr ou de la cire.
• Plan frontal : L’espacement entre le porte-empreinte et la surface d’appui doit être régulier pour une répartition uniforme du matériau.
• Plan sagittal : Le profil est parallèle à celui des rebords alvéolaires.
• Système de préhension : Le manche ne doit pas déplacer la lèvre inférieure.
• Adaptation au matériau : Pour l’alginate, le porte-empreinte doit être rétentif (perforations ou sparadrap).

Choix du matériau et de la technique d’empreinte

Le choix est guidé par :

• L’état général du patient.
• Les structures anatomiques et physiologiques des tissus de revêtement et des organes périphériques.
• La conception de l’empreinte finale et le matériau utilisé pour celle-ci.

Au maxillaire

1. Empreinte non compressive au plâtre (empreinte anatomique)
   Indiquée pour :

• Crêtes peu résorbées (classes I et II).
• Fibromuqueuse saine et adhérente.
• Absence d’exostose, de suture intermaxillaire saillante ou de torus compromettant la stabilité.
• Présence de crêtes flottantes inopérables, nécessitant d’éviter compression ou déplacement.

1. Empreinte préliminaire mucostatique aux alginates
   Indiquée lorsque :

• Toute compression est proscrite, mais la nervosité ou l’état pathologique/psychique du patient interdit l’utilisation du plâtre.
• Le patient refuse le plâtre.

1. Empreinte préliminaire anatomo-fonctionnelle aux alginates
   Indiquée pour :

• Apprécier les limites exactes du porte-empreinte individuel et refouler le vestibule et le plancher.
• Une empreinte finale mucostatique avec un matériau non compressif.
• Réaliser une prothèse transitoire de mise en condition tissulaire directement sur le modèle issu de cette empreinte.

1. Empreinte préliminaire anatomo-fonctionnelle compressive avec un matériau thermoplastique
   Indiquée en présence de :

• Surface d’appui osseuse irrégulière avec parties saillantes et dépressions marquées.
• Torus ou suture intermaxillaire saillante entre deux zones de Schroeder dépressibles.
• Base osseuse résorbée, arcade sans relief ni profondeur.

À la mandibule

Le choix suit les mêmes règles que pour le maxillaire, avec l’ajout de l’empreinte anatomofonctionnelle non compressive aux thiocols sans porte-empreinte.

Description des techniques d’empreintes préliminaires

Empreinte préliminaire au plâtre

Le plâtre est mucostatique grâce à sa faible viscosité initiale, hydrophile, avec une excellente stabilité dimensionnelle et une rigidité post-prise évitant toute déformation.

À la mandibule

Choix du porte-empreinte :
Non perforé, avec un élément de préhension gradué pour mesurer la position de la lèvre et déterminer la hauteur du bourrelet occlusal.

Adaptation du porte-empreinte :

• Soustractive : Meulage des bords en cas de surextension ou bouterollage à la pince.
• Additive : Utilisation de pâte thermoplastique ou de cire.
• Mise en place de butées d’enfoncement et de repositionnement en cire molle.
• Enduction de la face interne avec un adhésif spécifique, après évaporation complète du solvant (5 à 10 minutes).

Préparation du patient :

• Si nécessaire, prémédication antinauséeuse (Primpéran, 1 cuillère à soupe, 1 heure avant).
• Position tête droite, respiration nasale lente, épaules basses, éventuellement tête penchée vers l’avant.

Préparation du plâtre :

• Mélange d’eau froide et de plâtre jusqu’à saturation, spatulé rapidement pour obtenir une consistance crémeuse, homogène et sans bulles.

Empreinte proprement dite :

• Chargement du plâtre en faible épaisseur dans le porte-empreinte.
• Garnissage avec une spatule de Téflon ou un abaisse-langue :
• Écartement de la langue à gauche pour déposer le plâtre, débordant sur le trigone et la poche de Fish.
• Écartement de la langue à droite et de la joue pour remplir la niche rétromolaire.
• Dépôt de plâtre sur le trigone droit, glissant dans le vestibule vers la poche de Fish.
• Insertion rapide : engagement des volets sous la langue, bascule vers l’avant.
• Le patient tire la langue modérément vers l’avant, puis à droite et à gauche.
• Enfoncement délicat du porte-empreinte, fermeture de la bouche, maintien sans pression.
• Vérification de la prise : un morceau de plâtre écrasé entre le pouce et l’index se pulvérise sans résidu aqueux.
• Désinsertion : bascule par traction verticale du manche, translation vers l’arrière, élévation finale.
• En cas de fracture, récupération des fragments pour assemblage au laboratoire avec colle cyanoacrylate.

Au maxillaire

Choix et adaptation du porte-empreinte :
Identique à la mandibule.

Empreinte proprement dite :

• Chargement du plâtre (0,5 cm d’épaisseur) sur le porte-empreinte.
• Garnissage du vestibule et du palais avec une spatule, un abaisse-langue ou une seringue de pâtissier, notamment dans les zones ampullaires paratubérositaires d’Eisenring.
• Insertion rapide : positionnement derrière le patient, tête basculée vers l’avant, engagement du bord postérieur, puis bascule pour la mise en place antérieure.
• Désinsertion après prise : introduction d’air avec une seringue multifonction ou les index dans le vestibule.
• Comblement des bulles à la cire si nécessaire.

Empreintes préliminaires à l’alginate

90 % des empreintes préliminaires utilisent des alginates de classe A, offrant les meilleures propriétés mécaniques, précision et stabilité dimensionnelle.

À la mandibule

Choix du porte-empreinte :

• Accu-Trays (Frusch) : En plastique, adaptés pour enregistrer la région linguale, mais moins rigides.
• Clean-Trays (Schreinemakers) : En métal, préférés pour leur rigidité et précision avec des matériaux élastiques.
• Choix de la forme en fonction de l’arcade, taille mesurée comme précédemment.

Adaptation du porte-empreinte :

• Les Clean-Trays, rigides, ne sont pas adaptables à la pince. Prolongement postérieur possible avec de la cire Moyco.

Préparation du patient :
Identique à l’empreinte au plâtre.

Préparation de l’alginate :

• Respect strict des proportions eau/poudre du fabricant.
• Malaxage manuel (bol et spatule Téflon) ou mécanique (malaxeur automatique, éventuellement sous vide).

Empreinte proprement dite :

• Garnissage du porte-empreinte après malaxage :
• Écartement de la langue à gauche pour déposer l’alginate dans l’espace ouvert, le trigone et la poche de Fish.
• Remplissage du volet lingual droit et de la poche de Fish correspondante, joue droite écartée.
• Insertion : engagement des volets linguaux sous la langue, bascule vers l’avant, centrage parfait.
• Le patient tire modérément la langue vers l’avant.
• Maintien du porte-empreinte sans pression.
• Désinsertion après gélification complète (1 minute après prise apparente) par un mouvement sec et uniaxiale.
• Nettoyage sous eau courante (1 minute), désinfection par trempage ou pulvérisation d’hypochlorite de sodium, puis rinçage.
• Coulée dans les 15 minutes pour éviter les déformations. Conservation possible dans un sac plastique scellé sous vide si nécessaire.

Au maxillaire

Choix et adaptation du porte-empreinte :
Identique à la mandibule.

Préparation du patient :
Identique à l’empreinte au plâtre.

Empreinte proprement dite :

• Positionnement derrière le patient, tête basculée vers l’avant, insertion de la crête antérieure dans l’alginate, puis bascule vers l’avant avec centrage.
• Décontraction et remise en place de la lèvre supérieure et des joues.
• Modelage des zones de réflexion muqueuses vestibulaires par massage délicat des joues et de la lèvre.
• Maintien sans pression avec les index et majeurs, opérateur derrière le patient.
• Désinsertion après gélification complète (1 minute après prise apparente) par introduction d’air dans les régions paratubérositaires.
• Nettoyage, décontamination et coulée identiques à la mandibule.

Empreinte préliminaire avec un matériau thermoplastique

Matériel :

• Matériau thermoplastique « H.M ».
• Porte-empreintes réglables type « Meist ».
• Eau à 40 °C, eau glacée, vaseline, pince universelle.
• Une ancienne prothèse peut servir pour une empreinte avec matériau élastique.

Procédure :

• Préparation du matériau : Chauffé à 40 °C, modelé en rouleau légèrement plus large aux extrémités dans des mains vaselinées.
• Préparation du porte-empreinte : Enduit d’une mince pellicule de vaseline.
• Première mise en place : Sans pression, sur la crête mandibulaire, avec contrôle du centrage (répartition égale du matériau).
• Deuxième mise en place : Le patient lève doucement la langue et la lèvre inférieure, pression modérée du praticien.
• Contrôle intermédiaire : Vérification de l’inscription de la crête mandibulaire.
• Empreinte définitive : Modelage du secteur vestibulaire et para-lingual par mouvements de latéralité de la langue.
• Refroidissement : Plongée dans l’eau glacée après chaque manipulation pour éviter les déformations.

Empreinte préliminaire aux thiocols (anatomofonctionnelle, sans porte-empreinte)

Indiquée pour les niveaux III et IV de la classification de Klein (mandibule).

• Matériel : Fil métallique ajusté au contour de la crête (d’une éminence piriforme à l’autre), thiocol « regular » non collant, plasticité dépendante de la polymérisation.
• Procédure :
• Introduction du fil enrobé de thiocol en bouche.
• Modelage fonctionnel par prononciation répétée de « le », puis « ke, gue, re ».
• Retrait après durcissement.
• Extensions : Ajout de thiocol regular au niveau des trigones et sillons alvéolo-linguaux, limité par la protraction et latérotraction de la langue. Modelage du volet labial par prononciation des bilabiales.
• Glaçage avec thiocol fluide pour effacer les irrégularités de surface.

IV. Traitement des empreintes préliminaires au laboratoire

1. Décontamination des empreintes

• Alginates : Rinçage à l’eau courante, vaporisation de glutaraldéhyde.
• Plâtre : Rinçage, immersion dans une solution d’hypochlorite de sodium (port de masque et gants obligatoire).
• Rinçage minutieux à l’eau courante avant coulée.

2. Coulées des modèles

• Alginates : Conservation en atmosphère humide dans un emballage étanche. Coulée dans un délai maximal de 2 heures, idéalement 10 minutes après retrait.
• Plâtre : Stable après prise, sans déformation si non exposé à une humidité excessive ou à un milieu trop sec. Isolation par immersion dans de l’eau savonneuse ou de l’eau de soude à 10 % (5 à 10 minutes).
• Coulée sur vibreur avec plâtre de dureté moyenne, consistance crémeuse.

3. Démoulage des empreintes

• Plâtre : Fragmentation progressive à l’aide d’un marteau, d’abord pour dégager le porte-empreinte, puis le reste du plâtre.
• Alginates : Désinsertion facile grâce à l’élasticité du matériau.
• Pâte thermoplastique : Coulée avec plâtre ordinaire pour reproduire les surfaces vestibulaires et linguales. Refroidissement en eau glacée avant la prise du plâtre. Démoulage après durcissement complet, facilité par immersion dans l’eau tiède.

Taille des modèles

• Meulage au taille-plâtre en préservant la zone de réflexion muqueuse vestibulaire.
• Bord du modèle taillé en biseau externe pour faciliter l’accès au fond du vestibule.

Porte-empreinte individuel (PEI)

Le PEI permet d’obtenir une empreinte secondaire et un modèle secondaire, avec un double objectif :

• Précision des limites périphériques, préfigurant la prothèse.
• Gabarit exact de la prothèse.

Objectifs des limites :

• Extension maximale de la base pour réduire la pression sur les tissus, éviter les traumatismes, limiter la résorption et améliorer la rétention.
• Dégagement des insertions para-prothétiques pour éviter inconfort ou mobilisation de la prothèse.
• Étanchéité périphérique avec des bords larges et arrondis sur un tissu dépressible.

Réalisation du PEI

Principes de construction :

• Maxillaire supérieur :
• Si empreinte compressive : Décharge anatomique des zones non dépressibles, ajustement du PEI sur le modèle. Limite tracée à 3 mm sous la ligne de réflexion muqueuse.
• Si empreinte non compressive : Repérage en bouche des zones non dépressibles (torus, suture intermaxillaire, exostoses), recouvertes d’une feuille de cire ou d’étain calibrée. Limite postérieure à 4 mm des fossettes palatines, recouvrant les sillons ptérygo-maxillaires, sans interférer avec les ligaments ptérygo-maxillaires.
• Mandibule : Mêmes principes que pour le maxillaire. Limites tracées par le praticien sur le modèle primaire en présence du patient ou déduites des éléments anatomiques de l’empreinte primaire.

Limites spécifiques :

• Maxillaire :
• Frein médian : Échancrure en U étroite.
• Zone antérieure : Ligne droite à 2 mm au-delà de la muqueuse libre.
• Frein latéral : Échancrure en V asymétrique.
• Procès zygomatique : Large concavité latérale.
• Zone ampullaire paratubérositaire d’Eisenring : Monter très haut.
• Zone palatine postérieure : Ligne droite entre les sillons ptérygo-maxillaires, en arrière des fossettes palatines et en avant des hamulus.
• Mandibule :
• Freins vestibulaires médian et latéral, zone antérieure : Comme au maxillaire.
• Zone latérale vestibulaire : Tracé convexe descendant dans la poche de Fish.
• Zone postérieure vestibulaire : Droite, effleurant la ligne oblique externe.
• Zone du trigone : Large échancrure évitant les insertions basses du masséter et du buccinateur.
• Frein lingual : Large et profonde échancrure.
• Zone sublinguale : Bord large occupant le hamac sublingual.
• Zone linguale latérale moyenne : Tracé rectiligne à 2 mm sous la ligne oblique interne.
• Zone linguale postérieure : Volet rétro-mylohyoïdien rétentif, montant aux deux tiers supérieurs du trigone.

Procédés de réalisation :

1. PEI en résine autopolymérisable :

• Isolation du modèle avec un séparateur plâtre-résine.
• Tracé des limites au crayon à l’aniline ou à mine grasse.
• Mélange de la résine, calibrage à l’état plastique, application manuelle sur le modèle.
• Élimination des surextensions avant durcissement.
• Meulage des excès après polymérisation pour obtenir un bord arrondi.
• Bourrelet en résine ou composition, avec moyens de rétention si nécessaire.

1. PEI en résine photopolymérisable :

• Application d’une plaque, photopolymérisation en deux temps (intrados et extrados).
• Technique rapide mais coûteuse.

1. PEI espacé ou partiellement espacé :

• Partiellement espacé : Zones à décharger (crête en lame de couteau, torus, suture intermaxillaire) recouvertes d’une feuille de cire ou d’étain calibrée, déterminées en clinique ou sur l’empreinte/modèle.
• Totalement espacé : Pour maxillaires fortement résorbés, recouvrement de toute la surface par une feuille de cire de 4 mm, solidaire du PEI pour réglage en bouche et enregistrement du rapport intermaxillaire.

Qualités du PEI :

• Rigidité et indéformabilité.
• Centrage sans hésitation, insertion et désinsertion faciles.
• Bords arrondis pour compenser les résorptions osseuses.
• Répartition égale du matériau à empreinte.
• Manche préfigurant la position et le volume du rempart alvéolo-dentaire.

Conclusion

L’empreinte primaire est une étape cruciale pour la réussite de l’empreinte secondaire, conditionnant la qualité de la prothèse finale.

Bibliographie

1. Alfred H. Geering et M. Kundert, Atlas de médecine dentaire : Prothèse adjointe totale et composite, Médecine-Science Flammarion.
2. J. Lejoyeux, Prothèse complète : Tome 01 : Examen clinique, traitement préprothétique, matériaux et technique d’empreintes, 3e édition, Maloine, 1979.
3. M. Pompignoli, J.Y. Doukhan, D. Raux, Guide clinique : Prothèse complète clinique et laboratoire, Tome 01, Édition Cdp, novembre 2004.
4. Site internet : 805 Les étapes de laboratoire en prothèse complète.

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Les empreintes préliminaires en prothèse totale